Académie de médecine : revoir le déremboursement de la vitamine D

ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

Communiqué de presse, mai 2014

 

DOSAGE DE VITAMINE D

Ne plus rembourser les examens en routine

mais ne pas pénaliser la recherche des vraies carences

Le dosage de 25 OH-D sérique, un métabolite de la vitamine  D, qui permet d’apprécier  les carences ou les surcharges en cette vitamine, n’est pas nécessaire chez le sujet sain, quel que soit son âge, lorsqu’il mène une vie  normale. De même, ce dosage n’a aucune indication dans un grand nombre de situations cliniques. Un  apport de vitamine D chez le sujet normal, ne nécessite effectivement aucun dosage préalable, le risque d’effets toxiques aux doses recommandées (jusqu’à 4 000 UI/jour) étant nul.

 

Or, de 2005 à 2012, la demande de dosages de vitamine D sérique a décuplé, avec 8 millions d'examens remboursés pour un montant de 144 millions d'euros (1). C'est pourquoi la Haute autorité de santé (HAS) (2) a,  avec raison, mis fin à l'inflation de demandes de ces dosages en préconisant leur déremboursement partiel. Mais, si les indications du dosage sérique de la 25 OH-D doivent être soigneusement pesées, elles nous paraissent plus étendues que celles retenues par la HAS, à savoir le rachitisme et l’ostéomalacie, un   âge avancé associé à des chutes répétées, les suites de la  transplantation rénale  au delà de 3 mois et les suites du traitement chirurgical de l’obésité (chirurgie bariatrique). De plus, le prix de  remboursement  du dosage a nettement diminué passant de 24 euros 30 (c'est-à-dire B90) à 11 euros 34  (B42).

En sus des indications retenues par la HAS, Il serait préjudiciable de ne plus rembourser les dosages de vitamine D dans plusieurs circonstances bien identifiées où ils permettent de dépister une carence susceptible d’entraîner des conséquences  dommageables et  aussi  chaque fois qu’il parait nécessaire d’effectuer un bilan complet du métabolisme phosphocalcique pour mieux analyser une situation  complexe.

Il s’agit essentiellement  de toutes les situations de fragilité osseuse incluant le rachitisme chez l’enfant, l’ostéomalacie et l’ostéoporose chez l’adulte, mais aussi les maladies ou la surveillance des traitements (glucocorticoïdes, par exemple) pouvant induire un risque de fracture. Ce dosage est également très utile chez les patients atteints d’insuffisance  rénale chronique, qu’ils soient  dialysés ou non, ainsi que dans toute situation de malabsorption intestinale. Le dosage  reste utile    pour une interprétation correcte des troubles du métabolisme phospho-calcique,  à côté de  la mesure de l’hormone parathyroïdienne et garde un intérêt certain chez des patients dont l’état clinique peut évoquer une surcharge en vitamine D (coliques néphrétiques à répétition, néphrocalcinose).

 

C'est pourquoi l'Académie nationale de médecine, reprenant les conclusions de son dernier rapport sur les besoins en vitamine D (5), s'associe aux spécialistes qui, se basant sur les recommandations internationales, se sont récemment exprimés à ce sujet (3,4) et ont   demandé aux pouvoirs publics de revenir sur leur décision de ne plus rembourser  le dosage de 25 OHD sérique dans les situations énumérées ci-dessus.

B. SALLE* , E DELVIN

 membres de l’Académie nationale de médecine

 

1 – La biologie médicale.  Communication à la commission des affaires sociales du sénat Article 10.132-3-1 du code des juridictions financières Juillet 2013. In : www.senat.fr

2- La HAS ne reconnaît pas d’utilité au dosage de vitamine D en routine. Communiqué de presse du 30 octobre 2013. In : www.has.fr

3- Souberbielle JC, Benhamou CL, Cortet B, Rousière M, Roux C, Abitbol V et al. Rapport de la HAS sur les dosages de vitamine D : ne passons pas d’une situation extrême à une autre situation tout aussi extrême. Presse Med. 2014 ; 43 :5-8. Doi : 10.1016/j.lpm.2013.12.005 

4 - Ostéopathies fragilisantes, maladie rénale chronique, malabsorptions, anomalies biologiques du métabolisme phospho-calcique : les bonnes indications pour un remboursement raisonné du dosage de vitamine D. Jean-Claude Souberbielle¹, Claude Laurent Benhamou², Bernard Cortet³, Mickael Rousière⁴, Christian Roux⁵, et al. Sous presse dans : Annales de Biologie Clinique

5- B. Salle.  Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D. Bull. Acad. Natle Med., 2012, 196, 1011-1015.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La HAS ne reconnaît pas d'utilité au dosage de vitamine D* en routine

Le traitement par vitamine D est nécessaire dans certaines situations cliniques, pour autant dans la plupart des cas, doser cette vitamine dans le sang n'apporte pas de renseignements utiles pour les professionnels de santé. On assiste toutefois à une augmentation du nombre de dosage sanguins de la vitamine D. Dans ce contexte, la Haute Autorité de Santé (HAS) publie aujourd'hui un état des lieux de l'utilité établie du dosage sanguin de la vitamine D dans la prise en charge des patients.

 

La HAS a évalué l'utilité de réaliser un examen biologique recherchant la quantité de vitamine D (25 OHD) dans le sang dans différentes situations cliniques pour prévenir, suivre ou traiter des pathologies éventuellement associées. La HAS précise que ce travail n'a pas porté sur l'intérêt d'un traitement par vitamine D, ni sur les doses à utiliser.

 

Doser la vitamine D ne présente aucune utilité démontrée dans un grand nombre de situations cliniques

 

Les situations cliniques analysées par la HAS et pour lesquelles elle conclut à une absence d'utilité du dosage sanguin en vitamine D sont les suivantes :

mortalité, chute, performance fonctionnelle, cancer colorectal, cancer du sein, cancer de la prostate, hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, allergie, maladies auto-immunes, diabète de type II, maladie rénale chronique, grossesse, maladies infectieuses, performances cognitives, profil lipidique, mucoviscidose. Les données recueillies lors de cette évaluation fondée sur l'analyse de la littérature et la position des experts d'un groupe de travail ne permettent pas de déterminer une utilité clinique du dosage de vitamine D.

 

Concernant les personnes à risque de fracture, la HAS relève une étude suggérant un intérêt du dosage de la vitamine D chez les personnes âgées, mais encore trop peu étayée pour que la HAS puisse recommander le dosage systématique dans cette situation.

 

Un dosage à réserver à ce jour à des indications limitées

 

La HAS recommande de réserver le dosage sanguin de vitamine D au diagnostic de rachitisme et d'ostéomalacie, aux mentions des AMM** des médicaments de l'ostéoporose et à certaines situations particulières : personnes âgées faisant des chutes répétées, suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation, traitement chirurgical de l'obésité chez l'adulte.

 

La nécessité de mener des études, particulièrement dans le cas des personnes à risque de fracture

 

La HAS recommande donc la réalisation d'études de qualité sur l'utilité du dosage, dans toutes les situations pour lesquelles les données disponibles sont aujourd'hui insuffisantes pour en apporter la preuve. Dans le cas des personnes à risque de fracture, la HAS recommande des études visant notamment à confirmer l'existence d'une valeur seuil utile à la décision thérapeutique.

 

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