#REGARDdeFonctionR un nouveau # pour participer à la reflexion sur la Fonction publique

Partageons  sur les RÉSEAUX SOCIAUX nos : REGARDS, attentes, suggestions... sur notre MÉTIER et notre ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL. Pensez à intégrer le # #REGARDdeFonctionR 

22 juin 2014 : 14è Journée du don d'organes

Ce dimanche 22 juin aura lieu la 14ème Journée nationale de réflexion sur le don d'organes et la greffe.

 

La FNAIR (Fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux) entend rappeler à cette occasion l'urgence qu'il y a à donner aux coordinations hospitalières des prélèvements les moyens financiers et humains d'accomplir leurs missions. Le rein est aujourd'hui l'organe le plus greffé en France, c'est aussi celui pour lequel la pénurie de greffons est la plus grande.

En savoir plus : http://fr.calameo.com/read/0031526247b575499f9b0

Argus presse MGEFI de la semaine

Titre : Un paysage mutualiste toujours en évolution et en réflexion

www.recma.org  du 13 février 2014

 

Lien vers l'article publié avec l'aimable autorisation de son auteur :

 http://pressentinelle2.blogspot.fr/2014/02/un-paysage-mutualiste-toujours-en.html

Mgefi :Contraceptifs oraux de 3e et 4e générations

Dans le prolongement de l’avis formulé par la Haute Autorité de Santé et suite à la décision de l’Assurance maladie de dérembourser les pilules de 3e génération, la MGEFI a engagé une réflexion relative à la prise en charge des contraceptifs.

 

Ont ainsi été votées à l’occasion de la 10e assemblée générale de la MGEFI, un certain nombre de modifications statutaires :

- la suppression de toute prise en charge des contraceptifs oraux de 3e et 4e générations ;

- le maintien, dans l’offre Vita Santé, d’un forfait annuel de 60 € qui permettra de couvrir les dépenses relatives aux contraceptifs non oraux et non estroprogestatifs qui ne seraient pas pris en charge par la Sécurité sociale ;

-  le maintien, dans les trois choix, de la participation de 35 % sur les contraceptifs.

L’ensemble de ces modifications statutaires a pris effet le 1er juillet 2013.

 

22 juin 2013 : Journée nationale de réflexion sur le don d'organes et la greffe, et de reconnaissance aux donneurs

Pour une reconnaissance par la société française des personnes donnant de leur vivant un organe

 

Depuis deux ans, la Journée nationale du don d’organes du 22 juin est

devenue « la Journée nationale de réflexion sur le don d’organes et la greffe, et de reconnaissance aux donneurs ». Cet accent mis sur ces personnes est fortement soutenu par la FNAIR afin de rappeler que ces citoyens prennent un risque - qui peut s’avérer dissuasif - au niveau de leurs revenus. Une indemnisation véritable et une reconnaissance officielle faite par l’Etat serait une action simple et décisive pour encourager le don du vivant, lutter contre la  pénurie de greffons et diminuer le nombre de personnes dialysées en attente de greffes.

Grâce aux progrès de la médecine, le don d’organes de son vivant est devenu un acte peu dangereux pour le donneur. Plusieurs études ont même montré que les personnes qui ont donné leur rein avaient, 20 ans après l’opération, un meilleur état de santé que la population générale. Aujourd’hui, s’il existe un risque pour un donneur, il est essentiellement financier en lien avec le risque de perdre son travail en raison du temps des soins que le don d’organe implique. Mais le sujet est tabou. Lorsque les associations de patients parlent d’« indemnisation », les décideurs politiques entendent « rémunération », et agitent le spectre d’un possible trafic d’organes. La nuance entre les deux termes est pourtant de taille.

 

L'article 16-1 du Code civil stipule que « le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l'objet d'un droit patrimonial », en somme que l’on ne peut pas en faire commerce. Mais cela n’interdit pas l’indemnisation. Cette indemnisation est même prévue de longue date par la loi. L’article 34 de la loi n° 84-16

du 11 janvier 1984 prévoit en effet des dispositions pour les fonctionnaires qui ont subi un prélèvement d’organes au bénéfice d’une tierce personne : ils relèvent, en effet, de l’une des clauses prévues à l’article 27 du code de pensions civiles, à savoir le fait d’exposer « ses jours pour sauver la vie d’une ou plusieurs personnes ». Aussi, les fonctionnaires conservent dans ce cas l’intégralité de leur salaire jusqu’à ce qu’ils

 

soient en mesure de reprendre leur service et jusqu’à leur mise à la retraite.

 

La fonction publique dépend aujourd’hui d’un régime spécifique qui préserve pour les titulaires, et pour les contractuels sous conditions, une rémunération pleine pour une durée variable selon le type de congés (Congés maladie ordinaire, Congés longue maladie et Congés longue durée). Dans un souci d’équité envers l’ensemble de la population désirant accomplir un don de son vivant, la FNAIR demande à l’Etat de prendre des dispositions identiques pour l’ensemble des régimes de l’assurance maladie.

 

 

Cette égalité de traitement, inscrite dans le droit, témoignerait de la reconnaissance de la société envers toutes celles et ceux qui, font le geste du don de vie, du don de soi.

Aujourd’hui, l'établissement de santé qui réalise le prélèvement, prend en charge les frais de santé occasionnés et rembourse tous les frais engagés par le donneur d'organe, sur présentation des justificatifs de dépenses. Mais ces indemnités ne suffisent pas à rendre l’acte de don financièrement neutre pour le patrimoine et les revenus du donneur. Certes, le risque assurantiel a été prévu par la loi de bioéthique de juillet 2011 (« toute discrimination directe ou indirecte fondée sur la prise en compte d'un don d'organes comme facteur de refus de contrat d'assurances ou dans le calcul des primes et des prestations au donneur

ayant pour effet des différences en matière de primes et de prestations est interdite »). Mais quid de l’effectivité de cette loi ? Quid également du risque de perte de salaires pris par le donneur en cas de complications médicales ? Prévoir des situations difficiles qui dissuadent encore beaucoup de personnes de franchir le cap du don du vivant ne ressemble en rien à une rémunération.

 

Ce que demande la FNAIR à l’Etat est simplement de ne pas pénaliser les citoyens et leurs familles qui accomplissent un geste motivé par la générosité, en leur accordant une reconnaissance légitime et une promesse de sécurité économique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

Observatoire de la Régionalisation :

 5 pistes de réflexion pour améliorer l'usage des réseaux sociaux en santé

L’Observatoire de la Régionalisation du système de santé souhaite cette année construire une plateforme de propositions, enrichie par les réflexions de groupes de travail. Le 21 mars dernier, le Groupe de Travail « Information et Formation des patients » se réunissait autour du thème « Réseaux sociaux et santé : quelles opportunité pour les acteurs ? ».

 

La santé ne fait pas exception à l’omniprésence des réseaux sociaux. La place considérable qu’ils ont pris trouve ici un terrain d’application particulier : chaque question, domaine, activité a sa propre page, site internet, forum. Il convient dès lors de s’interroger sur l’utilisation qui peut, voire doit en être faite par les différents acteurs.

 

Ce Groupe de Travail, qui réunissait une vingtaine de décideurs et acteurs du domaine de la santé, a donné lieu à des débats et des échanges constructifs. Ils permettent dès à présent à l’Observatoire de la Régionalisation de formuler 5 propositions pour améliorer l’usage des réseaux sociaux en santé :

§  former les professionnels de santé à l’usage des réseaux sociaux et les encourager à s’emparer de ces outils

§  inciter les institutions à se saisir des informations disponibles sur les réseaux sociaux en mettant en place des veilles

§  construire des guidelines de bonnes pratiques sur l’utilisation des réseaux sociaux

§  créer des réseaux sociaux de proximité pour renforcer le lien social et diffuser l’éducation thérapeutique

§  diffuser des éléments d’information sur la cartographie des acteurs pour faciliter l’accès aux soins

 

Ces propositions entendent participer à la réflexion sur l’évolution du système de santé et sa régionalisation. Elles offrent de nouvelles perspectives à chacun des acteurs, dans une logique ascendante (bottom up).

 

Vous souhaitez participer à cette dynamique ? N’hésitez pas à  faire part de vos avis, contributions ou réactions sur la Régionalisation, sujet capital pour notre système de santé, en rejoignant dès à présent l’Observatoire de la Régionalisation.

 

 Pour toute information complémentaire, par mail ou sur le site internet.

 

Découvrez le site de l’Observatoire de la régionalisation : http://observatoire-regionalisation.fr/

Le Congrès SFD 2013 : un temps fort pour la communautéfrancophone, qui mêle réflexion sur les pratiques et innovationsautour du diabète

Editorial du Professeur Jacques Bringer

Co-président du Comité d’organisation du Congrès de la Société Francophone du

Diabète

Chef de service des maladies endocriniennes Hôpital Lapeyronie - Montpellier

ADA / EASD Statement vs Recommandations HAS : convergences

et divergences ?

Professeur Bernard Charbonnel

Professeur d’Endocrinologie, Université de Nantes, reviewer français du Position

Statement ADA/EASD 2012

Le pancréas artificiel dans le diabète de type 1 : c'est pour demain ?

Professeur Éric Renard

Coordonnateur du département d'endocrinologie-diabétologie-nutrition

CHU de Montpellier

Co-président du Comité d’organisation du Congrès de la Société Francophone du

Diabète

La chirurgie bariatrique : un traitement prometteur du diabète de

type 2

Professeur David Nocca

Directeur du Centre Spécialisé obésité Languedoc Roussillon

Chirurgien digestif au CHU de Montpellier

Focus sur

…

Professeur Michel Marre

,

Président de la Société Francophone du Diabète

La Société Francophone du Diabète : garante de la qualité des

pratiques et de la progression des savoirs dans le diabète

Le Congrès SFD 2013 : un temps fort pour la communauté

francophone, qui mêle réflexion sur les pratiques et innovations

autour du diabète

Accueilli en 2013 à Montpellier, le congrès annuel de la Société Francophone du Diabète va

rassembler près de 4 500 participants - cliniciens, chercheurs, soignants, patients - venant

d’horizons divers de la francophonie : l’Europe (France, Suisse, Belgique), le Canada

français, le Maghreb, le Liban et l’Afrique subsaharienne. Ils vont confronter leurs

expériences, mutualiser leurs expertises, soutenir ou créer des réseaux de coopération et

lancer des projets de formation en direction des professionnels des pays les moins bien

pourvus.

Le diabète : un enjeu humain et sociétal de taille

Le diabète est une des principales maladies chroniques dans le monde. En France, le

nombre de patients bénéficiant d’un traitement remboursé par l’assurance maladie s’élève à

2,8 millions de personnes, pour un coût de l'ensemble des soins aux diabétiques de

17,7 milliards d’euros en 2010, c’est-à-dire presque le double de celui de 2001. Les

prévisions les plus pessimistes ont été dépassées. Si la progression annuelle de 5,6 %

observée se maintient, le nombre de diabétiques en France sera de 4 millions en 2017.

Les causes de cette augmentation en sont bien identifiées : vieillissement de la population

(la plupart des diabètes de type 2 sont diagnostiqués à partir de 65 ans), allongement de la

durée de vie des diabétiques, amélioration du dépistage, augmentation de la population en

surpoids ou obèse et sédentarité. Cela signifie très clairement que le problème est au moins

autant sociétal que médical. Infléchir la tendance passe par le déconditionnement d’une

grande partie de la population à une alimentation trop riche et déséquilibrée, à la pauvreté de

l’activité physique et aux addictions au tabac et à l’alcool. Ces exigences sont communes à

la prévention primaire de presque toutes les maladies chroniques contemporaines.

Le diabète : maladie pionnière de la personnalisation du traitement

La diabétologie a toujours montré le chemin sur un point essentiel : la participation active des

malades dans une prise en charge complexe et pouvant impliquer de nombreux

professionnels. La première association de patients diabétiques a vu le jour en 1926, bien

longtemps avant les autres. Aujourd’hui, le diabète fait l’objet d’une approche médicale

personnalisée à trois niveaux. Certains malades bénéficient de la médecine dite ciblée, qui

oriente le choix des traitements en fonction de biomarqueurs ; ainsi on sait choisir entre

insuline et sulfamides hypoglycémiants pour certains enfants diabétiques. La récente

recommandation de la HAS insiste, à juste titre, sur l’individualisation de la prise en charge,

en fonction des nombreux facteurs qui tiennent à la maladie elle-même (type de diabète,

ancienneté, sévérité, présence de complications), aux pathologies associées (obésité,

troubles cognitifs, maladie cardiovasculaire, arthrose majeure, etc) et à la personnalité du

malade (âge, espérance de vie, profession, capacité d’observance, choix de vie, etc).

Enfin, le malade diabétique bénéficie d’une éducation thérapeutique personnalisée, qui

permet son autonomisation.

Diabète de type 1 : injuste et trop passé sous silence

Il faut souligner qu’il n’existe pas un, mais des diabètes. En effet, le diabète de type 1 - celui

dit de l’enfant et de l'adulte jeune - est souvent masqué par la fixation médiatique sur

l'épidémie de diabète de type 2 - celui de l’adulte -, de loin le plus fréquent et à la

progression la plus rapide en termes épidémiologiques. Il est vrai que les deux sont

caractérisés par une augmentation chronique du taux de sucre dans le sang (glycémie),

responsable de complications spécifiques et graves (portant sur les yeux, les reins, les nerfs

et les pieds) et d’une nette augmentation du risque de maladie cardiovasculaire.

Mais les patients atteints d’un diabète de type 1 sont vulnérables car victimes d’une injustice

particulière due à la variabilité glycémique imprévisible. Non seulement la glycémie est

instable et son contrôle par l’insulinothérapie imparfait et contraignant (il réclame plusieurs

injections et autocontrôles glycémiques par jour), mais plus celui-ci permet de se rapprocher

des valeurs prévenant les complications à long terme, plus le risque de survenue d’accidents

hypoglycémiques, parfois graves, est important, pénalisant au quotidien des malades

observants.

Cet exemple montre bien qu’en matière de diabète, il ne faut pas raisonner uniquement sur

des critères de mortalité ou de morbidité à long terme. La qualité de vie du patient et sa

sécurité quotidienne sont primordiales. C’est tout l’enjeu des progrès biotechnologiques en

cours et c’est tout l’intérêt des échanges féconds et stimulants ayant lieu à chaque congrès

de la SFD.

Professeur Jacques Bringer

Co-président du Comité d’Organisation du Congrès de la Société Francophone du Diabète

Chef de service des maladies endocriniennes Hôpital Lapeyronie - Montpellier

ADA / EASD Statement vs Recommandations HAS : convergences

et divergences ?

Entretien avec le Professeur Bernard Charbonnel

Professeur d’Endocrinologie, Université de Nantes, reviewer français du Position Statement

ADA/EASD 2012

Publiée en janvier 2013, la recommandation de la Haute Autorité de Santé sur la « stratégie

médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2

i » paraît peu après une

recommandation internationale énoncée conjointement en 2012 par l’Association Américaine

du Diabète (ADA) et par l’Association Européenne pour l’Etude du Diabète (EASD).

La Société Francophone du Diabète l’avait alors «

reprise à son compte en en assurant la

traduction et la diffusion

ii. » précise le Professeur Bernard Charbonnel.

Le maître mot des recommandations : l’individualisation

Pour le Professeur Bernard Charbonnel, «

les deux textes ont beaucoup en commun,

notamment la distinction faite entre les objectifs thérapeutiques et les moyens pour les

atteindre et l’accent nouveau mis sur la nécessité d’individualiser les uns et les autres

. »

Le but essentiel du traitement médicamenteux du diabète de type 2 est de retarder, voire

empêcher les complications à long terme qui font toute la gravité de la maladie : atteintes de

l’oeil (rétinopathie pouvant compromettre la vue), des reins (néphropathie pouvant aboutir à

l’insuffisance rénale chronique), des pieds (mal perforant plantaire) et neurologiques

(troubles sensitifs et moteurs des membres inférieurs), surtout les complications cardiovasculaires,

infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral

…, principales causes de

mortalité du diabétique de type 2. Son efficacité est évaluée sur le taux de HbA1C

(hémoglobine glyquée) sanguine, qui est un meilleur marqueur du niveau de sucre dans le

sang au long cours que le taux de glucose sanguin à jeûn, qui sert à diagnostiquer le

diabète.

Contre l’empilement des traitements

Les recommandations évoluent sur un point capital : l’objectif n’est plus d’obtenir à tout prix

un taux inférieur ou égal à 6,5 %, valeur cible « la même pour tout le monde » , mais de se

rapprocher du taux le plus compatible avec les caractéristiques du patient. La valeur de

référence et à 7 % «

pour la plupart des patients », mais elle peut être inférieure en début de

maladie, ou à l’inverse entre 7 et 8 % dans de nombreux cas. Il s’agit en particulier des

patients très âgés, de ceux ayant une insuffisance rénale chronique et de ceux ayant été

victimes d’un accident vasculaire cérébral. «

Comme la recommandation américaine et

européenne, la HAS se prononce donc très clairement pour la personnalisation de l’objectif

thérapeutique et contre l’empilement des traitements pour l’atteindre

, » se félicite le

Professeur Bernard Charbonnel.

La HAS se déclare également pour la préférence donnée à la metformine en traitement de

première intention lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à normaliser le

taux d’HbA1c. Pour elle aussi, le choix d’un éventuel second antidiabétique doit tenir compte

du risque de prise de poids et d’accident hypoglycémique associé à certains profils de

patients et à certains médicaments, essentiellement les sulfamides hypoglycémiants

iii.

Recommandation française : une nette préférence pour les médicaments moins chers

Mais «

la recommandation de la HAS diverge de la recommandation internationale sur sa

nette préférence accordée à ces vieux médicaments, c’est-à-dire à des médicaments

beaucoup moins chers.

», et le Professeur Charbonnel regrette que cet aspect économique

ait primé à ce point dans la recommandation. Ce primat des impératifs économiques est

clairement explicité dans l’argumentaire de la recommandation de la HAS. Il est d’ailleurs

dans les missions de l’agence d’en tenir compte. À cet argument du coût des médications,

s’ajoute l’argument du recul d’utilisation, en faveur des « vieux médicaments ». «

Or l’intérêt

de ce recul n’est pas complètement analysé

, » poursuit le Professeur Charbonnel. « En effet,

il n’y a pas d’études comparant les produits entre eux et il n’y a pas plus d’étude de

morbimortalité avec les sulfamides qu’avec les autres médicaments

», poursuit-il. Ces

derniers sont représentés par le répaglinide (qui peut lui aussi entraîner des hypoglycémies)

et par la nouvelle classe des incrétines

iv (analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP4), qui

ne provoquent pas d’hypoglycémies est présente sur les sulfamides un avantage pondéral.

Les résultats des « grandes études cardio-vasculaires » avec les DPP4-inhibiteurs sont

d’ailleurs attendus avant la fin de l’année, ce qui devrait faire évoluer l’analyse « du recul

d’utilisation ».

Un texte satisfaisant, mais un peu rigide

«

On voit tout le poids de l’argument économique quand la recommandation HAS discute du

passage à l’insulinothérapie, nécessaire pour de nombreux patients chez qui la bithérapie

reste insuffisante

, » insiste le Professeur Charbonnel. « C’est l’insuline NPH qui est

privilégiée, alors qu’elle n’est plus guère utilisée et que les patients préfèrent de loin les plus

récentes, du fait de leur moindre risque hypoglycémique

. » Il poursuit : « L’évaluation

médico-économique est évidemment indispensable. Mais il me semble un peu court de ne la

faire que sur le prix des médicaments, sans tenir compte de leur impact sur la qualité de vie,

sur la fréquence des hypoglycémies sévères, sur la nécessité d’une autosurveillance

glycémique, qui ont aussi un coût, bref sur une authentique analyse d’efficience, qui manque

dans la recommandation de la HAS. »

«

En somme, » conclut-il, « le texte est dans l’ensemble satisfaisant et tient compte de la

plupart des cas particuliers rencontrés. Mais il pêche par une grande rigidité, laissant peu de

marge à l’expertise du clinicien, aux profils et aux préférences des patients, ce qui tranche

avec l’objectif avancé de personnalisation. Nous assistons sans doute à une querelle des

« anciens » et des « modernes ». »

Le pancréas artificiel dans le diabète de type 1 : c'est pour demain ?

Entretien avec le Professeur Éric Renard

Coordonnateur du département d'endocrinologie-diabétologie-nutrition

CHU de Montpellier

L’objectif du traitement du diabète sucré est de corriger l’hyperglycémie de manière

permanente afin d’éviter les complications graves qu’elle entraîne à long terme. Dans le

diabète de type 1, elle est due à l’absence de l’insuline, suite à la destruction des cellules ß

des îlots de Langerhans pancréatiques qui la produisent. Le traitement consiste à fournir

l’insuline manquante grâce à des injections sous-cutanées. La difficulté du choix des doses

vient du fait que le taux de sucre sanguin varie considérablement au cours de la journée en

fonction de nombreux facteurs (état de santé, repas, activité physique, stress, etc).

Idéalement, la dose d’insuline administrée devrait être adaptée en continu face aux besoins

changeants d’insuline. Une avancée importante a été réalisée par la mise au point de

l’insulinothérapie fonctionnelle

v, qui consiste à assurer les besoins de base au moyen

d’insuline retard, complétée par des injections d’insuline à action rapide en fonction des

besoins accrus, notamment à l’occasion des repas.

Un pancréas artificiel complet associerait un capteur sensible aux variations de la glycémie,

une pompe à insuline qui délivrerait l’hormone immédiatement et strictement en fonction des

besoins, et un système de calcul et de transmission entre les deux. «

Ce système en boucle

fermée n’existe pas encore pour le traitement courant du diabète

, » tient à souligner le

Professeur Éric Renard, «

mais les progrès réalisés depuis trente ans nous en rapprochent

peu à peu

. »

Un progrès majeur : les pompes à insuline

Faire plusieurs injections par jour est une contrainte forte (en moyenne, 1 500 injections par

an pour un même patient !). Elle a été levée par les pompes portables

vi qui délivrent l’insuline

en continu par voie sous-cutanée au moyen d’un cathéter et disposent d’un bouton

permettant l’administration d’une dose supplémentaire (un bolus) en fonction des besoins.

De la taille d’un téléphone portable et rechargées tous les 3 ou 4 jours par des cartouches

d’insuline, elles ont considérablement amélioré la prise en charge, tant en efficacité qu’en

tolérance. «

Les pompes à insuline sont devenues la méthode de référence pour le contrôle

glycémique. En France, leur remboursement à 100 % par l’Assurance Maladie a permis

l’essor de leur usage : 25 000 patients en bénéficient, principalement des enfants atteints de

diabète de type 1

, » précise le Professeur Renard.

Chez certains patients au diabète très instable et dont la peau résorbe mal l’insuline, la

pompe est implantée dans l’abdomen et perfuse l’insuline dans le péritoine, ce qui nécessite

un geste chirurgical. Mais les contraintes d’entretien et de recharge du dispositif sont

notables, ce qui explique qu’actuellement, seuls 350 malades environ en bénéficient.

Le combat actuel de la diabétologie : le remboursement des capteurs de glycémie

Quelle que soit la méthode (injections sous-cutanées et pompes), les doses d’insuline

administrées sont déterminées par ajustements progressifs sur la base de mesures de la

glycémie sur une goutte de sang recueillie par piqûre au bout des doigts. Malgré

l’indispensable participation active du patient à son traitement, il est presque impossible

d’éviter les accidents hypoglycémiques, très déstabilisants, qui surviennent à la suite d’un

excès provisoire d’insuline. Pour tenter d’y remédier, la glycémie peut à présent être évaluée

en continu par des capteurs sous-cutanés : le patient peut lire la valeur estimée toutes les

cinq minutes et adapter sa dose d’insuline en conséquence. Pour le Professeur Renard, «

il

s’agit d’un progrès considérable, mais qui n’est pas à la portée de toutes les bourses. En

effet, les capteurs ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. C’est le combat actuel

de la diabétologie

. »

Un système automatique de surveillance nocturne

Réaliser un système reliant capteur et pompe demande de régler de très nombreuses

contraintes techniques, par la mise au point des algorithmes liant mesure sous-cutanée du

glucose et perfusion d’insuline de manière fiable et avec un minimum de délai. Mais la

solution à ce problème commence à devenir une réalité. Dans certains dispositifs, le capteur

permet de commander l’arrêt de la perfusion d’insuline par la pompe pendant deux heures

lorsqu’il détecte une hypoglycémie non perçue par le malade. C’est particulièrement utile

pour contrer les hypoglycémies nocturnes tant redoutées chez les jeunes enfants

vii. Il s’agit

là d’une première approche du pancréas artificiel.

Implanter des cellules fabriquant l’insuline sans phénomène de rejet

«

Pompes et capteurs sont des systèmes purement techniques, faisant notamment appel à

l’informatique. On peut également imaginer des systèmes biotechniques

, » explique le

Professeur Renard. «

Il s’agirait d’implanter dans une poche mise en place sous la peau du

ventre des îlots de Langerhans capables de sécréter l’insuline de manière quasi

physiologique. Pour éviter les réactions de rejet, les îlots seraient encapsulés dans une

membrane laissant passer les petites molécules de glucose et d’insuline, mais bloquant le

transfert des grosses molécules de l’immunité.

» C’est le projet européen Biosidviii, auquel

participe à Montpellier le Professeur Eric Renard.

La chirurgie bariatrique : un traitement prometteur du diabète de

type 2 ?

Entretien avec le Pr David Nocca

Directeur du Centre Spécialisé obésité Languedoc Roussillon

Chirurgien digestif au CHU de Montpellier

Une amélioration constante du rapport bénéfices/risques

Chez de nombreux patients, la chirurgie bariatrique traite non seulement l’obésité sévère

(IMC

≥ 35ix), mais les maladies associées qu’elle favorise, dont le diabète de type 2. D’abord

destinée aux patients en échec thérapeutique de leur obésité, elle a connu un grand essor à

partir du milieu des années 90 avec l’amélioration des techniques chirurgicales (coelioscopie

qui autorisent des gestes moins invasifs) et la diminution progressive des risques postopératoires

(respiratoires, emboliques principalement). Le taux de mortalité est actuellement

compris entre moins de un pour mille pour la gastrectomie longitudinale et moins de trois

pour mille pour le Gastric Bypass. «

Le rapport bénéfices/risques s’est amélioré au point que

pour de nombreux obèses,

» précise le Pr David Nocca, « il est aujourd’hui plus risqué de ne

pas se faire opérer que de se faire opérer lorsque l'on est atteint d'obésité massive. C’est ce

qui explique en grande partie l’explosion récente du nombre d’interventions

. »

Actuellement, trois techniques sont privilégiées : la réduction du volume gastrique par

gastrectomie en manchon (ou longitudinale, ou « sleeve » en anglais), qui connaît un essor

certain depuis 2011, où elle a été réalisée 13 500 fois ; la réduction du volume gastrique par

anneau (7 500 interventions en 2011) ; le court-circuit gastro-intestinal par « by pass »

(9 500 interventions) associé à une réduction du volume gastrique

x. Elles sont réservées aux

obésités graves (IMC

≥ 40) ou massives (IMC ≥ 35) et compliquées d’une comorbidité

favorisée par l’obésité, dont le diabète de type 2

xi.

Amélioration rapide et durable du diabète de type 2

Cette chirurgie est extrêmement efficace non seulement sur l’obésité, entraînant une perte

de poids comprise entre 45 et 70 % de l’excès pondéral, mais souvent sur les pathologies

associées. Ainsi, l’apnée du sommeil régresse intégralement dans 4 cas sur 5, permettant au

patient de se passer de son appareillage nocturne et d’améliorer ses risques de mauvaise

santé à long terme. Il en va de même pour de nombreux patients diabétiques, en particulier

avec les techniques de gastrectomie en manchon et de by pass. «

Les patients récupèrent

un équilibre diabétique satisfaisant leur permettant de se passer de tout traitement

médicamenteux

, » commente le Pr David Nocca. « L’étonnant est que cette récupération se

produit très rapidement, en un ou deux mois, et persiste au long cours : l'étude menée au

CHU Montpellier avec un suivi de 5 ans le montrent (64% de rémission du diabète de type 2

après Sleeve)

. La perte de poids joue certainement un rôle favorisant, mais ne rend pas

compte de la rapidité du phénomène, qui a sans doute une origine hormonale.

»

Quand intervenir ?

«

Plusieurs facteurs prédictifs d’efficacité ont été mis en évidence, » poursuit le Pr David

Nocca. «

Ce sont un diabète diagnostiqué récemment, un taux d’HbA1c plutôt bas et

l’absence de traitement insulinique. En somme, ça marcherait mieux pour les diabètes

récents. D’où, la question en débat parmi les endocrinologues et les chirurgiens : faut-il

attendre que le diabète se soit aggravé pour intervenir ou faut-il le faire relativement tôt pour

améliorer le pronostic à long terme ?

» Plusieurs études internationalesxii plaident même en

faveur d’une intervention chez des patients dont l’IMC est compris entre 30 et 35.

Il est probable que la réponse apparaîtra progressivement avec l’amélioration du rapport

bénéfices/risques de l’intervention. Celle-ci n’a en effet rien d’anodin : elle est préparée par

plusieurs consultations auprès de divers spécialistes (chirurgiens, anesthésistes,

endocrinologues, nutritionnistes, psychiatres), qui font un bilan exhaustif de l’état de santé du

patient et pèsent soigneusement l’indication au cours d’une réunion pluridisciplinaire. Elle

doit faire l’objet d’un suivi rigoureux au long cours, auquel les patients ont souvent du mal à

se plier (dépistage de carences nutritionnelles, surveillance du dispositif chirurgical). Elle doit

souvent être complétée par une chirurgie réparatrice, la perte de poids entraînant un

affaissement important des parties molles.

«

La chirurgie de l’obésité n’est pas une chirurgie esthétique, mais une chirurgie

fonctionnelle, préventive et curative

, » conclut le Pr David Nocca. « C’est pourquoi la Société

Française de Chirurgie de l’Obésité s’associe pleinement aux recommandations de prudence

émises par les Académies Nationales de Médecine et de Chirurgie

xiii. »

Focus sur

…

Entretien avec le Professeur Michel Marre,

Président de la Société Francophone du Diabète

Quelle insuline privilégier : l’insuline NPH ou les insulines analogues ?

L’insuline est une hormone absolument indispensable au maintien de la vie. Son manque

caractérise le diabète sucré, de type 1 quand il est absolu, de type 2 quand il est relatif (une

sécrétion insulinique persiste souvent, mais insuffisamment pour couvrir totalement les

besoins). Elle peut être remplacée par l’administration d’une molécule identique combinée

avec une protéine qui en assure une diffusion semi-lente (insuline NPH) ou d’une molécule

semblable mais légèrement modifiée qui permet une diffusion lente, semi-lente ou rapide

(insulines analogues). Due à la découverte géniale d’un médecin danois, il y a près de 80

ans, l’insuline NPH est la plus ancienne et la moins chère.

«

Je ne vois que la raison du coût pour que la HAS mette celle-ci sur le même plan qu’une

insuline analogue lente en première intention chez les patients avec un diabète de type 2

ayant besoin d’une insulinothérapie

, » s’étonne le Professeur Michel Marre. « Il ne peut pas

s’agir du recul invoqué pour les traitements oraux. Malgré celui-ci, il n’y a pas d’étude de

sécurité à long terme pour l’insuline NPH, comme pour les autres, à l’exception de l’insuline

analogue lente Lantus®, pour laquelle il a été prouvé l’année dernière qu’elle n’est associée

à aucun risque de cancer. La HAS a ici une vision janséniste des soins, d’autant plus

surprenante que les insulines analogues sont largement plébiscitées par les patients et leurs

médecins, du fait de leur meilleur rapport efficacité/tolérance au quotidien.

»

Blancs, noirs : tous égaux devant le diabète ?

La prévalence du diabète est plus élevée dans les populations non caucasiennes (d’origine

africaine ou asiatique) que dans les caucasiennes (de peau blanche). Classiquement, cette

différence est expliquée par la sélection : ayant vécu dans des situations de privation

alimentaire plus fréquentes et plus rudes, les premières auraient privilégié dans leur

patrimoine génétique les gènes de l’épargne en sucre. Avec l’introduction du mode

d’alimentation occidental, ces gènes se seraient surexprimés, favorisant le stockage de

sucres et l’hyperglycémie.

«

Cette explication n’est pas absolument correcte, » commente le Professeur Marre. « Mais

ce qui importe et qu’il faut souligner, c’est que les populations noires sont également plus

sensibles à l’hypertension artérielle (HTA), qui s’ajoute ainsi au diabète comme facteur de

risque cardiovasculaire. De fait, elles développent plus d’accidents vasculaires cérébraux et

de complications rénales. Cette tendance à l’HTA provient certainement de leur habitat

originel en zones très chaudes, qui leur a fait épargner le sel. Quoiqu’il en soit, la

surveillance de la tension est aussi importante que celle du diabète chez ces populations.

Les gens des DOM-TOM le savent bien. Il n’est pas rare qu’un patient vienne me consulter

parce qu’un examen systématique a révélé chez lui une tension à 12/8,5, donc une

diastolique déjà haute, comme chez l’un ou plusieurs de ses parents qui ont été traités pour

une maladie cardiovasculaire.

»

Diabète et intestin : une relation intriquée ?

Au moment d’un repas, l’intestin sécrète des hormones qui stimulent la sécrétion d’insuline

par les cellules ß de Langerhans (pancréas) et inhibe celle de glucagon par les cellules

α,

contribuant ainsi fortement à diminuer la forte hyperglycémie post-prandiale due à l’ingestion

de sucres. Ce sont les incrétines. La principale d’entre elles est le GLP-1 (

glucagon-like

peptide 1)

, dégradée par une enzyme nommée DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4). Deux types

de médicaments récents en tirent parti pour les patients ayant un diabète de type 2 : les

agonistes des récepteurs GLP-1 (ou incrétino-mimétiques) reproduisent l’action de la GLP-

1 en se fixant sur ses récepteurs cellulaires (cellules pancréatiques

α et ß de Langerhans)

sans être dégradés par la DPP-4 ; les inhibiteurs de la DPP-4 freinent la dégradation du

GLP-1, augmentant ainsi sa durée d’action. Les deux classes médicamenteuses ont le grand

avantage de ne pas avoir de risque hypoglycémique puisque comme pour les incrétines, leur

action s’arrête dès que la glycémie est revenue à la normale.

«

La régulation de la glycémie par l’intestin est aujourd’hui une vaste question de

recherche

, » remarque le Professeur Marre. « Il existe de nombreuses autres hormones

d’origine intestinales capables de diminuer la sécrétion d’insuline. De plus, il est possible que

l’intestin lui-même produise du glucose, comme le foie et le rein, dans des proportions

beaucoup plus importantes que ce qu’on imaginait

.xiv »

La Société Francophone du Diabète : garante de la qualité des

pratiques et de la progression des savoirs dans le diabète

Auparavant appelée « Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des

Maladies métaboliques », la SFD - Société Francophone du Diabète - a changé de nom en

2009 mais conservé un intitulé qui dépasse les frontières de l’Hexagone. Comme toute

société savante, la SFD a pour vocation essentielle de garantir la qualité des pratiques et la

progression des savoirs dans le domaine du diabète, mais aussi des maladies métaboliques,

de l’obésité et de la nutrition.

Référence sur ces thèmes dans le monde francophone, la SFD organise des réunions

scientifiques, soutient la recherche et a octroyé un label à la revue de langue française

Médecine et Maladie Métaboliques. L’anglais étant cependant la langue internationale de la

science, la SFD édite la revue Diabetes & Metabolism afin de pouvoir échanger et partager

les connaissances avec les spécialistes du monde entier. La SFD travaille en partenariat

étroit aussi bien avec les associations de patients qu’avec les interlocuteurs institutionnels et

privés. Elle organise deux rendez-vous annuels majeurs : le Congrès et la Journée

Thématique.

Bourses, Allocations et Prix : une priorité pour la SFD

La SFD apporte son soutien à la recherche pré-clinique et clinique à travers une aide

financière conséquente. Elle attribue seule ou en partenariat avec des firmes

pharmaceutiques des allocations et bourses de recherche pour de jeunes chercheurs, des

équipes hospitalières ou des cliniciens et chercheurs confirmés. Il peut également s’agir de

financer des séjours à l’étranger pour de jeunes chercheurs ou inversement le séjour d’un

médecin étranger dans un laboratoire d’une équipe française. Les aides octroyées

concernent les recherches physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques ou

thérapeutiques, mais portent également sur les innovations en matière de soins et

d’accompagnement qui peuvent avoir un impact favorable sur la santé et la qualité de vie

des patients. Ainsi, l’éducation thérapeutique est aujourd’hui au coeur des enjeux.

Actions en francophonie

En Europe bien sûr, mais aussi au Québec, Moyen-Orient, Maghreb, et demain plus encore

en Afrique Subsaharienne et en Asie du Sud-Est, les actions de la SFD visent à favoriser

l’émergence ou le renforcement d’une médecine de qualité. Soutien à la recherche clinique,

actions de formation, soutien logistique à l’organisation des soins en synergie avec les

responsables locaux et les ONG, les actions sont multiples. Des réunions francophones

délocalisées sont programmées en Afrique, Asie du Sud-Est ou au Québec, ainsi que des

sessions spécifiquement francophones lors du congrès mondial du diabète (IDF). La SFD

s’est dotée en 2009 d’une commission « Actions en Francophonie » pour mettre en place

des actions concrètes et initier des projets prometteurs. Parmi ces actions : la création d’un

Diplôme d’Etudes Spécialisées de Diabétologie-Nutrition-Endocrinologie et d’un Diplôme

Universitaire de Diabétologie en Afrique Subsaharienne, une formation à l’Education

Thérapeutique pour les personnels soignants à Oran (Algérie), ou l’organisation de la 1ère

Rencontre Franco-Algérienne de Diabétologie à Alger.

Références bibliographiques

i

HAS-ANSM. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Méthode

« Recommandations pour la pratique clinique ». janvier 2013.

ii

Société francophone du diabète. Présentation de la traduction par la Société Francophone du

Diabète de la prise de position émise par l’Association Américaine du Diabète (ADA) et l’Association

Européenne pour l’Étude du Diabète (EASD) sur la prise en charge de l’h

yperglycémie chez les

patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient.

iii

Anne-Sophie Arbay, Alfred Penformis. Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.

Complications. La Revue du praticien, vol 62. Juin 2012.

iv

Bruno Guerci, Charles Halter. Nouveaux hypoglycémiants dans le diabète de type 2. La Revue du

praticien, vol 60. Avril 2010.

v

Claude Sachon. L’insulinothérapie fonctionnelle. La Revue du praticien, 2003. 53, 1169-74.

vi

Eric Renard. Traitements innovants du diabète. La Revue du Praticien Médecine Générale, 2012.

26;852, 410-412.

vii

Moshe Phillip, M.D. et al. Nocturnal Glucose Control with an Artificial Pancreas at a Diabetes Camp.

N Engl J Med 2013; 368:824-833

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Centre européen d’étude du diabète. Dossier de presse. European BIOSID Project : 5.5 million

Euro from the European Commission for the clinical validation of the MAILPAN® bioartificial pancreas.

http://www.ceed-diabete.org/public_files/prodyn_img/dp-lancement-biosid-en-final.pdf

ix

IMC = indice de masse corporelle. C’est le rapport entre le poids et la taille au carré, exprimé en

kg/m

2. Au-delà de 40, il signe une obésité massive.

x

Point d’information de l’Assurance maladie du 21 février 2013. Chirurgie de l’obésité : analyse des

pratiques et de leur pertinence.

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/21022013_DP_ChirurgieBariatrique.pdf

xi

HAS. Recommandations de bonne pratique. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte.

Janvier 2009. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_765529/obesite-prise-en-charge-chirurgicalechez-

l-adulte

xii

Lee et al., Boza et al

xiii

Académie nationale de chirurgie. Académie nationale de médecine. Recommandations communes.

Chirurgie métabolique et diabète de type 2. Octobre 2012. http://www.academiemedecine.

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xiv

Ronan Roussel. Production endogène de glucose : sans le foie, même pas mal. Site de la SFD,

décembre 2011. http://www.sfdiabete.org/sites/default/files/files/Pdf/Biblio/BiblioSFD-1112-

RRoussel.pdf