Proposition de
Communication pour l’Académie Nationale de Médecine 2012 (v3)
Professeur
Jean-François ALLILAIRE (CHU Pitié-Salpêtrière Paris)
Troubles limites
et Personnalité « Border-line » :Comment les reconnaitre et les
traiter ?
Résumé anglais: Border-line disorders are complex clinical
states which combine permanent pathological personnality traits with high
polymorphism in clinical pictures inducing difficulties and delay for diagnosis
and treatment. International classifications emphazise several clinical
criteria suchnas a specific instability in identity and affective
relationships,feelings of emptyness or boring,and pathological impulsivity.
Prevalence reaches 2% with 2 or 3 females for 1 male as sex-ratio, involving
adolescents as well as adults with a high rate of suicidality,addictive
behaviors, and forensic risks. Personal
history and antecedents show fréquent trauma in early childhood or during
development , such as separation, loss, agressions or sexual abuse,
maltreatance and affective carences or deficiencies. Subjective signs and
symptoms are particularly important for clinical evaluation and therapeutical
alliance with these patients, requiring
high capacities and training for learning more empathy and subtile clinical investigation . Standardized
and semi-structured interviews help for complete evaluation and identification
of comorbidities such as Thymic, anxious, addictive and food disorders, and
sometimes psychotic symptoms which can occur during evolution. Psychiatric
bio-psycho-social model is appropriate for taking in count the multiple
pathogenic factors such as exposition to trauma in early development
,temperamental dispositions or other emotional dysregulations, as well as
psycho-social, neurobiological (namely 5HT),or genetical vulnerability factors or defects. Treatment
impose the best integration of both psychotherapy and pharmacotherapy
approaches ,strongly supported by emergency capacities of interventions to
prevent acting and severe behavioral distorsions, and give brief but decisive
framework when clinical aggravations or suicidal crisis require
hospitalisation.
Résumé français: les troubles limites ou “border-line” correspondent à des
états cliniques complexes qui combinent les traits de la personnalité border-line
proprement dite avec des symptômes d’un très grand polymorphisme aboutissant à
des tableaux cliniques intriqués qui induisent de très grandes difficultés
diagnostiques et le plus souvent un très grand retard au diagnostic et à la
mise en route du traitement. Toutes les classifications internationales
s’accordent sur la présence de critères tels que : instabilité de
l’identité et des relations affectives, présence envahissante de sentiments de
vide et d’ennui, impulsivité pathologique. Leur prévalence est de 2% avec un
sex-ratio de 2 à 3 femmes pour 1 homme, incluant aussi bien les adolescents que
les adultes avec un taux élevé de suicidalité, de risque addictif et de trouble
du comportement alimentaire , et de passages à l’acte médico-légaux. L’histoire
personnelle et les antécédents retrouvent fréquemment des traumas précoces au
cours du développement, tels que séparations, pertes, agressions voire abus
sexuels, maltraitance et carence affective. Les symptômes et signes subjectifs
ont une importance toute particulière pour le diagnostic et pour la mise en
place de l’alliance thérapeutique, ce qui exige une habileté et un entrainement
particuliers pour développer les capacités d’empathie et une plus grande
subtilité clinique. Les examens standardisés et semi-structurés sont utiles
pour une évaluation complète et la détection de toutes les nombreuses
comorbidités thymiques, anxieuses, addictives, voire la présence de symptômes
psychotiques qui émaillent souvent l’évolution. Le modèle bio-psycho-social
utilisé en psychiatrie permet de prendre en compte les multiples facteurs
pathogéniques tels que trauma précoces, particularités tempéramentales voire
dérégulations émotionnelles diverses, aussi bien que les facteurs de
vulnérabilité psycho-sociale, neurobiologique (en particulier 5HT), ou encore
d’origine génétique. Le traitement exige la meilleure coordination et
combinaison possible entre les approches psychothérapiques et pharmacologiques
tout en s’appuyant sur des possibilités d’intervention en urgence voire
d’hospitalisation lors de situations critiques avec risque suicidaire ou
décompensation d’allure délirante. L’évolution est souvent longue et chaotique
mais le pronostic peut être assez favorable à condition d’avoir pu gérer correctement les principales complications
de ces troubles au premier chef desquelles le suicide.
Introduction :
Dans la traduction de son livre Fragments (Seuil,2010) Marilyn Monroe
dévoile ses doutes et sa fragilité dans ses lettres, notes et poèmes. Elle
griffonne en 1955 à New-York sur le papier à en-tête d’un grand
Hôtel : « en tant que border-line, je ne peux m’intéresser qu’à
d’autres border-line ! » Sa célébrité mondiale de star d’Hollywood a rendu
publiques sa grande instabilité émotionnelle associée à de fortes angoisses d’abandon
associés à un fond de dépression avec une forte addiction aux psychotropes
émaillée de multiples tentatives de suicide. Chacun connait maintenant tous les
détails concernant ses tribulations médicales, sa curieuse psychothérapie
psychanalytique et surtout sa fin tragique.
Les termes
« border-line » et « état limite » font partie du le
vocabulaire psychiatrique depuis le début du XX ème siècle pour désigner des patients présentant
des tableaux cliniques qui défient la nosographie classique car associant
pêle-mêle des signes cliniques d’allure névrotique, psychotique et thymique ce
qui rend impossible la description d’une vignette clinique typique rendant
compte de la complexité d’une organisation pathologique qui s’exprime sous les masques les plus divers et
parfois les plus déroutants. Toutefois, à l’instar de Marilyn, on pensera à ce
diagnostic devant ces sujets souvent brillants et doués, passant pour des
personnalités originales, mais dont la fragilité d’écorchés vifs gâche
l’existence et angoisse l’entourage tant leur instabilité teintée d’immaturité
les soumettent à une fuite en avant impressionnante voire tragique. Le terme
personnalité désigne classiquement l’ensemble des traits durables voire
permanents dans le fonctionnement psychologique d’un individu. La définition
proposée par Jean Delay et Pierre Pichot (1) précise qu’il s’agit d’une
intégration dynamique des caractéristiques affectives et cognitives du sujet.
Les personnalités pathologiques correspondent à des déviations individuelles repérables
dans des manières d’être et de se conduire, à un certain style de vie plus ou
moins stable et stéréotypé, avec des attitudes et des comportements déviants, à
la fois source et conséquence de souffrance pour l’individu et son entourage.
Rappel historique :
C’est Eugen Bleuler qui isole en 1926 un concept de Schizophrénie latente puis
Henri Ey en 1951 celui de Schizonévroses, suivis par d’autres auteurs avec la
Schizophrénie Pseudo-névrotique, dénominations qui ne feront jamais
qu’approcher une des facettes de la réalité clinique puisque l’évolution se
distingue radicalement de la pathologie schizophrénique. De son côté le
psychanalyste E. Stern décrit en 1936 des patients présentant une
« psychose de transfert » au cours de cures de psychanalyse. A partir
des années 60 et 70, Otto Kernberg (1bis ) isole une structure de
personnalité border-line et s’oppose
à Jean Bergeret (1ter) qui décrit
l’évolution d’une lignée intermédiaire
ni névrotique ni psychotique ,caractérisée précisément par son défaut de
structuration psychique depuis l’enfance jusqu’à l’adolescence . Plus tard,
D. Widlocher (2), A. Green (2bis), J.G.
Gunderson (3) préciseront les différentes formes cliniques de ces
désorganisations avec leurs aspects caractériels ou pervers qui aboutissent à
ces tableaux d’instabilité relationnelle et émotionnelle, avec tendance marquée
à l’impulsivité, l’agressivité, les passages à l’acte, la dépression et les
conduites addictives, autant de présentations qui rendent difficile toute
description typique.
Classifications
nosographiques : La validité nosographique des troubles limites et de la
personnalité border-line est restée trop longtemps discutée , tantôt entre la
structure névrotique et la structure psychotique, tantôt considérée comme une
forme grave d’Hystérie ou pour certains état évolutif et fluctuant ,à la fois
cause et conséquence d’un trouble thymique ou tempéramental , avec la question
difficiles des frontières avec les personnalités originales et/ou les
personnalités pathologiques diverses quelle que soit leur tonalité dominante.
Les classifications internationales, DSM IV(4) et CIM 10 (5) précisent les
critères de ces troubles. La classification de l’OMS (5) distingue deux
sous-types de personnalités dites émotionnellement labiles : un sous type
dit « impulsif » et un sous-type « borderline »
quasiment identique à celui du DSM par l’instabilité spécifique de l’identité,
des relations affectives avec les sentiments de vide et d’ennui ainsi qu’une
impulsivité pathologique.
Données
épidémiologiques : La prévalence en
population générale est estimée autour de 2% pour ces troubles, soit deux fois
plus que la Schizophrénie ; dans les études le sex-ratio est compris entre
2 à 3 femmes pour 1 homme. Le trouble borderline semble donc très fréquent en
population générale et encore plus dans les populations suivies en psychiatrie
(15 à 50% suivant les études en ambulatoire ou en institution) . Enfin, il
s’agit d’un problème de santé publique
difficile à aborder car il concerne non seulement les adultes mais aussi les adolescents avec un haut
risque de passage à l’acte suicidaire ,
et nous verrons plus loin que le traitement requiert une très forte coordination de l’offre de soins
pour organiser des prises en charge adaptées tout aussi complexes que l’est le
diagnostic.
Description
clinique et démarche diagnostique : Il s’agit de patients souffrant d’un
mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi
et des émotions, avec une impulsivité marquée apparaissant au début de l’âge
adulte et se manifestant par plusieurs des manifestations suivantes :
1)efforts douloureux pour éviter les
abandons réels ou supposés-2)mode de relations instables et intenses oscillant
entre idéalisation et dévalorisation de soi ou d’autrui-3)perturbation de
l’identité avec instabilité marquée et durable de l’image et la notion de
soi-4)impulsivité dommageable sur 2 domaines, tels que dépenses, sexe, drogue,
boulimie, conduite d’engins-5)comportements de menace et gestes répétitifs de
suicide ou d’automutilation-6)instabilité affective et labilité de l’humeur
avec dysphorie, irritabilité ou anxiété fugaces-7)sentiments chroniques de vide
et d’ennui-8)colères intenses, incontrôlables et incongrues -9)phases d’
idéation persécutive ou dissociative plus ou moins transitoires dans les
situations de stress. Le tableau clinique se caractérise donc par sa très
grande variabilité symptomatique, pouvant emprunter le masque de tous les
grands syndromes psychiatriques, de la dépression, du délire, de la décompensation
anxieuse avec risque de passage à l’acte suicidaire, toxicomaniaque ou autre,
jusqu’à la crise d’hystérie avec la dissociation psychique que décrivait P.
Janet. En fait, c’est cette variabilité et
ce polymorphisme du tableau clinique dans lequel peuvent s’intriquer tous les symptômes psychiatriques, qui rendent le diagnostic difficile, incertain et
tardif chez des patients souvent hospitalisés en urgence avec un tableau de
détresse cataclysmique, et que l’on retrouve asymptomatiques ou «
hyper-normaux » dès le lendemain de leur admission. C’est justement la
raison pour laquelle on s’attachera à repérer par un examen clinique minutieux
les grands critères du diagnostic chez
ces patients souvent réticents et drapés dans des attitudes défensives et dénégatrices.
Parmi les symptômes thymiques et les
perturbations affectives ,on trouve
souvent au premier plan les fluctuations de l’humeur et l’instabilité avec
dysphorie labile, irritabilité, anxiété plus ou moins teintée d’agressivité ,
mais aussi des colères intenses avec incapacité à contrôler ses manifestations
bruyantes qui dégénèrent fréquemment en bagarres. Soulignons aussi la
particularité de ces patients qui se plaignent souvent de sensations
inquiétantes d’ennui, de vide, de lassitude, d’incomplétude avec une sorte de
tension intérieure teintée de sentiments de colère voire de rage pouvant
devenir permanents voire chroniques. Parmi les symptômes plus inquiétants, on
sera particulièrement attentifs aux troubles de l’identité et de l’image de soi,
que ces patients vivent comme vagues, variables, oscillant entre une
surestimation extrême de soi et des idées de dévalorisation pénibles. On
observera parfois des moments
psychotiques aigus en particulier dans les situations stressantes avec des
idées de dépersonnalisation et de déréalisation transitoires accompagnées d’un
sentiment d’hostilité et de méfiance voire des idées de référence et de
centralité qui feront évoquer une schizophrénie. Toutes ces perturbations
induisent et expliquent des relations interpersonnelles instables,
conflictuelles et chaotiques alternant rapprochements excessifs avec autrui et
rejets avec suspicion, méfiance et hostilité teintées d’idées de référence. Ces
patients éprouvent de sérieuses difficultés à sentir leurs limites et à se
situer par rapport à autrui vis-à-vis desquels ils éprouvent des sentiments de
dépendance, de crainte d’ abandon, ou encore d’attente avide d’attention, de
soins et de gratifications qu’ils nient par des réactions paradoxales de rejet,
de fuite voire d’agression. Enfin l’impulsivité doublée d’agressivité est un
maitre-symptôme , que celle-ci se
manifeste par des gestes auto-agressifs (conduites à risque , automutilations ,
tentatives de suicide ,prise de toxiques ,abus de substances telles l’alcool ou
d’autres drogues presque chez tous,…) ou des gestes hétéro-agressifs (pugilats,
bagarres, agressions diverses , harcèlement…) ou encore d’autres conduites
déviantes tels que vols, délits, destruction de biens et d’objets, plus
rarement conduites criminelles de type passionnel. Soulignons ici que la
dangerosité est globalement plus tournée vers le sujet lui-même que vers
autrui. On recherchera particulièrement à l’interrogatoire et dans l’anamnèse
de ces patients, des antécédents de traumatismes précoces subis au cours du
développement tels que séparations, carences affectives, pertes précoces,
maltraitance, abus sexuels, …). Ce n’est
parfois que très tardivement, après plusieurs entretiens de mise en confiance,
et à distance des décompensations aigues, que la relation médecin-malade et
l’alliance thérapeutique pourront s’établir et permettre le recueil complet des
différentes facettes symptomatiques en particulier les signes subjectifs qui
ont ici une importance particulière, ainsi que les informations biographiques
qui pourront être complétées et permettre une évaluation diagnostique solide et
pertinente. Toutes ces caractéristiques font de ce diagnostic l’un des plus
complexes de la psychiatrie, sachant que c’est souvent l’évolution qui
tranchera et permettra d’écarter une forme masquée de Schizophrénie ou encore
un trouble faisant partie du spectre de la maladie Bipolaire. On pourra
s’appuyer dans certains cas, pour certaines recherches surtout, sur des
instruments ou techniques telles que les entretiens semi-structurés ou
interviews standardisés spécifiques comme l’interview diagnostic révisé
Borderline (DIB-R) de M.C. Zanarini (6) qui nécessite environ une heure
d’interview pour explorer et coter tous les
critères cliniques du diagnostic avec une bonne validité et fidélité
inter-juges.
Qu’apportent les
études au long cours et sur les pathologies associées ? Il existe peu
d’études de suivi pour ces malades particulièrement souvent en rupture
thérapeutique. Il ressort néanmoins qu’ils
ont un niveau de fonctionnement social altéré en raison même de leur
instabilité , avec des interruptions dans leurs études, des ruptures
professionnelles qui aboutissent à une incapacité fonctionnelle plus ou moins
marquée sur le plan social .Leur instabilité relationnelle est aussi un facteur
de célibat, ou d’isolement du fait de leur incapacité à nouer des relations
affectives stables et durables. On observe aussi leur tendance à la
surconsommation de médicaments en particulier les psychotropes, mais aussi la
surconsommation des soins, qu’il s’agisse de consultations répétées ou
d’hospitalisations dans un contexte d’urgence ne débouchant que rarement sur un
suivi cohérent.
Une grande étude
de 500 patients suivis pendant 20 ans réalisée par M .Stone (7) démontre la
très grande variabilité évolutive de ces troubles. Elle souligne le risque de
décès par suicide estimé à environ 10% des cas, voire plus lorsque s’associe un
trouble de l’humeur ou une addiction (alcool ou drogue) ou encore un trouble du
comportement alimentaire. En effet, plus
de 80% des patients présentent un trouble associé de l’humeur, qu’il s’agisse
d’une dépression sévère unique ou récurrente, d’une dysthymie ou d’un trouble
bipolaire. Dans tous ces cas, la prise en charge du patient se trouve encore
bien plus compliquée et le pronostic sera d’autant plus réservé en termes de
morbi-mortalité. Enfin, signalons que les traits de personnalité de ces
patients peuvent eux aussi revêtir un degré de complexité supplémentaire lorsque
s’associent des traits cliniques faisant évoquer une personnalité histrionique,
narcissique ou antisociale ou encore d’allure schizotypique, venant colorer le
tableau clinique et compliquer la prise en charge.
Quelles sont les
hypothèses pathogéniques ? Faute de modèle scientifique robuste et validé,
la psychiatrie actuelle fonde ses hypothèses pathogéniques sur le modèle
dit « Bio-Psycho-Social » qui
permet de donner un cadre d’attente compréhensible pour les multiples données
cliniques, psycho-sociales, neurobiologiques et génétiques dont on dispose.
Pour les données cliniques, de nombreuses études mettent en évidence la
fréquence des traumatismes précoces au cours du développement, qu’il s’agisse
d’abus sexuels (50 à 70% des patients), de maltraitances, mais aussi de carence
affective ou de négligence émotionnelle, ou encore de pertes ou de séparations
précoces. Bien entendu il faut se garder de considérer qu’il s’agit d’un lien
spécifique entre pathologie borderline et traumatisme puisqu’on retrouve de nombreux
évènements de ce type dans d’autres pathologies. Cependant cette constatation
reste frappante et focalise une large part du travail psychothérapique qui
s’impose. Il existe par ailleurs d’importants travaux sur les traits et styles
tempéramentaux chez les patients borderline, en particulier les tendances aux
colères, l’inquiétude voire l’anxiété ou encore la dépressivité et plus
globalement, la propension à activer et éprouver des émotions négatives en
particulier la rage et la colère. Pour certains auteurs, on pourrait invoquer
le rôle pathogène des interactions entre certains mécanismes de dérégulation
émotionnelle liés au tempérament avec certains facteurs développementaux
invalidants.
Du point de vue
neurobiologique, des recherches se focalisent sur le rôle de certaines aires corticales
cérébrales, en particulier limbiques, impliquées dans la dérégulation des
émotions et des impulsions, mais aussi sur le rôle du système sérotoninergique
dans le système nerveux central.
Malheureusement
toutes ces données restent aujourd’hui fragmentaires et largement insuffisantes
pour rendre compte de la spécificité de ce trouble, mais elles indiquent des
pistes thérapeutiques pharmacologiques ou cognitivo-comportementales utiles
pour sa prise en charge.
Traitement :
Il est toujours fonction de chaque cas et devra tenir compte des différents
aspects et dimensions du tableau clinique. Compte tenu du très grand
polymorphisme symptomatique des troubles limites et de l’impulsivité des
patients, la prise en charge véritable, multimodale et appuyée sur un solide
cadre de soins sera souvent tardive, longtemps après l’apparition des premiers
symptômes qui n’auront été soignés que ponctuellement au cours d’un certain
nomadisme médical. Plusieurs guides de bonne pratique précisent les principes
essentiels du traitement (8).
Abord
Pharmacologique : Le premier point à souligner est la difficulté à obtenir
de ces patients une observance correcte des traitements médicamenteux : de
même qu’ils se montrent très « appétents » vis-à-vis des substances
en général et des drogues licites ou illicites en particulier, leur instabilité
les pousse pendant longtemps à expérimenter puis stopper aussi vite de très
nombreux produits. C’est la raison pour laquelle on ne pourra véritablement
prescrire un traitement utile que lorsque l’alliance thérapeutique sera établie
et qu’une information ajustée, délivrée dans un climat compréhensif et confiant
aura pu être donnée au patient sur les effets attendus et leur cinétique
d’apparition, le rationnel qui sous-tend le choix du médicament, les effets
secondaires possibles et la façon de les
gérer. Trois types de molécules peuvent apporter des améliorations parfois
spectaculaires, rarement durables mais dont l’observance combinée ou
séquentielle est toujours partiellement efficiente : il s’agit des
antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, des
neuroleptiques et plus particulièrement les nouveaux antipsychotiques dits de
deuxième génération et enfin des thymorégulateurs. Précisons qu’aucun
médicament ne dispose spécifiquement à l’heure actuelle d’une Autorisation de
Mise sur le Marché pour ces troubles. La
première cible thérapeutique est constituée par l’ensemble des symptômes dits
de dérégulation affective tels que les sentiments de colère, de tension, de
rage ,ou bien la tendance à l’hyperréactivité et à la sensitivité , ou encore
l’irritabilité et bien sûr la labilité de l’humeur et la dysphorie. C’est
l’indication privilégiée des ISRS (sertraline,paroxetine,fluoxetine) et INRS
(venlafaxine).Les antipsychotiques (risperidone,olanzapine) mais aussi dans
certains cas les neuroleptiques de première génération trouvent leurs
meilleures indications dans les désordres comportementaux en particulier les
crises de colère et surtout l’impulsivité et la tendance au passage à l’acte.
Ce sont ces médications qui permettront le mieux de stabiliser la prise en
charge, d’éviter les hospitalisations intempestives et de prévenir les risques
d’auto ou d’hétéro-agression, et finalement de rendre possible le travail
psychothérapique. Ils ont aussi des effets thérapeutiques très utiles sur les
symptômes cognitifs et psychotiques que ceux-ci soient transitoires ou parfois
plus installés tels que idées de dépersonnalisation, de déréalisation, de
centralité ou de référence. Ils permettent donc de donner au patient un
meilleur ajustement relationnel et une
meilleure adaptation sociale. Enfin les thymorégulateurs (lithium,
carbamazepine, valproates) ont des effets stabilisateurs et préventifs qui
permettent d’atténuer les fluctuations plus ou moins rapides de l’humeur mais
aussi d’après plusieurs études de mieux contrôler l’impulsivité.
Prise en charge
Psychothérapique : C’est le véritable traitement de fond de ces troubles
et l’on doit considérer que la prise en charge des patients reste purement
ponctuelle et symptomatique tant que le travail psychothérapique n’aura pas pu
se mettre en place. Comme toujours, l’indication tiendra compte des attentes du
patient, de l’intensité et de la sévérité de ses symptômes, de sa capacité à
accepter et à s’adapter à certaines procédures techniques, de son désir de
changement et de son potentiel intellectuel, émotionnel et culturel, et plus
globalement de l’offre de soins psychothérapiques disponibles. Il faudra dans
la mesure du possible passer très vite de la thérapie de soutien indispensable
au début et réalisée par le médecin prescripteur, à la proposition d’y
adjoindre une psychothérapie plus systématisée associée dans le cadre d’un
travail de Co-thérapie (thérapie bi ou multifocale ) permettant de mieux
canliser et traiter les aléas cliniques et les situations d’urgence ou de
décompensation , sans interférer voire invalider le travail de fond du niveau
psychothérapique proprement-dit. Soulignons ici tout l’intérêt de ce partage
des rôles qui permet d’anticiper et de mieux contrôler les débordements
agressifs sans compromettre l’alliance thérapeutique (9). Cette organisation
relativement complexe des soins ne peut évidemment se concevoir qu’avec un
malade suffisamment coopérant et dûment informé du rôle de chacun dans le
dispositif et acceptant le principe comme dans un véritable contrat de soins.
Il peut s’agir d’une thérapie individuelle ou de groupe, mais le plus souvent
le malade gagnera à être orienté préférentiellement vers une psychothérapie
individuelle de type analytique ou une thérapie cognitive. Ailleurs ce pourra
être une thérapie à médiation corporelle ou artistique, une relaxation, un
groupe de parole éventuellement complété par un groupe de soutien aux parents
et proches pour lesquels ce type de patient constitue un véritable fardeau
psychologique. C’est au prix de ce travail thérapeutique multifocal que
certains auteurs considèrent qu’après une prise en charge longue et parfois
périlleuse il sera possible d’obtenir des améliorations très significatives.
Pour
conclure : Ces malades sont le plus
souvent difficiles à soigner mais attachants, souvent intelligents et
instruits, la plupart du temps conscients de leur handicap et de leurs
potentialités. Beaucoup réussiront à se sortir des plus graves complications
dépressives, auto-agressives ou addictives, et pourront, après une tranche de
vie chaotique et mouvementée, trouver un fonctionnement plus satisfaisant et
socialement acceptable.
Références
Bibliographiques :
1)
Delay J, Pichot P.
Abrégé de psychologie à l’usage de l’étudiant .Masson, Paris, 1962
2)
Widlocher D. les
états-limites : discussion nosologique ou réflexion psychopathologique.
Perspectives psychiatriques 70,7-11,1979.
2bis) Green André. La folie privée : psychanalyse
des cas limites. Gallimard Coll. Folios essais1990
3) Gunderson JG. Borderline
personality disorder :a clinical guide. American Psychiatric Press,
Washington DC, 2001.
4) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric
Association, 1994.
5)
Organisation Mondiale de la Santé. Dixième Révision de la
Classification Internationale des Maladies- CIM-10. Critères diagnostiques.
Masson, Paris 1993.
6) Zanarini MC, Frankenbourg FR, Hennen J, Silk KR. The longitudinal course of borderline
psychopathology : 6 years prospective follow-up of the phenomenology of
borderline personality disorder. Am J
Psychiatry 160,274-283, 2003.
7) Stone M. Borderline and histrionic personalities,In M.Maj,H.Akiskal,
J.Mezzich , A.Okasha(Eds) Personality
disorders J.Wiley, 2005,pp201-276
8) American Psychiatric Association. Work Group on Borderline Personality
Disorder. Practice guidelines for the treatment of patients with borderline
personality disorder. In Psychiatric disorders, compendium 2004, Washington DC,
American Psychiatric Association, 754-833,2001
9)
Allilaire JF. Les Etats-Limites. Encyclopédie
Médico-chirurgicale de Psychiatrie , N°37395- A10,2 Elsevier Paris ,1985
