Compte-rendu :
Journée d’étude organisée le 3 octobre 2012
à l’Université Paris V Descartes sous
l’égide de la
Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS),
avec le soutien des laboratoires Pfizer.
Modérateur : Pr Jean-Michel Chabot.
Propos
introductif
Pr Jean-Michel
Chabot, Professeur
à l’Université Paris V Descartes, conseiller médical auprès du Président et du
directeur de la HAS.
Plusieurs éléments de
contexte poussent au développement des maisons et pôles de santé
pluridisciplinaires. Leur attractivité apparaît d’autant plus forte qu’ elles
apportent des élements de réponses dans trois domaines distincts :
-
La sécurité,
le confort et l intérêt de l’exercice : les jeunes professionnels
aspirent à l’exercice regroupé et à la maîtrise de leur temps de travail.
-
L’accès aux
soins : ces structures sont un moyen de mailler le
territoire, ce qui est important pour les patients mais aussi pour les élus
locaux.
-
La qualité
des pratiques : les professionnels qui travaillent ensemble
échangent continuellement sur leurs pratiques et ressentent le besoin de
protocoler les prises en charge.
Par ailleurs, les malades sont devenus
« savants », et les maladies chroniques. L’accès au savoir des
patients et leur prise d’autonomie qui en résulte font qu’ils vont de plus en
plus « exiger » un système de soins où les professionnels sont
coordonnés entre eux, ce qui ne peut valablement se faire qu’à partir d’une
réorganisation des modalités d’exercice, le travail en équipe se substituant à
l’exercice isolé. Le fait que les maladies soient devenues chroniques,
nécessitant sur de très longues périodes l’intervention de différents
professionnels médico-sociaux, accélère encore ce mouvement vers l’équipe pluri
professionnelle et l’émergence des maisons de santé. La comorbidité (voir la
figure ci dessous) qui devient la règle au delà de 65 ans rend cette évolution
encore plus impérative.
L’étude de Barnett
et coll. publiée en 2012 dans The Lancet,
montre la progression du nombre de personnes vivant avec 1 à 8 pathologies dans
les différentes tranches d’âge (exemple : environ 30% des personnes de 60
à 65 ans vivent avec deux pathologies chroniques)
Simultanément, la population vieillit (le nombre de
centenaires s’accroît exponentiellement), et le nombre de patients poly
pathologiques suit la même évolution. Les patients vieillissants ont besoin
d’une prise en charge médicale et médico-sociale coordonnée au sein d’une
équipe, et non plus d’interventions ponctuelles qui se succèdent comme
l’indique très clairement l’Avis du HCAAM, publié le 22 mars 2012.
Dans ces conditions, les futurs professionnels s’engageant
dans l’une ou l’autre des 18 filières conduisant à chacune des professions de
santé, devraient être formés à la perspective de travailler ensemble. Cela
pourrait être l’un des objectifs privilégiés de la réforme Licence-Mastère -Doctorat
(LMD) qui est mise en œuvre actuellement.
Enfin, la moitié des médecins généralistes actuellement en
exercice aura cessé son activité dans les cinq ans à venir, ce qui implique un
renouvellement des effectifs, de la conception des métiers de la santé – et des pratiques - très important.
Parallèlement, la diversification des modes de rémunération
(NMR) constituent l’autre grand enjeu du développement des structures
d’exercice regroupé.
Dr Pierre de Haas, Président
de la Fédération
Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS), généraliste
dans la MSP de Pont d’Ain (Rhône-Alpes).
Selon le cahier des charges des maisons de santé défini
avec la Direction
générale de l’organisation des soins (DGOS), une MSP regroupe des
professionnels du premier recours (au minimum 2 médecins généralistes et un
autre professionnel) qui travaillent ensemble de façon protocolée, ont un
projet de santé facilitant l’accès aux soins et ciblant des objectifs de santé
publique, et peuvent accueillir des jeunes en formation. Environ 450 maisons ou
pôles de santé existent à ce jour, regroupés au sein de 18 fédérations
régionales et représentés par une fédération nationale (FFMPS). Des
partenariats sont noués par ces fédérations avec certaines agences régionales
de santé, dans le but d’aider les équipes sur le terrain.
Si aujourd’hui 2 à 3% des professionnels de santé de
premier recours exercent de façon regroupée, ils pourraient être 10% dans les
deux ans et 25 à 30% dans cinq ans. Parmi les questions qui se posent à
eux :
-
La
gouvernance de la structure : c’est le plus souvent un médecin
« leader » qui monte le projet puis prend les grandes décisions.
Plusieurs structures juridiques sont possibles : association loi 1901,
société civile de moyens (SCM), société d’exercice libéral (SEL) ou société
interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), opérationnelle depuis le
décret du 23 mars 2012. Mais ce ne sont pas des outils de gouvernance.
Certaines structures, comme des mutuelles ou des réseaux, commencent par
ailleurs à proposer aux professionnels des projets de MSP « clés en
main ».
-
Le partage
de l’information : la
loi Fourcade du 10 août 2011 autorise le partage des données médicales
au sein de la MSP si le patient donne son consentement exprès, ce qui va
révolutionner les pratiques. En réponse aux nouveaux besoins des
professionnels, l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP
Santé) va labelliser des éditeurs de
logiciels informatiques. Début 2013, au moins deux logiciels adaptés
(développés par Cegedim et ICT) pourront être partagés entre médecins,
infirmiers, pharmaciens…
-
L’exercice
protocolé : deux années de travail entre la FFMPS, la Fédération nationale des centres de santé et
la Haute Autorité
de santé (HAS) ont abouti à l’élaboration de sept premiers protocoles pluriprofessionnels
de soins de premier recours (AVK, bronchiolite, diabète de type 2, HTA,
lombalgie, plaies chroniques, vaccinations). Ces protocoles suscitent pour le
moment des réticences chez les professionnels, qui craignent de
« robotiser la médecine ». Un travail d’explication est
nécessaire.
-
Les
nouveaux modes de rémunération (NMR). Une centaine de pôles et
maisons de santé et une cinquantaine de centres de santé les expérimentent au
titre de la coordination des soins (module 1) et pour certaines de l’éducation
thérapeutique du patient (module 2). Ces forfaits proportionnels au nombre de
patients de la structure (entre 50 000 et 60 000 euros par an au
titre du module 1 pour une MSP moyenne) sont versés à l’équipe, et réinvestis
dans le projet de santé. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale
(PLFSS) pour 2013 prévoit une extension fin 2013 de ces forfaits. La FFMPS
souhaite que leur montant dépende non seulement du nombre de patients pris en
charge, mais aussi d’une grille d’analyse du fonctionnement de l’équipe
(niveaux d’accessibilité aux soins, degrés de performance du système
d’information…) qui sera élaborée avec la HAS début 2013.
Table ronde 1 : Une évolution en marche
Divers acteurs du monde de la santé témoignent de l’évolution progressive
de l’organisation du premier recours.
Dr Richard
Guédon, Direction Santé Individuelle de Groupama.
Groupama et la Mutualité sociale agricole (MSA) mènent
depuis deux ans l’expérimentation « Pays de santé » : dans deux zones
à densité médicale fragile du nord de la Dordogne et des Ardennes, une douzaine
de médecins généralistes bénéficient gratuitement des services d’une
conseillère « Pays de santé ». Infirmière de formation, chaque
conseillère leur propose des interventions de prévention et de dépistage, une
coordination médico-sociale, une aide dans la gestion du cabinet et dans les
coopérations entre professionnels. Le dispositif donne lieu à une double
évaluation, organisationnelle (par le cabinet Cemka Eval) et économique (par la
caisse centrale de la MSA, en cours). L’évaluation organisationnelle met en lumière
des effets positifs sur l’organisation des soins et la charge de travail des
médecins, ce d’autant qu’ils exercent déjà en groupe. Pour pérenniser le
dispositif, son financement (environ 80 000 euros par an et par site) doit
être assuré par les différents régimes des assurés des bassins concernés.
Martial
Fraysse, Président du Conseil régional des pharmaciens d'Ile-de-France.
Selon une étude de l’ordre
national des pharmaciens, 500 pharmacies rurales (sur les 23 800 officines
existantes) vont bientôt fermer car leur titulaire est âgé de plus de 55 ans,
le médecin de la commune également ou il n’y a plus de médecin. La création
d’une MSP dans une commune peut ainsi faire disparaître une pharmacie dans la
commune désertée, au détriment de l’accès aux soins. Il est donc important de
repenser l’implantation de ces maisons de santé dans des territoires homogènes,
avec un projet de santé empêchant le compérage et prévoyant la coordination
avec le pharmacien voisin. Certains pharmaciens sont inclus dans des MSP, avec
des lacunes persistantes notamment en matière de partage d’information. Dans
les zones à forte densité médicale, les MSP ne semblent pas nécessaires.
Concernant la coopération
effective avec le médecin traitant, nous en sommes aux prémices. Le décret du 5
avril 2011 autorise la délégation au pharmacien par le médecin traitant pour
l’accompagnement de maladies chroniques. La dernière convention pharmaceutique
prévoit une rémunération pour des consultations de suivi de malades chroniques,
et des ARS mènent des expérimentations localisées.
Jean-Luc
Plavis, Représentant des
Usagers et Alain Olympie, directeur général de l’Association François Aupetit (maladies de
l’intestin).
Jean-Luc Plavis a découvert sa maladie de Crohn il y a 25 ans et évoque un
« parcours du combattant » relatif au manque de coordination
entre ville et hôpital, et à l’absence d’éducation du patient sur ses droits
entre autres. Devenu malade expert et responsable des usagers de l’hôpital Foch
à Suresnes et de Santé Service (HAD), il est Vice-Président en charge de la
coordination des projets patients d’une MSP Universitaire dans le quartier
proche de l’hôpital (1 seul généraliste pour 7000 habitants, grande mixité
sociale). Projet allant au-delà du parcours de soins ou de santé, puisqu’il
s’inscrit dans un parcours de vie du malade. Point novateur, l’accès aux droits
sera facilité par la mise en place d’un Point Information
Usagers,
il a rencontré et obtenu le soutien de l’ARS, de la Mission Usagers du
Ministère de
la
Santé, du directeur de l’hôpital Foch pour un partenariat avec les services dans
la future MSP ,
du Directeur de Santé Service, du Conseiller santé du Défenseur des droits, des
associations de malades pour former des binômes professionnel – malade expert
en Education Thérapeutique des patients de la ville pour une coordination avec
les services … Il espère une ouverture d’ici un an.
Alain Olympie
rappelle que les maladies de l’intestin touchent 200 000 personnes en
France. Les associations participent à la reconnaissance du patient comme
acteur de sa santé et promeuvent les patients experts, sélectionnés et formés.
Dans une maison de santé, qui mieux que le malade expert peut participer à
l’éducation thérapeutique et transmettre un message sur la qualité de vie ?
Le libre choix de pouvoir s’adresser à une association doit être proposé aux
patients. Les malades doivent être des acteurs actifs au sein des MSP,
lesquelles ne doivent pas être focalisées sur les seuls médecins ; ce sont
des partenaires à rechercher.
Dr
Alain Trébucq, directeur des publications de Global Média Santé et
Président du SPEPS, Syndicat de la
Presse et de l’Edition des Professions de Santé.
Le changement d’appellation du
Syndicat National de la
Presse Médicale (SNPM), devenu en 2010 le Syndicat de la Presse et de l'Edition des
Professions de Santé (SPEPS), témoigne de sa volonté de contribuer à la
réflexion sur l’évolution de l’organisation des soins et sur l’articulation des
parcours de soins des patients chroniques. Il regroupe pas moins de 240 revues
« papier » et 140 publications web. Parmi elles, Le Concours médical, édité par Global Média Santé, a fait le choix
de l’interprofessionnalité et se fait l’écho chaque mois du foisonnement
d’initiatives sur le terrain, afin d’en favoriser l’essaimage. Et dès ce
prochain mois de décembre, chaque dossier thématique, consacré à une pathologie
chronique, sera construit en suivant la logique du parcours de soin.
Regards d’élus
Marc Le Fur, député des côtes d’Armor, vice-président de l’Assemblée nationale.
Dans les circonscriptions
rurales, la crainte de ne plus avoir de soignant dans 5 à 10 ans, la situation
des médecins accablés de travail et les aspirations des nouveaux diplômés,
majoritairement des femmes, constituent des préoccupations majeures. Les
incitations financières à l’installation s’avèrent inefficaces, et le
recrutement de médecins étrangers s’opère au détriment de leur pays d’origine. La
collectivité finance la formation des médecins et les rémunère sur les fonds
publics ; il serait logique qu’elle ait un droit de regard sur leur
installation.
Concernant les MSP, les élus
peuvent d’ores et déjà stimuler des projets en subventionnant l’immobilier,
avec parfois des échecs lorsque les murs restent vides. Certaines initiatives privées
sont des réussites, comme cette maison de santé ouverte 6 jours/7, dans
laquelle deux jeunes femmes exercent chacune 4 jours par semaine. Les MSP
permettent le travail en équipe, d’avoir des cabinets secondaires de
spécialistes quand l’ordre des médecins l’accepte, de coopérer avec l’hôpital
local, de recevoir de stagiaires… Les conditions de la réussite sont
ainsi : l’engagement des collectivités locales, ce qui demande un certain
courage politique car
les médecins ne sont pas perçus
comme étant dans le besoin ; la présence d’un leader parmi les médecins
pour fédérer un collectif organisé ; une moyenne d’âge des médecins pas
trop élevée, avec une « espérance de vie » minimale dans la MSP de 5
ou 6 ans.
Pour éviter une concurrence
néfaste entre communes, il importe que les élus d’un même territoire se
concertent sur l’implantation de la MSP. Mais c’est toujours un déchirement pour la
commune qui ne l’obtient pas.
Solange
Ménival, vice-présidente du Conseil régional d'Aquitaine.
Certains constats ne sont pas
encore partagés : 80% des maladies sont aujourd’hui chroniques, ce qui
implique un changement de paradigme ; la France déplore 205 décès
prématurés/100 000 habitants contre une moyenne de 180 dans les pays riches. Ce
sont ainsi 13 000 décès que nous devrions éviter en rejoignant la moyenne
européenne. Les hospitalisations évitables représentent par ailleurs 2
milliards d’euros par an selon le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance
maladie (HCAAM), ce qui démontre l’ampleur des lacunes dans l’organisation des
soins.
Les maisons de santé ne
disposent pas aujourd’hui des outils et de l’environnement pour être le plus
efficaces possibles. Au-delà des stratégies à court terme, c’est toute
l’efficacité et l’efficience du système de soins qu’il faut repenser. Le
patient peut être activé pour devenir acteur et expert. Les parcours de soins
peuvent être vraiment encouragés en englobant la prévention primaire (lutte
contre la sédentarité et la mauvaise alimentation…), la gestion précoce de la
maladie, sa gestion aigue et jusqu’à la réhabilitation (retour à domicile et
suites). Et ce, à l’échelle d’un territoire. Le médecin a besoin de
l’assistance d’acteurs sociaux pour gérer ces parcours, et les pouvoirs publics
doivent fournir les outils nécessaires. Pour ramener les populations les plus
fragiles vers les soins, des systèmes informatiques de rappels de consultation
sont par exemple nécessaires. Le dossier médical partagé est source d’un gain
de vies !
Dans les MSP, la rencontre entre
les professionnels et les élus, puis le projet de soins sont fondateurs du
projet. Les zones urbaines ne sont pas encore en recherche de solution car la
désertification est masquée par le recours à l’hôpital, mais la situation est
explosive avec les départs en retraite imminents.
Aucune autorité ne garantit
aujourd’hui la pertinence des projets de MSP, faute de schéma régional d’accès
aux soins. Le conseil régional, qui finance notamment les formations sanitaires
et sociales et élabore le schéma régional d’aménagement durable du territoire,
a la légitimité de promouvoir des MSP.
Table ronde 2 : Les Territoires
La discussion tourne autour du pilotage des diverses initiatives.
Norbert
NABET, directeur adjoint de l’agence régionale de santé de PACA.
La synergie des différents
acteurs avec leurs faibles moyens respectifs, et une gouvernance sans hégémonie
sont importantes pour la promotion des initiatives de terrain.
Aucune zone déficitaire pour la
démographie médicale n’a été définie en PACA lors du zonage de 2005. L’ARS a néanmoins
mis en place une commission de coordination pour l’offre de soins de proximité,
qui a identifié 20 zones à risque, examine les dossiers qui lui sont soumis et
accompagne les projets.
Le patient à son domicile doit
être le centre de gravité de la dynamique de parcours : le sanitaire, le
médico-social et le social doivent s’organiser autour de lui.
Afin de promouvoir des éléments
d’infrastructure dans les territoires, l’Ars décline sa commission de
coordination au niveau local – sous l’égide de la mairie, de l’hôpital local ou
de l’Ehpad. Peu importe qui anime, l’essentiel étant de mutualiser les
diagnostics, les idées et les financements.
Le répertoire opérationnel des ressources va par
ailleurs élargir son activité à l’ensemble de l’offre sanitaire et sociale,
afin de savoir qui fait quoi.
Dr
Christine Bara, conseiller
médical de la Fédération hospitalière de France (FHF).
Pour promouvoir la coordination
entre la ville et l’hôpital, la FHF travaille à l’élaboration d’une charte avec
MG France (syndicat de médecins généralistes) et l’USPO (syndicat de
pharmaciens d’officine). Prête fin 2012, cette charte comprendra trois
axes : une meilleure organisation des hospitalisations pour réduire le
recours aux urgences, l’anticipation et la préparation des sorties d’hôpital,
et le développement d’une information partagée (incluant une délégation
possible de suivis post-opératoires aux médecins traitants). Elle sera ensuite
mise en œuvre dans deux ou trois régions, en collaboration avec les ARS et les
professionnels.
Par ailleurs, la FHF encourage
la création de MSP adossées aux hôpitaux locaux, quand cela est possible, ainsi
que leur inscription dans les contrats locaux de santé (CLS).
Dr Florence
Maréchaux, chef de projet évaluation et
amélioration des pratiques à la Haute autorité de santé (HAS).
Les actuelles recommandations
pour patients monopathologiques, documents peu utilisables en consultation, ne
sont pas adaptés à la prise en charge pluriprofessionnelle. C’est pourquoi la
HAS encourage les professionnels à élaborer des protocoles pluriprofessionnels
et partagés pour les situations cliniques pouvant poser problème. En pratique,
l’équipe se réunit autour d’un thème donné (personne diabétique, personne âgée
en rupture sociale…) et se met d’accord : qui fait quoi, quand et
où ? Quel discours commun doit-on adopter ?
Chaque protocole doit donner lieu
à un document simple, intégré au système informatique et consultable en cours
de consultation. Un suivi d’indicateurs (processus et résultats cliniques) doit
amener sa réévaluation régulière.
Ces protocoles fluidifient les
parcours de soins et rendent possible la désignation d’un coordonnateur
(infirmière, assistante sociale, médecin…) selon chaque situation.
Dr Michel Varroud-Vial, diabétologue.
Un
parcours de soins comprend plusieurs étapes clés requérant des outils
spécifiques : le repérage/diagnostic des patients, le traitement de fond
(plan personnalisé de soins, protocoles, coopérations), la gestion des situations
de crise (coordination d’appui pour éviter des hospitalisations), la transition
hôpital-domicile et les soins palliatifs le cas échéant.
Le
médecin traitant ne peut gérer seul la complexité psycho-sociale : son
rôle est celui de la synthèse médicale, la coordination doit être confiée à un
autre professionnel proche du patient.
Dans le
cas d’une insuffisance cardiaque, par exemple, les patients ont 25 à 30% de
risque de décompenser dans les trois mois suivant la première hospitalisation.
Eviter ces réhospitalisations implique l’organisation d’un suivi à
domicile : c’est le rôle de la coordination d’appui. Celle-ci intervient
en soutien au médecin isolé mais aussi, dans certains cas, aux maisons et pôles
de santé.
Le
projet de MSP est totalement privé (copropriété) et occupera 2000 m2 sur deux
niveaux. La structure comprendra plusieurs pôles : soins primaires,
radiologie, biologie, orthodontie.
Dr Nicolas
Sainmont, promoteur de la maison
médicale de Deauville-Côte Fleurie.
Plusieurs obstacles se dressent face à un promoteur libéral
de MSP : le temps nécessaire, l’environnement sanitaire, la culture des
médecins qui n’est pas entrepreneuriale, les compétences non maîtrisées,
l’environnement politique à l’échelon local. Etre généraliste de premier recours,
c’est un nouveau métier qui inclut la formation (maître de stage), la
recherche, l’éducation thérapeutique, l’éducation sanitaire et
environnementale, la prise en charge sociétale. D’où des incompréhensions avec
les généralistes « traditionnels ».
Notre projet de MSP est totalement privé (copropriété) et
occupera 2000 m2 sur deux niveaux. La structure comprendra plusieurs
pôles : soins primaires, radiologie, biologie, (mais aussi des médecins
spécialistes), orthodontie.
La naissance du projet remonte à
2008 : rencontre avec le maire de Deauville, et grâce à l’expertise de la
structure gestionnaire de la polyclinique du Parc. Un premier projet trop
onéreux de 8,3 millions d’euros a été ramené à 5,5 millions d’euros. Pour le
pôle MSP primaire une société civile immobilière (SCI) est créée par deux
médecins initiateurs va apporter 1,2 million d’euros (fonds propres et prêt).
Dans le pôle des médecins spécialistes des lots sont encore disponibles dans la
future MSP. Malheureusement, le maire de Trouville, commune voisine, veut
ouvrir sa propre maison médicale avec des généralistes, au dépit du bon sens.
Conclusion
Dr
Luc Duquesnel, généraliste en Mayenne dans un pôle de santé libéral de
65 professionnels, secrétaire général de l’Union régionale des professionnels
de santé (URPS Médecins) des Pays-de-la-Loire.
La contrainte à l’installation
souhaitée par le député Marc Le Fur constitue un sujet d’irritation. La réalité
est différente de ce que pensent nombre d’élus. Le rebond démographique des médecins
pourrait arriver plus tôt que prévu, notamment grâce aux médecins étrangers, et
peut-être aura-t-on bientôt « trop » de généralistes. La féminisation
de la médecine ne saurait par ailleurs être considérée comme la source de tous
les maux : à âge égal, elles travaillent une heure de moins que les hommes
par semaine, mais prennent une semaine de congés en moins par an. Par ailleurs,
les mesures incitatives régionales portent leurs fruits.
Les professionnels de santé ne
sont pas des ingénieurs, ni des managers : les ARS et les URPS ont donc un
rôle à jouer pour les accompagner dans leurs projets. Attention aux projets
d’élus déconnectés des professionnels : ils aboutissent à des murs vides
ou à du salariat de médecins. Les usagers doivent aussi être acteurs de ces
regroupements.
Concernant le financement des
nouvelles missions des pôles et maisons de santé : les transferts de
l’hôpital vers les libéraux impliquent aussi des transferts d’enveloppes
budgétaires.
Enfin, ces structures regroupées
doivent intégrer le principe d’une évaluation pour démontrer leur efficience,
réalisable avec des systèmes d’information performants et des financements
adéquats.
