Pradaxa (dabigatran), Xarelto
(rivaroxaban) et Eliquis (apixaban)
Les anticoagulants oraux sont autorisés dans le
traitement et la prévention d’accidents thromboemboliques. Ils sont
indispensables et sauvent de nombreuses vies, les pathologies qu’ils
préviennent mettant souvent en jeu le pronostic vital. Leur prescription doit
toutefois respecter le cadre strict de leur AMM du fait principalement du
risque hémorragique inhérent à ces produits. De nouveaux anticoagulants oraux
(NACO) sont apparus sur le marché depuis 5 ans et font l’objet d’un suivi
renforcé de leur sécurité d’emploi en France et en Europe. L’ANSM, la CNAMTS et la HAS sont mobilisées,
en lien avec le Ministère de la santé, pour sécuriser l’utilisation des NACO en
assurant un suivi renforcé, en partageant l’information disponible avec les
professionnels de santé et les patients et en leur rappelant les bonnes
pratiques d’utilisation et les recommandations strictes de sécurité d’emploi de
ces produits.
Les médicaments anticoagulants oraux comprennent
les antivitamines K () et de nouveaux anticoagulants non-antivitamine K
(NACO). Indispensables pour le traitement et la prévention des événements
thromboemboliques, ils représentent un enjeu de santé publique majeur du fait
des pathologies qu’ils traitent et des conséquences potentielles des événements
thromboemboliques sur le plan médical, social et économique. Quatre pour cent
de la population française reçoit ainsi chaque année des anticoagulants.
Les NACO) sont arrivés sur le marché en France à
partir de 2008 -Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) et Eliquis
(apixaban)-. Les indications, limitées en premier lieu à la prévention du
risque de maladie thromboembolique veineuse dans les suites d’une chirurgie
orthopédique, ont été élargies en 2012 à la prévention d’accidents
thromboemboliques, notamment aux accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les
patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire.
Si les traitements anticoagulants oraux par AVK
restent largement majoritaires (plus d’1 million de patients traités[1] contre 265 000 pour les NACO), on constate
actuellement un large recours à ces nouveaux médicaments en initiation de
traitement. Ainsi, en moins d’un an, près de la moitié des patients débutant un
traitement anti-coagulant oral s’est vue prescrire un traitement par NACO. Les
changements de traitements AVK vers NACO ont représenté, quant à eux, près de
100 000 patients sur la période observée[2].
Selon les données de l’Assurance Maladie, cette
dynamique (prescriptions des NACO en 1ère et 2ème intention) s’est cependant
infléchie à partir du printemps 2013, ce qui peut témoigner de l’effet conjugué
des actions de sensibilisation menées par l’ANSM, la HAS et l’Assurance Maladie
auprès des médecins. Selon les dernières données de ventes, 30 % des
anticoagulants utilisés en 2013 sont des NACO.
Ces nouveaux anticoagulants, différents par leur
nature et par leur mécanisme d’action, présentent des caractéristiques communes
: il n’existe pas pour l’instant de moyen de mesurer en pratique courante le
degré d’anticoagulation que ces médicaments produisent et l’observance des
patients est essentielle. Ces spécialités font donc l’objet d’une préoccupation
constante des autorités sanitaires du fait de leur nature, mais aussi des
changements de pratiques massifs et du type de surveillance qu’ils impliquent.
Les données de surveillance relatives à ces
spécialités montrent des effets rapportés conformes à ceux qui étaient
attendus, en particulier sur le plan hémorragique -effet indésirable le plus
fréquent et commun à tous les anticoagulants-. La surveillance renforcée
relative à ces NACO[3]
identifie d’autre part des facteurs de risque de saignement et de thrombose qui
incitent à réitérer les recommandations de bon usage de ces spécialités
formulées par la HAS, afin de réduire autant que possible ce risque.
Parallèlement, l’Assurance Maladie a réalisé une
étude à partir des bases de données du SNIIRAM et du PMSI, analysant les
caractéristiques des patients traités par NACO et leur prise en charge
médicale. Les données de l’Assurance Maladie sur le dernier trimestre 2012
montrent qu’une part des patients sous NACO prend de façon concomitante des
médicaments majorant le risque hémorragique : 15% des patients suivent en
parallèle un traitement par antiagrégants plaquettaires, 21% un traitement à
l’amiodarone, molécule indiquée dans l’arythmie cardiaque. Dans ces situations,
seule la prescription d’AVK permet une mesure précise du degré
d’anti-coagulation obtenu et de disposer d’un antidote si nécessaire.L’étude de
l’Assurance Maladie montre également la nécessité d’un suivi plus étroit par
les médecins de la fonction rénale chronique, recommandé en cas de prescription
de NACO et primordial pour les personnes les plus âgées pour lesquelles il
existe des risques d’accumulation du produit dans l’organisme. Or, sur le
dernier trimestre 2012, près de 10% des patients débutant un traitement par
NACO étaient des patients de 80 ans et plus sans surveillance de leur fonction
rénale.
Enfin, une part des prescriptions de NACO au
dernier trimestre 2012, estimée entre 5 et 10%, correspond à des indications
non validées, éventuellement dangereuses : patients avec une insuffisance
hépatique ou rénale, patients avec fibrillation auriculaire et atteints de
valvulopathies.
Un plan d’actions mobilisant les institutions
concernées a été mis en place. Il a pour but de poursuivre la surveillance
étroite de ces spécialités et d’apporter une information régulière aux
professionnels de santé et aux patients pour optimiser l’usage des
anticoagulants et en particulier celui des NACO. Un courrier sera notamment
adressé par l’ANSM aux professionnels de santé prochainement. Une
sensibilisation des médecins prescripteurs est également réalisée par
l’Assurance Maladie, par le biais notamment de visites de délégués et
d’entretiens confraternels ciblés. Deux études pharmaco-épidémiologiques
nationales menées conjointement par la CNAMTS et l’ANSM sont également en cours
pour comparer les effets indésirables observés avec les différentes classes
d’anticoagulants. Les premiers résultats sont attendus pour le premier semestre
2014 et seront partagés avec les professionnels de santé et les patients. Ces
nouvelles données, conjuguées à celles de la littérature scientifique
internationale, mèneront éventuellement vers de nouvelles mesures pour garantir
la sécurité de l’utilisation des NACO.
L’ANSM rappelle qu’à ce jour, la surveillance des
NACO ne remet pas en cause le rapport bénéfice/risque de ces spécialités. Les
recommandations émises par la HAS énoncent les précautions à suivre lors de la
mise en place d’un traitement par NACO afin de limiter les risques
hémorragiques. Celles-ci doivent être strictement respectées, en particulier
chez le sujet âgé, chez l’insuffisant rénal ou chez le sujet bénéficiant de
certaines co-prescriptions (AINS et antiagrégants plaquettaires). Il est
également rappelé que les recommandations de sécurité d’emploi du Résumé des
Caractéristiques des Produits (RCP) doivent être suivies. Ces traitements
doivent être pris de manière très stricte, dans le respect de la prescription
médicale et ne doivent, en aucun cas, être modifiés ou arrêtés par le patient
sans avis médical.
[1] Effectifs au cours du 3ème
trimestre 2013. Au moins un remboursement enregistré. (source SNIIRAM/CNAMTS)
[3] Comme pour tout nouveau médicament
mis sur le marché au niveau européen, ces spécialités font l’objet d’une
surveillance renforcée européenne (programme de gestion de risques) et française
(suivi de pharmacovigilance).
