Libres propos signés Bernard Granger

POUR INFORMATION

Chers collègues,

L’agitation politico-médiatique autour de l’Hôtel-Dieu entretenue par une poignée d’irréductibles transformée en troupe d’occupation masque les problèmes beaucoup plus préoccupants que rencontre l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP).

Par la voix de sa présidente, l’Association « Hôpital pour tous », dont le Dr G. Kierzek est le porte-parole, demandait le 28 mars 2012 « qui peut imaginer un service d'urgences accueillant plus de 300 patients par jour sans chirurgie, sans radiologie, sans laboratoire, sans lits d'hospitalisation et sans réanimation ? Les médecins n'ont pas d'obligation de résultats mais ils ont une obligation de moyens. Sans chirurgie sur place, le premier bloc opératoire est certes à 15 minutes sur le papier ; mais, en pratique, et dans des situations où chaque minute compte, il faudra demain ajouter, dans le meilleur des cas, 45 minutes incompressibles : 15 minutes pour l'arrivée de l'ambulance du SAMU, 15 minutes pour mettre en condition le patient, 15 minutes pour atteindre l'hôpital le plus proche, soit une heure au total minimum. Qui endossera la responsabilité en cas de décès ? » C’est bien la raison pour laquelle, à la quasi unanimité, l’organe représentant démocratiquement la communauté médicale de l’AP-HP, la Commission médicale d’établissement (CME), a demandé fin 2012 la fermeture progressive des urgences de l’Hôtel-Dieu : « Considérant que presque tous les services d’hospitalisation de l’Hôtel-Dieu, incluant la chirurgie générale, la réanimation et la médecine interne, auront été transférés à la fin de l’année 2013 et que l’hôpital ne pourra plus assurer la sécurité continue de tous les soins sur place, la CME de l’AP-HP préconise que la fermeture progressive du service d’accueil des urgences (SAU) de l’Hôtel-Dieu soit décidée sans délai » (Motion du 12 novembre 2012). Trois jours après, au Magazine de la santé, notre collègue G. Kierzek, contre tout bon sens, affirme le contraire de ce que disait son association quelques mois plutôt et s’exclame qu’il est « scandaleux » de dire comme le fait la CME que la sécurité des malades est menacée.

Les pompiers et le SAMU, pour des raisons de sécurité, ne vont plus conduire de patients à l’Hôtel-Dieu, où il n’y a ni réanimation, ni chirurgie depuis plusieurs mois. Les patients eux-mêmes sont de moins en moins nombreux à se rendre dans cet établissement à l’agonie car ils ont bien compris que la sécurité des soins y était moins bonne qu’ailleurs. Le taux d’hospitalisation des patients pris en charge par les urgences de l’Hôtel-Dieu, déjà faible, a considérablement chuté et s’approche de zéro. Cela montre que les malades sont plus lucides que les hommes et les femmes politiques de tous bords qui s’expriment avec démagogie sur l’avenir de cet hôpital en défendant une solution peu compatible avec la sécurité des soins.

L’argument du désert médical au cœur de Paris est une imposture, car il y a cinq centres d’accueil des urgences (SAU) avec réanimation et chirurgie à moins de 3,5 kilomètres de l’Ile de la Cité. L’argument des millions de touristes est une imposture, car ayant fait des centaines ou des milliers de kilomètres pour visiter Paris, ils peuvent en faire quelques uns de plus pour se rendre dans un SAU en cas de besoin, d’autant que visiter la cathédrale Notre-Dame ne prend qu’une fraction limitée de leur séjour. L’argument de la saturation des autres sites d’urgence est une imposture, car ils se sont justement préparés à faire face à la fermeture des urgences de l’Hôtel-Dieu, comme l’a rappelé la collégiale des urgentistes de l’AP-HP.

Endettée jusqu’à la gorge, sans projet mobilisateur, de plus en plus délaissée par ses médecins et ses personnels, car de moins en moins attractive, l’AP-HP s’épuise dans ce mauvais feuilleton. Quand la direction générale et le conseil d’administration de l’AP-HP cesseront-t-ils d’entretenir l’illusion d’un « grand projet pour le 21^e siècle », menée sans professionnalisme, de façon autistique, et surtout auquel ils sont les seuls à croire ? Si la CME de l’AP-HP s’est exprimée pour la fermeture des urgences de l’Hôtel-Dieu pour des raisons de sécurité des soins, elle n’a jamais avalisée le projet du futur Hôtel-Dieu, jugé flou, coûteux et peu pertinent.

Avoir fait de l’Hôtel-Dieu un projet emblématique est une erreur politique, médicale et économique. Politique, car cela cristallise les passions dans un contexte électoral peu propice à une réflexion rationnelle, et démontre que la direction générale de l’AP-HP, quel qu’en soit le titulaire, est incapable de mener ses réorganisations sans désespérer ses personnels. Médicale, car « l’hôpital universitaire de santé publique » est un concept vide de sens, un amalgame d’activités ambulatoires hétéroclites sans souffle et sans véritable prise en compte des évolutions que connaissent aujourd’hui la recherche et la pratique médicales. Economique enfin, car les immenses ressources dilapidées pour ce mauvais projet ne vont pas là où elles seraient si nécessaires, dans tous les autres hôpitaux de l’AP-HP, soumis à des restrictions toujours plus sévères et de plus en plus dans la difficulté pour assurer convenablement leurs missions.

Qui aura la clairvoyance de siffler la fin de cette lamentable partie ?

Amitiés et bon courage.

Bernard Granger.

MINE D'INFOS : Hit des pages les plus lues de la semaine...

LIBRES PROPOS signés du Pr Bernard GRANGER

3èmes Journées de l’Agence de la biomédecine

 

C'est à lire : Coup de projecteur sur la sortie de...

Venez-decouvrir le nouveau site internet de la MGE...

 

LES ENTRETIENS DE BICHAT ACTUALITE AVRIL 2013

 

NOUVEAU dans l'ALLERGIE : sensibiliser le grand pu...

 

Si l'information sécu vous intéresse...

 

 

Grâce à vous le blog à franchi la barre des 59 600

Un grand merci à tous les lecteurs

N’hésitez pas à proposer des informations et ou poster des commentaires

TRES BON WEEK-END

Communiqué du Mouvement de défense de l’hôpital public du 7 février 2013

Le MDHP a été reçu le 5 février 2013 par monsieur Denis Morin, directeur de cabinet de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, qui était accompagné du directeur adjoint, monsieur Bruno Maquart, ancien inspecteur général des affaires sociales. La délégation du MDHP était composée de René Adam (Paul Brousse), Anne Gervais (Bichat), Bernard Granger (Cochin), André Grimaldi (Pitié-Salpêtrière) et Julie Peltier (Tenon).

 

Nous avons été écoutés très courtoisement pendant plus d’une heure. Nous ne sommes pas sûrs d’avoir été entendus.

 

La demande d’une mission spécifique sur l’avenir de l’APHP, son organisation hospitalo-universitaire et son fonctionnement n’a pas reçu de réponse. De même, il n’a pas été possible de discuter du plan d’économie de 150 millions qui est à nouveau demandé à l’APHP (soit 500 millions en 5 ans). Le directeur de cabinet n’était pas informé des baisses de recettes (notamment des MIG) de l’APHP, sans baisse d’activité. C’est « l’affaire de la direction générale de l’Assistance publique », a-t-il estimé. Quant au fait que les trois groupes hospitaliers ayant le déficit le plus lourd soient ceux prenant en charge les populations les plus défavorisées (Seine-Saint-Denis, Nord et Est de Paris), cela n’a suscité aucun commentaire particulier de la part de nos interlocuteurs. L’évocation des conséquences de cette politique sur la réduction des emplois, la dégradation de la qualité des soins et la diminution de la sécurité des patients, sur la démotivation des soignants dont témoignent le taux d’absentéisme et les départs de l’institution, a été écoutée avec la bienveillance d’usage. Toutefois monsieur Morin a souligné, avec une indéniable empathie, que la dette de l’APHP était relativement moins importante que celle des hôpitaux civils de Lyon, qu’il connaît mieux en tant qu’ancien directeur de l’ARS Rhône-Alpes.

 

Nos propositions de modifications des modes de financement des hôpitaux, voire de simple ajustement de la T2A (notamment pour permettre la prise en charge ambulatoire de patients atteints de maladies chroniques), ont suscité un rappel des défauts historiques incontestables du « budget global » et des mérites de la T2A favorisant la redistribution et stimulant la production, expliquant son adoption internationale (bien qu’elle soit aujourd’hui largement critiquée).

 

Monsieur Morin a cependant reconnu que la T2A n’est pas faite pour assurer le financement des investissements lourds. Il a convenu que la réduction des investissements telle que la connaît l’APHP ne devrait pas être un moyen utilisé durablement pour maintenir l’équilibre financier, au risque de ne pas pouvoir suivre les progrès techniques ni même assurer le renouvellement des appareils (radiographie, endoscopie...), sans parler des conditions d’accueil des patients dans des locaux vétustes, parfois indignes.

 

On nous a rappelé que de nombreux hôpitaux vivent heureux et équilibrés comme « l’hôpital de Chambéry, qui a gagné des parts de marché ».

 

Pour conclure, le directeur de cabinet a insisté sur l’importance pour les « managers » de ne pas changer en permanence les règles. Ce souci de stabilité ne lui a cependant pas paru contradictoire avec la baisse nationale automatique des tarifs quand l’augmentation d’activité entraîne un dépassement de l’ONDAM. Le fait que cette baisse appliquée nationalement pénalise non seulement ceux qui ont des coûts trop élevés, mais aussi les praticiens vertueux appliquant le juste soin et ne pratiquant pas l’ « up-coding », ne serait en somme qu’un dégât collatéral regrettable. Quant à notre proposition d’une régulation des tarifs par établissement avec une baisse au-delà d’un quota fixé chaque année contractuellement avec les ARS (comme cela se fait dans d’autres pays), elle a semblé quasi surréaliste.

 

Nous avons donc eu le sentiment insolite de rencontrer non pas des responsables politiques ouverts aux changements mais des gestionnaires décidés à garder le même logiciel. Après cette entrevue, nous ne pouvons que faire part de notre inquiétude sur le sort qui sera réservé au rapport d’Edouard Couty (le pré-rapport oral laissant espérer une nouvelle approche avait suscité notre approbation).

 

Le MDHP a décidé de demander à rencontrer officiellement les élus des assemblées en charge de la Santé, ceux de la majorité comme ceux de l’opposition, ainsi que la FHF et les grandes organisations syndicales, pour leur faire part de ses propositions.

 

Nous appelons les collègues de l’ensemble des hôpitaux publics à se préparer à agir dans l’unité.

 

René Adam, Anne Gervais, Bernard Granger, André Grimaldi et Julie Peltier.

 

LIBRE PROPOS : BERNARD GRANGER

M. Edouard Couty a présenté devant les trois groupes ayant participé aux discussions du pacte de confiance pour l’hôpital ses pré-conclusions, qui pourront être affinées ou modifiées une fois reçues les dernières contributions des participants.

 

En préambule il a déclaré que ces pré-conclusions constituaient une « révision en profondeur de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) » de juillet 2009. Au cours de la discussion, il a ajouté que, selon lui, la politique de santé doit relever de la compétence nationale.

 

Il constate que l’hôpital a été soumis à des réformes sans cap, a perdu ses repères et le sens de sa mission. Il se trouve face à une absence de perspectives autre qu’une politique technocratique de maîtrise des dépenses.

 

M. E. Couty a souligné aussi que l’hôpital est créateur de croissance.

 

Voici ses principales propositions :

 

1. Il s’agit de rétablir le service public hospitalier (SPH), aboli par la loi HPST, qui ne définissait que des missions de service public. Ce SPH doit s’inscrire dans un service public territorial de santé pour prendre en compte le parcours des patients. L’accès aux soins doit être organisé selon un système gradué. Le CHU, dont le rôle est régional et inter-régional, doit entretenir des liens avec les autres hôpitaux, y compris pour les missions d’enseignement et de recherche. Les praticiens hospitaliers assurant ces deux dernières missions doivent bénéficier de valences d’enseignement et de recherche.

La psychiatrie doit s’organiser à partir d’un secteur rénové, en lien avec les autres partenaires. Il faut des dispositions législatives particulières sur l’organisation de la santé mentale.

 

2. Le financement ne doit plus viser au 100% tarification à l’activité (T2A), mais reposer sur une partie de financement T2A et une partie d’allocation forfaitaire dans une proportion à définir (50/50, 60/40 ont été cités). Le financement doit reconnaître tous les professionnels et toutes les activités. Il doit accompagner la politique territoriale selon une logique de complémentarité et non de concurrence. La T2A doit prendre en compte la qualité et la pertinence des soins plutôt que leur quantité. Les tarifs ne doivent plus être un instrument de régulation. Il faut respecter le calendrier budgétaire pour que le budget soit connu en début d’année et avoir une vision pluriannuelle, conformément aux conclusions du rapport sénatorial Le Men et Milon (MECCS). Il faut revoir le système du financement des investissements. Un observatoire indépendant devrait être créé pour suivre les réformes du financement hospitalier.

 

3. L’hôpital n’est ni une entreprise ni une administration classique. Actuellement, ce sont des établissements publics d’Etat. Ils devraient être des établissements publics territoriaux de santé.

La gouvernance doit être modifiée. Le conseil de surveillance pourrait être remplacé par un conseil d’établissement, organe de délibération notamment sur la politique financière, avec une fonction de vigilance sur la politique de l’établissement et doté des moyens pour assumer cette fonction de vigilance (comité d’audit, conseils extérieurs). Il aurait aussi un rôle d’arbitrage de premier niveau. Il faut revoir la composition de ce conseil, notamment en rappelant le rôle des élus locaux.

L’exécutif aurait à sa tête le directeur. Il ne s’agirait plus d’un directoire mais d’un conseil de direction, fortement médicalisé. Le directeur, le président de la CME et le directeur des soins en choisiraient les autres membres.

Il convient de rétablir les instances délibératives dans leurs prérogatives (Commission médicale d’établissement – CME, le Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail – CHSCT, le Comité technique d’établissement – CTE, la Commission des soins infirmiers, rééducation et médico-technique – CSIRMT).

Les usagers seraient représentés au sein d’un comité des usagers, en remplacement de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, dont il garderait les attributions. Il serait aussi informé des avis rendus par les différentes instances et aurait un pouvoir d’alerte à l’égard du directeur ou du conseil d’établissement.

Les internes et assistants devraient être mieux représentés au sein de la CME, dont la composition doit donner lieu à concertation.

Le CHSCT devrait comporter deux sections, une pour le personnel médical et une pour le personnel non médical, avec possibilité de sessions plénières. Les représentants médicaux seraient désignés pour partie par la CME et pour partie par les syndicats représentatifs selon un processus électoral à définir.

L’organisation interne ne doit pas répondre à un modèle unique. Il faut laisser une liberté d’organisation aux établissements : en pôles, départements ou fédérations, constitués à partir d’un projet médical. Il faut respecter une cohérence médico-économique et déconcentrer la gestion. La taille de ces structures doit être adaptée à la logique qui prévaut à leur constitution.

Pour la prise en charge des patients et pour l’enseignement, la structure la plus reconnue est le « service », mot qu’il ne faut pas avoir peur de prononcer. Sa constitution est organisée à partir d’une discipline et du travail en équipe. Il faut autoriser des expérimentations et faire confiance aux professionnels.

Le management doit être participatif et une charte des managers (administratifs et médicaux) doit être élaborée et figurer dans le règlement intérieur des établissements. Il faut aussi assurer la sincérité de la présentation des informations, notamment comptables.

Disposer d’un système d’information performant est une priorité.

Il faut reconnaître le rôle et les fonctions des cadres.

Le président de la CME doit être responsabilisé dans le management, notamment concernant les contrats de pôles/départements/fédérations, et les nominations de responsables médicaux à la tête de ces structures et des services. Cette nomination doit se faire conjointement avec le directeur, lequel a le dernier mot en cas de désaccord. Elles se font pour une durée déterminée à partir d’une liste d’aptitude établie par la CME. Le président de la CME doit être aussi responsabilisé en matière de dialogue social, notamment à l’égard des PH.

 

4. Dans ses relations avec les pouvoirs publics, l’hôpital ne doit plus être soumis à des injonctions contradictoires. Il faut favoriser les initiatives des acteurs de terrain. Il faut donner aux hôpitaux une visibilité pluri-annuelle et respecter le calendrier budgétaire. Les contrats de retour à l’équilibre financier ne peuvent pas être l’alpha et l’oméga de la politique contractuelle entre établissements et ARS. Il faut laisser s’organiser les coopérations à l’initiative des acteurs et ne les imposer qu’en cas de nécessité. Les autorisations d’activités doivent s’inscrire dans la logique du parcours de soins et de l’organisation territoriale. Il convient de préciser la nature des relations entre directeurs d’établissements et directeurs généraux d’ARS. Le plan régional de santé doit s’articuler avec le schéma de cohérence territoriale. Il faut redonner plus de rôle aux élus, notamment au niveau des ARS.

 

Dans la discussion, E. Couty a dit qu’il faudrait envisager une réflexion particulière pour l’organisation et le fonctionnement de l’Assistance publique – hôpitaux de Paris.

 

Globalement, ces propositions ont été bien accueillies. Le rapport définitif sera rédigé d’ici la fin du mois de janvier. Nous saurons en février ce que la ministre des Affaires sociales et de la Santé en aura retenu.

 

Bernard Granger.

LIBRES PROPOS : Appel à propositions sur la tarification hospitalière

A la suite de la rencontre de la délégation du MDHP avec la Ministre de la Santé (voir compte rendu ci-joint), notre collègue Anne Gervais a été sollicitée pour participer à la commission chargée de faire des propositions pour une réforme de la tarification hospitalière. La position générale du MDHP est rappelée dans le document joint.

 

Le but de la commission ne peut être une complexification sans fin de la T2A et de ses contrôles, qui constituent déjà une usine à gaz coûteuse, enfonçant l’hôpital dans la logique comptable et remplaçant la complémentarité par la concurrence.

 

Nous appelons les collègues, les équipes soignantes, les cliniciens de terrain et les différentes sociétés savantes à faire des propositions concernant les modes de financement qui paraissent les mieux adaptés à leurs pratiques médicales.

 

Ces propositions doivent s’inscrire dans le respect du principe « du juste soin au juste coût » et dans le cadre d’une politique de santé publique visant à favoriser la pertinence, la qualité et la prévention plutôt que la recherche de la rentabilité et la course à l’activité.

 

Merci de transmettre vos critiques sur les tarifs T2A de vos spécialités et vos remarques sur les dysfonctionnements actuels conduisant à adapter la pratique médicale au mode de financement.

 

Merci aussi de faire des propositions pouvant intégrer les différentes possibilités et alternatives :

 

- pour l’hospitalisation: définir dans votre spécialité les activités et séjours pour lesquels la T2A est pertinente, et ceux pour lesquels d'autres modes de financement sont souhaitables (dotation, prix de journée, etc.) en prenant en compte non seulement les activités au sein des services mais aussi les activités dites « transversales », les liens avec l’aval et l’amont.

 

- pour l’ambulatoire et  pour l’intégration du pré et post hospitalisation dans le « parcours de soins »: envisager non seulement les consultations et l’hôpital de jour, mais aussi, par exemple, l’hôpital de ½ journée, les consultations pluri-professionnelles, les consultations paramédicales, les forfaits de prises en charge ambulatoires spécifiques.

 

Merci d’adresser vos commentaires et vos propositions à  precarit2a@yahoo.fr

 

Bien cordialement.

 

Anne Gervais, Bernard Granger, André Grimaldi, Christophe Marguet.  

LIBRES PROPOS

La confiance ne se décrète pas. En revanche, la défiance se répand de façon

inquiétante. L’exemple de l’hôpital Saint-Malo est éloquent. La justice a dû intervenir pour arrêter les intrusions violant le secret médical d’un cabinet d’expertise au sein des activités médico-chirurgicales de cet établissement.

L’attitude de ces « experts » préfigure une solution à laquelle nos technocrates sanitaires devraient songer pour rendre règlementaires et efficientes ces enquêtes : la définition de nouvelles fonctionnalités dans nos établissements hospitaliers avec la création de deux nouveaux métiers, les inspecteurs et commissaires hospitaliers. Allant par paire, munis d’une casquette et d’un badge portant leur numéro d’immatriculation, les premiers seraient chargés de suivre chaque praticien dans son activité, et de noter ses moindres faits et gestes (pour les gardes, on prévoirait un dispositif allégé, permettant néanmoins d’assurer une surveillance constante).

Les inspecteurs hospitaliers rendraient compte quotidiennement de leur mission à leur supérieur hiérarchique au sein de l’hôpital, le commissaire hospitalier, rattaché directement à la direction. Le corps des commissaires d’ARS serait institué au niveau régional. Pour l’Assistance publique – hôpitaux de Paris, l’Assistance publique – hôpitaux de Marseille et les Hospices civils de Lyon, il faudrait prévoir un échelon intermédiaire, appelé commissaire central, chargé de coordonner l’ensemble des commissaires hospitaliers de ces grands groupes.

Les commissaires d’ARS se réuniraient une fois par mois au ministère de la Santé pour faire un rapport circonstancié au sein de la direction de la surveillance des praticiens (DSP), dont le directeur aurait rang de commissaire général. L’Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et
médico-sociaux (la célèbre ANAP) serait chargée d’évaluer l’ensemble de ce dispositif innovant, et espérons-le, pérenne. Pour cela, elle ferait appel à un cabinet-conseil, sur appel d’offre. Cela assurerait enfin une transparence totale des activités médicales au sein des hôpitaux et pourrait être aisément financé par la suppression de personnels soignants.

 

Bernard Granger.

NDLF : pour recevoir la contribution de Frédéric Pain aux travaux du groupe 3 du pacte de confiance. Merci de contacter en direct Bernard Granger ou Fréderic Pain

 

Réagissez en direct sur le blog

C'est à lire !

«  L’Hôpital en sursis » de Bernard Granger et Fréderic Pierru - Editons Idées reçues

L’hôpital public est en crise... Ce leitmotiv s’accompagne généralement de jugements définitifs tels que : « L’hôpital est mal géré », « Les hôpitaux manquent de personnel », « Le secteur privé à l’hôpital est une honte », « Les hôpitaux de proximité disparaissent », « Les urgences font de la bobologie », etc.

Touchant le système de santé publique, donc notre santé, ces idées reçues ont un écho d’autant plus fort que nous disposons rarement des connaissances suffisantes pour faire la part entre la polémique politicienne et la réalité.

Regard croisé d’un praticien hospitalier et d’un sociologue spécialiste des systèmes de santé, cet ouvrage nous offre une analyse précise et complète, détaillant tant les aspects historiques, économiques que les comparaisons avec les autres pays, sans oublier la dimension humaine de la vie quotidienne de l’hôpital.

Les Auteurs :

Bernard Granger est psychiatre et psychothérapeute. Il est professeur à l’université René

Descartes (Paris 5) et dirige l’unité de psychiatrie de l’hôpital Tarnier (AP-HP).

Frédéric Pierru est politiste et sociologue, chargé de recherche au CNRS. Il travaille en particulier

sur les transformations de la médecine hospitalière et de l’administration de la santé.