Libres propos signés Pf François CHAST et Bernard Granger

dnf - Avastin®/ Lucentis® : "Chaque jour c’est 1 million d’€ dépensés pour rien !"

Chers collègues,

Il faut trouver 50 Md€ d'économies (tiens, on n'a pas dit "efficience"), en partie sur le dos des hôpitaux, ces pelés, ces galeux d'où vient tout le mal. Face à ces approximations, François Chast dénonce une fois de plus le scandale Avastin®/Lucentis®, qui coûte chaque jour 1M€ pour rien à la collectivité (voir son texte ci-dessous). Même si loi européenne semble protéger les industriels (voir document ci-joint) au lieu de préserver les finances publiques des états membres de l'UE, un jugement de la Cour de justice européenne datant du 11 avril 2013 a tranché en faveur de l'utilisation du produit le moins cher à efficacité équivalente et a débouté Novartis de sa demande contre la société allemande Apozyt. Ce jugement devrait encourager les autorités française à agir pour le bien commun.

Amitiés et bon courage.

Bernard Granger.

 

Avastin®/ Lucentis® : "Chaque jour c’est 1 million d’€ dépensés pour rien !"

 

Il y a autour de cette ténébreuse histoire Avastin®/ Lucentis®, un silence pesant de la part des autorités françaises. Pourtant les médias se sont fait un large écho de ce qui est devenu un scandale économique car à un moment où l’Assurance maladie envisage un déficit de 6 milliards d’euros, 7% de ce déficit serait lié à l’emploi intempestif d’un de ces deux médicaments : Lucentis® : 40 fois plus coûteux que la préparation hospitalière d’Avastin®, interdite en France, par les services de Marisol Touraine en juillet 2012.

Aucun autre pays n’a interdit l’Avastin® en ophtalmologie. Et même mieux, en avril 2013, la Cour Européenne de Justice a donné tort à Novartis qui voulait faire interdire la fabrication des seringues d’Avastin® en Allemagne.

En effet six études internationales démontrent l’identité d’action de ces deux médicaments dans la DMLA, la rétinopathie diabétique, l’occlusion veineuse centrale de la rétine, etc. En France, une étude retenue dans le Programme Hospitalier de Recherche Clinique, financé par le Ministère de la santé, l’étude GEFAL a, une fois encore, démontré l’identité d’activité des deux médicaments pour le traitement de la DMLA : les ophtalmologistes français ont obtenu les mêmes résultats que leurs confrères américains ou britanniques.

Aux USA, selon une source Medicare cité par le Washington Post, 55% des malades sont traités par Avastin®, 34% par Lucentis® ; 11% par Eylea® (un nouveau venu).

Le problème est qu’à la base il y a eu en 2006, un véritable Yalta opéré par 3 industriels qui ont le monopole des Anti-VEGF, ces médicaments qui s’opposent à la prolifération des néo-vaisseaux tant dans les tumeurs cancéreuses que dans les rétinopathies :

· Genentech (petit génie des « biotech »acheté par Roche pour 43 milliards de $ il y a quelques années) découvreur d’Avastin® et de Lucentis® qui conserve le monopole de Lucentis® aux USA,

· Roche qui n’expérimente pas Avastin® en Ophtalmologie pour laisser le champ libre à Lucentis® et qui commercialise Avastin® en cancérologie partout dans le Monde. Ses bénéfices en 2012, 9.5 milliards de $, ont représenté presque autant que le déficit de l’assurance maladie en France.

· Novartis qui possède 33% des actions de de la firme Roche, et donc très proche de Genentech, et commercialise Lucentis® hors des Etats-Unis. Ses bénéfices en 2014 (14 milliards de $ représenteront 1,5 le déficit de l’assurance maladie en France.

Qu’il nous soit permis de nous interroger sur les raisons pour lesquelles 14 mois après la publication de l’article 57 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 (financement de la sécurité sociale pour 2013) qui prévoyait une recommandation temporaire d’utilisation possible pour raison économique, on attende encore une application de cette Loi. Chaque jour c’est 1 million d’€ dépensés pour rien ! C’est autant qui entre au quotidien dans la poche des actionnaires des deux firmes suisses. Chaque année c’est dix mille emplois d’infirmières qui partent en fumée !

 

Pr. François CHAST

  

Chef du service de pharmacie clinique

G.H. Hôpitaux Universitaires Paris Centre

Cochin - Hôtel-Dieu - Broca

Secrétariat +33 1 58 41 22 98

 

Professeur associé à l'Université Paris Descartes

Pharmacie Clinique et Pharmacocinétique

4 avenue de l'Observatoire - 75006 Paris

  

dnf - le grand projet que le monde entier nous envie, ou : plus flou tu meurs

Les gestes d'ouverture du nouvel Hôtel-Dieu

 

12 décembre 2013 | Par Caroline Coq-Chodorge - Mediapart.fr

 

Faire coexister dans un même lieu l’hôpital et la médecine de ville, la recherche et les patients : une équipe de professionnels de santé dessine ce que pourraient être les nouveaux contours de l'Hôtel-Dieu. Depuis qu'il a pris la tête de l'AP-HP, Martin Hirsch démine le dossier et auditionne. Discrètement et sans argent.

Des urgences ou pas, un hôpital ouvert ou fermé, un avenir ou une mascarade ? Le brouillard flotte toujours autour de l’Hôtel-Dieu. Ce qui devrait nourrir un débat sur l’accès aux soins à Paris est en réalité un dialogue de sourds, un feuilleton aux rebondissements difficiles à suivre, dans le contexte des élections municipales. Résultats : les urgences ont fermé le 4 novembre, sans surprise, une consultation ouverte 24 heures sur 24 a pris le relais, en catimini, et quelques personnes travaillent, au secret, à une préfiguration d’un nouvel Hôtel-Dieu.

C’est de cette situation confuse que vient d’hériter le nouveau directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Martin Hirsch. Avant lui, Mireille Faugère a payé ses relations difficiles avec la majorité socialiste à la mairie de Paris, qui soutient le projet du nouvel Hôtel-Dieu, mais ne veut pas froisser ses alliés écologistes et communistes, mobilisés contre la fermeture des urgences. Dès sa nomination, le 13 novembre, Martin Hirsch a largement consulté avant de se positionner le 5 décembre. Il abandonne « les arrière-pensées immobilières » du plan de Mireille Faugère : la vente du siège de l’AP-HP – un joli pâté de maisons en bord de Seine au centre de Paris – et son déménagement à l’Hôtel-Dieu. Martin Hirsch a fait une autre concession, de façade, aux défenseurs du service des urgences : le « service porte » est rouvert. C’est une salle où les patients sont placés en observation ou en attente d’une hospitalisation. Elle servira peu, car il n’y a plus d’hospitalisation possible à l’Hôtel-Dieu. Martin Hirsch a en effet confirmé la poursuite du transfert des derniers services d’hospitalisation dans d’autres hôpitaux parisiens : médecine interne, oncologie, diabétologie, etc. L’Hôtel-Dieu est désormais presque vide.

Jean-Christophe Allo, urgentiste, en charge de la nouvelle consultation ouverte 24 heures sur 24 à l’Hôtel-Dieu. © DR

 

Restent des centres de consultations – pour les jeunes, les populations précaires – et à la place des urgences, une « consultation 24 heures sur 24 ». La différence, de taille, c'est que les patients se présentent par leurs propres moyens. Les pompiers, les ambulances et le Samu n’amènent plus d’urgences graves. L’anesthésiste-réanimateur Jean-Yves Fagon fait la visite. Il est le responsable médical du nouvel Hôtel-Dieu. C’est un des professeurs qui compte à l’AP-HP. Nous avions visité les urgences en juillet, le service était calme, il l’est encore un peu plus aujourd’hui. Jean-Yves Fagon estime à « une soixantaine » le nombre de passages par jour, contre une centaine auparavant. C’est peu, mais il s’en satisfait pour l’instant, car cette consultation a été mise en place dans un contexte très polémique. « Nous avons décidé de ne pas communiquer », explique-t-il. Cela sera bientôt fait, Martin Hirsch l’a annoncé.

S'il n’y a plus de possibilité d’hospitalisation à l’Hôtel-Dieu, il reste un plateau technique important : radiologie, laboratoire d’analyse, scanner, IRM, échographie, etc. Pour répondre à quel niveau d’urgence ? Comment s’articule-t-il avec les urgences hospitalières et la médecine de ville ? Pour l’urgentiste Gérald Kierzek, défenseur de l’ancien Hôtel-Dieu, « c’est de la com, des demi-urgences, c’est dangereux. Cette consultation est vide quand les autres services d’urgence saturent ». Autre approche, tout aussi critique, du syndicat de médecins généralistes libéraux MG Paris : « L’accès dérégulé aux urgences, c’est plus de fric pour l’hôpital, qui ne fait jamais la promotion de nos maisons médicales de garde, s’énerve sa présidente Agnès Giannotti. Cette consultation 24 heures sur 24, c’est une désorganisation supplémentaire. »

La fréquentation des urgences progresse de 5 % par an en moyenne. À côté de réels cas graves, se présentent aussi ceux qui ne veulent pas ou ne peuvent pas avancer le prix de la consultation chez les médecins libéraux, ceux qui n’ont pas de médecin traitant ou s’orientent mal dans le système de soins. Et cela ne peut pas s’arranger car, côté médecine de ville, la situation se tend aussi. Paris est pourtant richement doté en médecins. Les généralistes, qui pour la plupart ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, sont encore nombreux. Mais l’Ordre des médecins prévoit une diminution de 30 % de leur nombre d’ici 2018.

L'expertise des malades

La faute à la situation financière fragile des centres de santé – nombre d'entre eux ont fermé ces dernières années – et au coût de l’immobilier qui freine l’installation des jeunes. Quant aux médecins spécialistes, leur nombre progresse, mais le prix de leur consultation aussi. Que choisir a réalisé l’an dernier une cartographie de la France sans dépassements d’honoraires : pour l’accès aux spécialistes, Paris est un désert médical.

 

La carte de la fracture sanitaire du magazine « Que choisir ».

Pour accéder à la carte, cliquer ici

Pour le repeupler, l’Hôtel-Dieu ambitionne de devenir un « centre de soins », offrant des consultations de médecine générale et spécialisée, sans dépassements d’honoraires ni avances de frais. Le projet est encore très ouvert : « Nous voulons construire une gouvernance partagée, avec les hospitaliers, les médecins de ville, les universitaires et les usagers », assure Jean-Yves Fagon.

 

 

Thomas Cartier, chargé de mission sur la médecine générale pour le nouvel Hôtel-Dieu © CCC

Thomas Cartier, jeune médecin généraliste récemment débauché du gros centre de santé de Gennevilliers, est chargé de piloter le volet médecine générale. Il fait le tour des centres de santé et des médecins de ville, pour tenter de les rallier : « C’est la première fois que l’AP-HP s’ouvre ainsi sur la ville, c’est une révolution culturelle. Mais les résistances sont fortes. »

Richard Lopez, président de la Fédération nationale des centres de santé, trouve « l’approche intéressante », en particulier la réflexion sur une nouvelle offre de consultations spécialisées : « Aujourd’hui, c’est une galère pour nos patients, la pratique des dépassements d’honoraires est déraisonnable. » Alain Beaupin, membre de l’Union syndicale des médecins de centre de santé et du comité de défense de l’Hôtel-Dieu, qui demande depuis des mois à l’AP-HP d’abandonner son projet de nouvel Hôtel-Dieu, le reconsidère aujourd’hui : « Fagon et Lombrail sont prêts à discuter. L’Hôtel-Dieu est une page blanche sur laquelle il est désormais possible de construire quelque chose de vraiment nouveau. Il ne faut pas manquer cette occasion. » Agnès Giannotti, présidente de MG Paris, syndicat qui promeut depuis des années de nouvelles formes d’exercice de la médecine générale, est de son côté très remontée : « De la médecine générale d’excellence à l’hôpital ? On rêve ! C’est dans nos cabinets qu’elle se fait. L’Hôtel-Dieu est en train de saper tous nos efforts. » Elle n’est pour autant pas totalement fermée au dialogue : « Si on construit ce projet, on le construit ensemble. On a besoin de l’hôpital, d’un accès à des consultations spécialisées. »

L’Hôtel-Dieu a une autre ambition encore : devenir un « hôpital universitaire de santé publique », en lien avec toutes les facultés de médecine d’Île-de-France. Il servirait de terrain de recherche et de stage pour les internes en médecine générale. Ce projet viendrait conforter une lente réhabilitation de cette discipline dans un pays qui a le système de santé le plus inégalitaire d’Europe : plus de six ans de différence d’espérance de vie entre un ouvrier et un cadre. Ces inégalités s’expliquent par la faiblesse des « soins primaires», en France, c’est-à-dire du premier niveau de contact de la population avec le système de santé.

 

Thomas Sannié, représentant des usagers à l’AP-HP et membre de l’équipe de préfiguration du nouvel Hôtel-Dieu © CCC

Un autre volet « expérimental » du projet du nouvel Hôtel-Dieu est porté par des représentants des usagers, intégrés à l’équipe de préfiguration, en premier lieu Thomas Sannié, le président de l’Association française des hémophiles, et représentant des usagers à l’AP-HP. « Avant, on mourait ou on guérissait d’une maladie, explique-t-il. C’est terminé. En Île-de-France, 15 personnes sur 100 ont une maladie chronique. Ils vivent avec leur pathologie, ils travaillent, ils aiment. » Il veut former à l’Hôtel-Dieu des « patients experts », qui pourront transmettre leurs connaissances de leur maladie à d’autres patients et aux professionnels. Aides, l’association de malades du sida, est également partie prenante : elle veut participer à la construction d’une « offre de soin potentiellement innovante pour les séropositifs ». « On ne manque pas d’hôpitaux en France, on a besoin d’une autre approche du soin », poursuit Thomas Sannié.

À l’intérieur de l’AP-HP, en déficit de 70 millions d’euros en 2013, c’est le coût de ce projet qui inquiète. En renonçant à la vente du siège, estimé à 150 millions d’euros, il s’est privé d’une garantie financière. Le 10 décembre, Martin Hirsch a expliqué ses choix pour l’Hôtel-Dieu à la commission médicale d’établissement, qui représente les médecins de l’AP-HP. Son président Loïc Capron raconte : « Martin Hirsch nous a expliqué qu’il trouverait d’autres sources de revenus, ce qui nous a fait un peu sourire. Pour l’instant, il n’y a pas de budget pour le nouvel Hôtel-Dieu. »  « Personnellement », Loïc Capron est « favorable » à ce projet : « C’est l’occasion de développer un prototype de coopération ville-hôpital. Je serais très heureux de voir enfin ces deux médecines travailler ensemble. »

URL source: http://www.mediapart.fr/journal/france/121213/les-gestes-douverture-du-nouvel-hotel-dieu

dnf - consensus autour de l'activité libérale à l'hôpital ?

Certains universitaires connus pour réclamer la suppression de l’activité libérale à l’hôpital public ont publié en avril dernier un texte dans la rubrique Idées du journal le Monde. Ce sont les « Professeurs Jacques Belghiti, chirurgien Beaujon ; Marie Germaine Bousser, neurologue Lariboisière ; François Bricaire, infectiologue Salpêtrière ; Dominique Elias, chirurgien Institut Gustave Roussy ; André Grimaldi, Diabétologue Pitié ; Olivier Lyon-Caen, neurologue Salpêtrière ; Josy Reiffers, directeur général de l'Institut Bergonié de Bordeaux ; Jean Paul Vernant, hématologue Pitié Salpêtrière ». La raison finissant par l’emporter sur la passion, ces collègues admettent que cette activité libérale sera maintenue (« Même si l'activité privée hospitalière ne semble pas devoir être supprimée de sitôt, il importe d'urgence de la moraliser », écrivent-ils).

 

Que réclamaient ces éminents spécialistes en conclusion de leur tribune ?

« C'est pourquoi nous sommes de nombreux médecins hospitaliers à demander que cette activité privée soit limitée, encadrée et transparente (tout comme d'ailleurs les travaux privés réalisés pour l'industrie ou pour des expertises). » C’était déjà le cas, l’activité libérale à l’hôpital étant la SEULE activité à être encadrée et contrôlée. On attendrait que toutes les autres le soient (l’énumération de nos collègues est incomplète puisqu’elle ne comporte ni l’activité publique, ni les activités d’intérêt général, ni les activités politiques ou syndicales, etc.). On attendrait aussi que les éventuels abus auxquelles ces autres activités pourraient donner lieu (on ne sait jamais) soient eux aussi réprimés.

« Il faut mettre fin à l'arbitraire du "tact et de la mesure" relevant d'un paternalisme médical d'un autre âge et instaurer des tarifs plafonnés. » C’est désormais le cas depuis la signature récente de l’avenant n°8 à la convention (voir texte ci-joint), lequel met justement en place un encadrement des honoraires. Les modalités d’application à l’hôpital public en seront précisées par la mission sur « le régime des honoraires et de l’activité libérale à l’hôpital public » confiée par madame Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, à madame Dominique Laurent, conseillère d’Etat, laquelle vient de commencer ses travaux (voir lettre de mission ci-jointe).

« Il serait souhaitable que le contrôle de cette activité se fasse de façon indépendante avec la participation des représentants des associations de patients et des usagers. » C’était déjà le cas puisque chaque commission d’activité libérale, où les médecins sont minoritaires (4 membres sur 9), comporte obligatoirement parmi ses membres un représentant des usagers (voir Article R6154-12 du Code de la santé publique). Ainsi, par exemple, le président de la commission d’activité libérale de l’hôpital de Vannes est un représentant des usagers. Ce dernier est d’ailleurs membre de la mission Laurent.

Bref, tout ce que souhaitaient Belghiti et al. était déjà partiellement en place lorsqu’ils ont écrit leur texte, et l’est totalement aujourd’hui.

Plus généralement, il faut se garder des simplifications abusives. La question des « dépassements d’honoraires » ne peut être confondue avec celle de l’accès aux soins, comme on a trop tendance à le faire, à commencer par madame Marisol Touraine dans sa lettre de mission à madame Dominique Laurent. Les médecins exerçant une activité libérale à l’hôpital le font dans leur grande majorité au tarif opposable : 4500 praticiens hospitaliers ont une activité libérale (11% des effectifs), dont 2600 appliquant le tarif conventionnel (secteur 1) et 1900 en secteur à honoraires « libres » (secteur 2). De plus, l’accès aux soins au tarif opposable est-il plus rapide et plus large auprès des praticiens n’ayant pas d’activité libérale ? Il n’a jamais été apporté de réponse à cette question, pourtant fondamentale. Enfin, en raison du numerus clausus imposé à l’entrée en deuxième année des études médicales par les gouvernements successifs depuis 1971 et qui vient d’être augmenté avec beaucoup de retard, le choc démographique que nous subissons déjà et qui va se faire sentir de façon beaucoup plus criante dans les années à venir, met gravement en péril l’accès aux soins, beaucoup plus que les excès constatés dans les pratiques tarifaires. L’arbre ne doit pas cacher la forêt.

Participant avec un mandat de la Conférence des présidents de CME de CHU à la première séance organisée par madame Dominique Laurent dans le cadre de sa mission, j’ai observé que PERSONNE parmi les présents, ni les représentants de l’administration (ministère, ARS, hôpitaux), ni ceux de la FHF, ni ceux des médecins (avec ou sans activité libérale), ni ceux des usagers, n’a remis en cause l’activité libérale à l’hôpital.

Nous sommes donc désormais devant un certain consensus, pour ne pas dire un consensus certain, sur deux points : il faut préserver l’activité libérale à l’hôpital, facteur d’attractivité des carrières hospitalières, qui sont de plus en plus sinistrées, mais aussi réprimer efficacement les rares abus dont elle fait l’objet.

La position de nos collègues Belghiti et al. rejoint celle du Mouvement de défense de l’hôpital public (voit texte ci-joint, base de notre rencontre avec la ministre des Affaires sociales et de la Santé mercredi prochain, et dont les signataires représentent très largement la communauté médicale hospitalière). C’est aussi la position des praticiens exerçant une activité libérale à l’hôpital public, qui se sont exprimés clairement dans ce sens par l’intermédiaire de leur syndicat à la fois auprès du Gouvernement et du Parlement.

Tout le monde s’accorde aussi pour dire que la volonté de sanctionner les abus fait défaut de la part de l’administration et de la Sécurité sociale, qui en ont pourtant une parfaite connaissance. Nous verrons si cette regrettable carence persiste, les textes encadrant l’activité libérale dussent-ils être modifiés ou non.

Bernard Granger.