Présentée par
Aline ARCHIMBAUD
Sénatrice de Seine-Saint-Denis
Secrétaire de la commission des Affaires sociales
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Auteure et rapporteure de la proposition de loi
La proposition de loi en bref
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1. Cette
proposition de loi a été inscrite à l'ordre du jour du Sénat par la conférence
des Présidents du mercredi 20 février. Elle sera débattue au Sénat le 28
mars dans la niche du groupe écologiste.
2. Aline
Archimbaud en est l'auteure et en a été nommée rapporteure lors de la
commission des affaires sociales du 19 février.
3. Le
texte a été rédigé dans une démarche de concertation et de recherche d'un
consensus. On ne déclare pas la guerre aux médecins. Ils ont été entendus
et leurs préconisations nous ont amenées à largement modifier le texte
initialement envisagé. Il a par exemple été renoncé à l'inversion de la charge
de la preuve en matière de refus de soins.
4. La
fin des dépassements d'honoraire pour les personnes dont les ressources
annuelles sont égales ou inférieures au SMIC, que propose ce texte, serait
une énorme avancée sociale, sans coût pour la sécurité sociale. Cette mesure
permet également de relancer le débat sur les dépassements d'honoraire qui sont
l'un des vrais problème à la base des difficultés d'accès aux soins.
5. Même
s'il s'agit d'améliorer l'accès aux soins des plus précaires, certaines mesures
- à l'impact budgétaire nul pour l'Etat – sont à portée générale et
bénéficieront à tous les assurés au sens large. Par exemple les personnes
éprouvant des difficultés dans leurs parcours administratifs avec la sécurité
sociale (entrées et sorties de différents dispositifs, oublis de déclaration de
médecin traitant etc). Mais aussi l'ensemble des personnes discriminées en
matière d'accès aux soins (séropositifs, personnes transgenre, minorités
visibles etc).
6. Ces
mesures peuvent être consensuelles. La mise en place de testings contre les
refus de soins avait par exemple été proposée par Roselyne Bachelot dans la
version initiale du projet de loi HPST (Hôpital, patients, santé,
territoires), avant de disparaître sous la pression des médecins en faveur
desquels Matignon avait finalement tranché. Elle avait été alors été
réintroduite sous forme d'amendement et défendue avec beaucoup de vigueur par
des parlementaires socialistes, dont Marisol Touraine, Catherine Lemorton et
Jacky LeMenn.
7. Cette
proposition de loi n'intervient pas contre le gouvernement mais en appui à son
action. Elle s'inscrit notamment dans la continuité de la Conférence nationale
sur la lutte contre la précarité et l'exclusion organisée en décembre par le
Premier Ministre, et du plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l'inclusion
sociale auquel elle a donné lieu.
ACCES AUX SOINS
Mettre un terme au parcours du combattant des plus démunis
La conférence des présidents du 20 février a officialisé la mise à l'ordre
du jour du Sénat d'une proposition de loi d'Aline Archimbaud sur l'amélioration
de l'accès aux soins des plus démunis, dans la prochaine niche du groupe
écologiste du 28 mars.
Quatorze
ans après la création de la CMU (Couverture Maladie Universelle), la Sénatrice
de Seine-Saint-Denis, Secrétaire de la Commission des Affaires Sociales, alerte
sur le parcours du combattant qu'est devenu le recours aux soins pour des millions
de Français-e-s, en particulier les plus précaires.
« Après
avoir entendu les professionnels de santé (conseil de l'Ordre, syndicats, ...)
et diverses associations mobilisées sur le sujet, j'ai constaté qu'il y avait
un large consensus sur le diagnostic et la nécessité de légiférer sans délais.
»
• Les
refus de soins persistent. Certains médecins refusent illégalement de recevoir
des patients au seul motif qu'ils sont bénéficiaires de la CMU, de la
CMU-Complémentaire ou de l’Aide Médicale d’État. Ces refus de soins sont
estimés à 25,5% à Paris en 2009[1][1],
mais il en existe sur tout le territoire.
• Le non recours aux droits
s'intensifie, que ce soit par manque d’information ou en raison des démarches
administratives longues et complexes. Si entre 2,6 et 3,7 millions de personnes
sont éligibles à l'Aide à la Complémentaire santé (ACS), moins de 965 000
personnes l'ont demandée et se la sont vue accorder[2][2].
• Les effets de seuils constituent
une autre entrave à l'accès aux soins. Pour un bénéficiaire du RSA socle, et
donc de la CMU-C, toute activité rémunérée, même ponctuelle de quelques heures
par mois, lui fait dépasser le plafond de ressources.
• Le renoncement aux soins se
développe : un nombre croissant de personnes n’ayant plus les moyens de faire
face aux frais médicaux ne se font soigner qu’en cas d’urgence. 42% des
Français-e-s ont déjà renoncé à des soins chez un spécialiste en raison du coût
élevé de la consultation.
« La santé est un droit, pas un
luxe. Dans un contexte général de crise sociale aiguë, il est choquant que la
loi« CMU » de 1999, qui visait à protéger les plus fragiles, ait été à la fois
contournée et dénaturée par une succession de circulaires prises sous les
gouvernements précédents. Des mesures s'imposent. Une seule proposition de loi
ne suffira pas à régler tous les problèmes d'accès aux soins, j'ai donc choisi
de me préoccuper en priorité des patients les plus démunis, même si plusieurs
dispositions du texte faciliteront de fait les démarches de tous les assurés
sociaux. »
Pour
faire reculer les refus de soins, ce texte propose d'autoriser les associations
à représenter les victimes dans leurs démarches judiciaires, et donne aux « testings
» force probante dans les éventuelles procédures de sanction. Il élargit aussi
le champ de ce qui pourrait être considéré comme du « refus de soin » en
l'étendant par exemple aux « délais manifestement excessifs » dans
lesquels est accordé un rendez-vous.
Pour
faciliter les procédures administratives des assurés sociaux, le texte propose
par ailleurs de rétablir le « principe déclaratif »,c'est à dire de revenir
à l'esprit de la loi de 1999 portant création de la CMU, en permettant
l'ouverture des droits à partir de la demande et non plus à partir de la
validation du dossier, qui peut prendre plusieurs mois.
Parmi
d'autres mesures visant à améliorer l'information et l'accès aux droits, ce
texte propose enfin la suppression des dépassements d'honoraires pour les
personnes dont les ressources annuelles sont égales ou inférieures au SMIC.
« Cette proposition de loi s'attaque à la fabrique de l'exclusion qu'est devenue
notre système de protection sociale, et qui ne satisfait ni les assurés
sociaux, ni les professionnels de santé, ni les employés des caisses de
sécurité sociale ».
« D'ici au 28 mars, des auditions seront organisées au Sénat avec les
associations, mutuelles, syndicats, professionnels et chercheurs concernés,
pour que cette proposition de loi permette de débattre, mais surtout de trouver
des solutions à cette situation dont on ne peut plus tolérer qu'elle empire ».
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Les mesures introduites par la proposition de loi
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Testings contre les refus de soin, rétablissement du principe déclaratif
pour l'accès à la CMU, suppression des dépassements d'honoraires pour les
personnes dont les ressources annuelles sont égales ou inférieures au SMIC...
font partie des mesures qui seront débattues dans le cadre de cette proposition
de loi.
Au fil de ces auditions, un dispositif assez complet a été imaginé pour
améliorer l'accès aux soins des plus démunis, en agissant à la fois contre les
refus de soins, contre le non-recours et le renoncement aux aides et aux soins,
et enfin contre les effets de seuil.
Ce texte vise en priorité les plus
démunis mais améliorera plus largement la situation et les démarches et toutes
les victimes de refus de soins, quel qu’en soit le motif (malades du sida,
minorités visibles, personnes transgenres, etc). Plus généralement, les
articles 5, 6 et 7 concernent également l'accès au soins de tous les assurés
sociaux.
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I. Le parcours du combattant pour accéder aux soins
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• L'article
1 augmente le champ de ce qui pourrait être considéré comme du « refus de
soin » en l'étendant aux « délais manifestement excessifs »et au
fait de ne pas communiquer les informations sur la santé du patient au médecin
qui a demandé la consultation en question (en cabinet ou à l'hôpital).
Il donne également une basse légale aux testings qui actuellement, hormis dans les cas précisés dans la
loi, ne peuvent être utilisés comme preuve dans le domaine judiciaire. Cette
pratique serait encadrée dans des conditions acceptées par les représentants
des professionnels de santé et des usagers du système de santé
• L'article 2 correspond
à la possibilité pour un patient victime de refus de soins de se faire
représenter ou accompagner par une association dans ses démarches de
conciliation puis ses démarches judiciaires le cas échéant. Actuellement, les
victimes de refus de soins, souvent démunies, sont en effet très peu nombreuses
à ester en justice.
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II. Le parcours du combattant administratif pour accéder à la CMU, la
CMU-C, l'ACS ou l'AME
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• L'article
3 rétablit le« principe déclaratif » et permettrait donc l'ouverture
des droits à partir de la demande et non plus à partir de la validation du
dossier, qui peut prendre plusieurs mois (alinéa 1). Le second alinéa permet à
la caisse de demander un remboursement des sommes indûment versées.
• L'article
4 ferait en sorte que le bénéficiaire de la CMU soit informé de
l'expiration de ses droits au moins deux mois avant l'échéance.
• L'article 6 vise à
dispenser une information claire et facilement accessible relative aux
conditions d'éligibilité à l'aide médicale d'État, à la CMU, à la CMU-C
et à l'ACS, ainsi que les démarches administratives à effectuer.
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III. La méconnaissances des règles de déclaration du médecin traitant
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• L'article
5 met en place une obligation pour les régimes d'assurance maladie d'informer
les assurés de la nécessité de déclarer à nouveau un médecin traitantlors
d'un changement de caisse d'assurance maladie. Cette obligation est en effet
très mal connue et un certain nombre d'assurés (entrant ou sortant du régime
étudiant, venant de déménager et changeant de statut professionnel) ont parfois
la surprise de n'être alors remboursés que de 30% de leurs dépenses de soin.
D'autre part, il vise à dispenser
une information claire et facilement accessible relative au fonctionnement du
parcours de soin et à l'obligation de déclarer un médecin traitant.
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IV. La prise en compte des difficultés d' accès aux soins au plus proche du
terrain
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• L'article
7 met en place des commissions départementales d'accès aux soins,
composées de parlementaires et d'élus locaux, de professionnels de santé et de
représentants des patients et usagers de la santé. Ces commissions seraient
notamment compétentes en matière :
• de
refus de soins,
• de
difficultés administratives concrètes rencontrées par les assurés sociaux et
par les professionnels de santé,
• de
renonciation aux soins
• et enfin de difficulté pour
certains patients de trouver un médecin qui accepte d'être son médecin
traitant.
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V. En finir avec l'obstacle des dépassements d'honoraires pour les plus
précaires
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• L'article
8 propose la fin des dépassements d'honoraires pour les personnes
dont les revenus annuels sont inférieurs au SMIC et qui respectent
le parcours de soins.
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Les constats à la base de la proposition de loi
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Les dispositifs existants
• La loi
du 27 juillet 1999 a crée la CMU(Couverture maladie universelle)
qui permet à toute personne résidant en France de manière régulière et
ininterrompue et dont les revenus annuels sont inférieurs à un plafond de 9356
euros annuels, soit 780 euros par mois, de bénéficier d’une assurance maladie
gratuite permettant la prise en charge d’une partie de leurs frais de santé.
Elles sont ainsi remboursées par l’assurance maladie de la part obligatoire,
sur la base des tarifs conventionnés, mais restent à leur charge la part
complémentaire et les franchises médicales : pour une consultation chez un
médecin généraliste de secteur 1, dans le cadre du parcours de soins, le reste
à charge est de 7,90 euros.
• Pour
sa part, la CMU-C (Couverture médicale universelle complémentaire) permet
aux personnes dont les revenus annuels sont inférieurs à 7934 euros, soit 661
euros par mois, de bénéficier d’une prise en charge totale de leurs soins de
santé. La part obligatoire, la part complémentaire ainsi que les franchises
médicales sont prises en charge dans leur intégralité. En outre, aucun
dépassement d’honoraires ne peut être facturé, sauf en cas d’exigence
particulière du bénéficiaire.
• Quand aux personnes ne dépassant
pas de plus de 35 % le seuil d'accès à la CMU-C et en remplissant les autres
conditions d'accès (résidence stable et régulière, composition du foyer,
ressources prises en compte, etc.), elles sont éligibles à l'ACS(l'aide
pour l'acquisition d'une assurance complémentaire santé). Celle-ci consiste
en une réduction forfaitaire sur le montant de la cotisation (ou prime)
annuelle à payer à un organisme complémentaire de santé (par exemple, une
mutuelle). Ce montant forfaitaire est de 100 euros pour une personne âgée de
moins de 16 ans et atteint 500 euros pour les personnes âgées de plus de 60
ans.
•
Parallèlement, l'AME (aide médicale de l'État) est un dispositif
permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'une prise en
charge à 100% des soins médicaux et d'hospitalisation en cas de maladie ou de
maternité dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, sans avoir à
avancer les frais, sous réserve de remplir certaines conditions (résider en
France de manière stable et ininterrompue depuis plus de 3 mois). Ne peuvent
pas être couvertes par l'AME les frais de cures thermales ni les frais relatifs
à l'assistance médicale à la procréation.
Les difficultés persistantes d'accès aux soins, notamment pour les plus
démunis
Tous les contacts (associations de
patients et d'usagers du système de santé, syndicats de médecins etc) que nous
avons pu avoir sur la question, nous ont confirmé que l'accès aux soins des
plus précaires reste difficile, voire se détériore.
• Tout d'abord, certains
professionnels de santé n’hésitent pas à contourner la loi, voire même à ne pas
la respecter, en opposant à certains patients des refus de soins,
assumés ou déguisés, du seul fait qu'ils sont bénéficiaires de la CMU, de la
CMU-C ou de l’aide médicale d’État.
• Ensuite, le non recoursà
certaines aides persiste, que ce soit par manque d'informations ou du fait du
parcours administratif long et exigeant qu'elles présupposent souvent (3 mois
en moyenne pour la CMU, avec parfois localement des demandes abusives de
l'administration en terme de justificatifs à fournir, etc). Le non-recours à la
CMU-C est par exemple estimé à 15%.
• Les effets de seuils et
difficultés à faire valoir ses droits sont également nombreux en
matière de santé. Le plafond pour pouvoir bénéficier de la CMU-C est par exemple
très bas, et pour un bénéficiaire du RSA socle, toute activité rémunérée, même
de seulement quelques heures par mois, produit des effets de seuil importants :
la personne voit ainsi sa demande de CMU-C rejetée, alors que cette hausse de
revenus est temporaire. La montée de la
précarité dans le pays, et notamment l’instabilité professionnelle de
nombreuses personnes alternant entre contrats précaires et périodes de chômage
complexifie également le parcours administratif des personnes concernées, qui doivent
multiplier les procédures au fil des changements de dispositifs.
• La renonciation aux soinsse
développe finalement : un nombre croissant de personnes n’ayant plus les moyens
de faire face aux frais médicaux ne vont se faire soigner qu’en cas d’urgence.
Ce qui a un coût à long terme pour la sécurité sociale car leur état général de
santé se dégrade.
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Quelques chiffres
• 42% des Français-e-s ont déjà
renoncé à des soins chez un spécialiste en raison du coût élevé de la
consultation (IFOP)
• Les refus de soins ont été
estimés à 25,5% à Paris en 2009 (Fond CMU)
• Entre 2,6 et 3,7 millions de
personnes sont éligibles à l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS), mais moins
de 965 000 personnes la demandent et l'obtiennent (Fond CMU)
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Le travail de concertation sur la proposition de loi
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Pour trouver des solutions à ces
différentes formes d'entraves à l'accès aux soins des plus précaires, diverses
auditions et consultations ont été menées, de toutes sortes d'acteurs
concernés.
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Ont notamment été entendus :
• Docteur Walter VORHAUER, Secrétaire général
du Conseil national de l'Ordre des médecins et le Docteur André
DESEUR, Président de la Section « Exercice Professionnel » du Conseil
national de l'ordre national des médecins et Président de l'ordre des
médecins de Seine-et-Marne.
• Claude LEICHER, Président de MG
France (Fédération française des médecins généralistes)
• Magy DENANTES, Médecin généraliste dans
le 20ème arrondissement de Paris, Elisabeth MAUREL ARRIGHI et Gilles
LAZIMI, Médecin à Romainville, tous trois membres du COMEGAS
(Collectif des Médecins Généralistes pour l'Accès aux Soins)
• Docteur Claude BROMER, Président d'Union
Généraliste et Vice-Président de la FMF (Fédération des médecins de
France)
• Docteur Michel CHASSANG, de la CSMF
(Confédération des syndicats médicaux de France)
• Docteur RUA, du SML (Syndicat des
médecins libéraux)
• Adeline TOULLIER, Responsable
"soutien juridique et social" de AIDES(Association française de lutte contre le VIH et les
hépatites virales).
• Magali LEO, Chargée de mission «
assurance maladie » du CISS (Collectif inter-associatif sur la santé)
• Huguette BOISSONAT, Dentiste et
responsable du département « santé » d'ATD Quart Monde, ainsi que Magalie
RAMEL et Marisol NODE-LANGLOIS
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Dans le cadre du travail de rapport de la commission sociale, ces acteurs
seront ré-entendus, ainsi que :
• le
défenseur des droits,
• des
représentants de la sécurité sociale et des caisses d'assurance maladie,
• des
chercheurs,
• et
d'autres acteurs sanitaires et sociaux.
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L'auteure et la rapporteure de la proposition de loi
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• Fondatrice
des premiers réseaux d’économie alternative et solidaire à partir de 1985 et
militante écologiste en Seine-Saint-Denis où elle a longtemps enseigné les
lettres classiques, Aline ARCHIMBAUD a rejoint les Verts en 1992.
•
Députée européenne sur un poste d’ouverture jusqu’en 1994, elle a été l’auteure
du premier rapport parlementaire européen sur la promotion de l’économie
solidaire en 1993, avant d’assurer la fonction de trésorière nationale des
Verts de 1999 à 2002.
• Puis,
en tant qu’adjointe au maire de Pantin pendant 15 ans, elle a notamment impulsé
la création d’un pôle artisanal des métiers d’art dans un quartier populaire et
lancé la création d’un des premiers écoquartiers en Seine-Saint-Denis.
•
Sénatrice depuis le 25 septembre 2011, elle est secrétaire de la commission des
affaires sociales ainsi que de la délégation outre-mer.
• Aline Archimbaud a décidé de
consacrer son mandat à toutes les formes d'exclusion. Au sein de la commission
des affaires sociales, elle se consacre aux victimes d'accidents médicamenteux
et de l'amiante, à la santé environnementale, à la santé mentale, aux
conditions de détention, à l'insertion et au mal logement ou encore au droit
des Roms.
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• Née à Belfort (Territoire de Belfort) le 02/11/1948
• Ancienne élève de l'École Normale Supérieure
• Enseignante en lettres pendant 25 ans dans des collèges et lycées en
Seine-Saint-Denis.
• Présidente de l’Association Nationale Solidarité Emploi et de la
coopérative Réseau d'Économie Alternative et Solidaire (REAS) (1984 à 1998)
• Co-fondatrice de la Maison des Alternatives de Pantin
• Chevalière de la Légion d’Honneur
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Le texte de la proposition de loi
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N° 352 rectifié
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2012-2013
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Enregistré à la Présidence du
Sénat le 13 février 2013
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PROPOSITION
DE LOI
visant à améliorer l'accès
aux soins des plusdémunis,
PRÉSENTÉE
Par Mme Aline ARCHIMBAUD, MM. Jean
DESESSARD, Jean-Vincent PLACÉ, Mmes Leila AÏCHI, Kalliopi ANGO ELA, Esther
BENBASSA, Marie-Christine BLANDIN, Corinne BOUCHOUX, MM. Ronan DANTEC, André
GATTOLIN, Joël LABBÉ et Mme Hélène LIPIETZ,
Sénateurs
(Envoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la
constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues
par le Règlement.)
EXPOSÉ
DES MOTIFS
Madame, Monsieur,
La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999
portant création d'une couverture médicale universelle (CMU) a permis à toute
personne résidant en France de manière régulière et ininterrompue de disposer
d'un régime d'assurance maladie, et pour celles disposant d'un très faible
revenu, de bénéficier d'une protection complémentaire et d'une dispense
d'avance de soins.
La couverture maladie universelle
permet ainsi aux personnes dont les revenus annuels sont inférieurs à un
plafond de 9 356 euros, soit 780 euros par mois, de bénéficier d'une assurance
maladie gratuite permettant la prise en charge d'une partie de leurs frais de
santé. Elles sont remboursées par l'assurance maladie de la part obligatoire,
sur la base des tarifs conventionnés. Restent à leur charge la part
complémentaire et les franchises médicales : pour une consultation chez un
médecin généraliste de secteur I, dans le cadre du parcours de soins, le reste
à charge est de 7,90 euros.
Pour les personnes dont les revenus
annuels sont inférieurs à 7 934 euros, soit 661 euros par mois, la couverture
médicale universelle complémentaire (CMU-C) permet de surcroît de bénéficier
d'une prise en charge totale de leurs soins de santé. La part obligatoire, la
part complémentaire ainsi que les franchises médicales sont donc prises en
charge dans leur intégralité. En outre, aucun dépassement d'honoraires ne peut
être facturé, sauf en cas d'exigence particulière du bénéficiaire.
Quant aux personnes dont les
revenus annuels ne dépassent pas 10 710 euros (soit 35 % du seuil d'accès à la
CMU-C, ce qui représente 892 euros par mois) et qui remplissent les autres
conditions d'accès à la CMU-C (résidence stable et régulière, composition du
foyer, ressources prises en compte...), elles sont éligibles à l'aide pour
l'acquisition d'une assurance complémentaire santé (ACS). Celle-ci consiste en
une réduction forfaitaire sur le montant de la cotisation (ou prime) annuelle à
payer à un organisme complémentaire de santé (par exemple, une mutuelle). Ce
montant forfaitaire est de 100 euros pour une personne âgée de moins de 16 ans
et atteint 500 euros pour les personnes âgées de plus de 60 ans.
Parallèlement, l'aide médicale de
l'État (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation
irrégulière de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des soins médicaux et
d'hospitalisation en cas de maladie ou de maternité dans la limite des tarifs
de la sécurité sociale, sans avoir à avancer les frais, sous réserve de remplir
certaines conditions (résider en France de manière stable et ininterrompue
depuis plus de 3 mois). Ne peuvent pas être couverts par l'AME les frais de
cures thermales ni les frais relatifs à l'assistance médicale à la procréation.
Cependant, près de quatorze ans
après l'entrée en vigueur de la loi créant la CMU, l'accès aux soins reste
difficile, voire s'est détérioré en même temps que s'approfondissaient les
difficultés sociales.
Tout
d'abord, les refus de soins illégaux fondés sur le seul fait que le patient est
bénéficiaire de la CMU, de la CMU-C ou de l'aide médicale d'État persistent.
Certains professionnels de la santé n'hésitent en effet pas à contourner la
loi, voire même à ne pas la respecter. A titre d'exemple, le refus de soins a
été estimé à 25,5 % à Paris en 20091(*). L'enquête
réalisée par l'équipe de Médecins du Monde de Nice en 2008-2009 révèle que 25,5
% des gynécologues, 18 % des médecins généralistes et 48 % des dentistes
interrogés ont fait part du refus de soigner les patients bénéficiaires de la
CMU, de la CMU-C ou de l'AME2(*). De manière plus
générale, le conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et
l'exclusion sociale relève, en juillet 2011, la « persistance des refus de
soins de certains professionnels de santé sur lesquels une observation
attentive doit être renforcée avec des moyens d'évaluation adéquats et des
réponses appropriées efficaces »3(*).
Un
phénomène de non recours aux droits se développe par ailleurs, que ce soit par
manque d'information ou en raison des démarches administratives longues et
complexes à effectuer. Le non-recours à la CMU-C est par exemple estimé à 15 %.
Pour ce qui est de l'ACS, si entre 2,6 et 3,7 millions de personnes y sont
éligibles selon la DREES et l'INSEE, moins de 965 000 personnes seulement l'ont
demandée et se la sont vue accorder4(*).
Les effets de seuil constituent une
autre entrave à l'accès aux soins. Le plafond de revenus pour pouvoir
bénéficier de la CMU-C est par exemple très bas. Ainsi, pour un bénéficiaire du
RSA socle, et donc de la CMU-C, toute activité rémunérée, même de seulement
quelques heures par mois, produit des effets de seuil importants en lui faisant
dépasser le plafond de ressources. La personne voit ainsi sa demande de CMU-C
rejetée, même si cette hausse de revenu n'est que temporaire. Ces quelques
heures travaillées conduisent paradoxalement à l'appauvrir, en raison des coûts
médicaux liés à l'impossibilité de pouvoir bénéficier de la CMU-C, et donc
d'une prise en charge totale de ses dépenses de santé. Certes, il existe une
aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) mais cette dernière peut
ne pas couvrir tous les frais. En outre, elle ne prend pas en charge les
franchises médicales tandis que la dispense d'avance de frais ne concerne que
la part obligatoire des dépenses.
Enfin,
le renoncement aux soins se développe : un nombre croissant de personnes
n'ayant plus les moyens de faire face aux frais médicaux ne vont se faire
soigner qu'en cas d'urgence. Un sondage de l'IFOP5(*) de novembre 2012 a
d'ailleurs fait le constat alarmant que 42 % des Français ont déjà renoncé à
des soins chez un spécialiste en raison du coût élevé de la consultation. La
conséquence de ces renoncements aux soins est qu'ils entraînent des pathologies
plus lourdes, qui auraient pu être traitées plus facilement si elles avaient
été prises en charge plus tôt, et conduisent donc à des frais ultérieurs plus
élevés à rembourser pour l'assurance maladie. Les renoncements aux soins
s'expliquent aussi par le fait que 4 millions de Français n'ont pas recours
aujourd'hui à la complémentaire santé, dans la très grande majorité des cas du
fait du coût qu'elle représente. Or selon l'INSEE6(*), la sécurité
sociale ne prend en charge qu'en moyenne 75,8 % des dépenses de soins. Selon
cette même étude, « l'assurance complémentaire peut être jugée comme non
accessible financièrement pour 18,5 % de la population française et pour 10,3 %
de la population non couverte par la CMU-C, dans la mesure où son achat les
conduit à tomber en dessous du seuil de pauvreté ».
Face à
ces défis, il appartient à l'évidence au Gouvernement de réfléchir à une
réforme en profondeur du système de santé. L'avenant 8 à la convention
médicale, signé le 25 octobre 2012, apporte d'ailleurs une première réponse à
la précarité sanitaire en ce qu'il prévoit l'accès aux soins à tarifs
opposables pour les patients disposant de l'attestation de droit à l'aide à
«l'acquisition d'une complémentaire santé » et ce, quel que soit le médecin
consulté y compris les médecins de secteur II non adhérents aux contrats
d'accès aux soins. Cette disposition entrera en vigueur au 1er juillet 2013
sous réserve qu'au moins un tiers des médecins éligibles au contrat d'accès aux
soins y aient adhéré.
Dans le même état d'esprit, le plan
pluriannuel contre la pauvreté et pour l'inclusion sociale présenté le 21
janvier 2013 propose d'une part, le relèvement du plafond de la CMU-C afin de
couvrir tous les Français vivant sous le seuil de pauvreté, soit 964 euros par
mois et, d'autre part, une augmentation de 7 % du plafond de l'aide à
l'acquisition d'une complémentaire santé.
La présente proposition de loi n'a
pas l'intention de se substituer à l'action du Gouvernement, mais vise plutôt à
la conforter et à la renforcer, afin d'améliorer l'accès aux soins en France.
Sachant par ailleurs qu'une seule proposition de loi ne suffira pas à régler
tous les problèmes d'accès aux soins, son auteure a choisi de se préoccuper en
priorité des patients les plus démunis, même si plusieurs dispositions du texte
faciliteront de fait les démarches de tous les assurés sociaux.
Les
articles 1er et 2 visent à mieux sanctionner les refus de soins illégaux fondés
sur le seul fait que le patient est bénéficiaire de la CMU, de la CMU-C ou de
l'aide médicale d'État ou encore sur d'autres raisons discriminatoires :
la séropositivité, le genre, l'orientation sexuelle, l'origine ou la religion
par exemple.
L'article 1er poursuit deux
objectifs. D'une part, il assimile à un refus de soins le fait de proposer à un
patient un rendez-vous dans un délai manifestement excessif par rapport aux
délais moyens des rendez-vous accordés aux autres patients du cabinet. Il
propose la même assimilation pour le fait de négliger volontairement la
transmission et le retour d'informations sur la santé du patient par le
spécialiste ou l'hôpital au confrère à l'origine de la consultation ou de la
demande d'hospitalisation. Dans cette hypothèse en effet, le patient ne pourra
bénéficier d'aucun suivi, limitant ainsi très fortement l'efficacité de la
consultation ou de l'hospitalisation demandée entraînant donc une perte de
chance de guérison.
D'autre part, il donne une base
légale au « testing » pour prouver le refus de soins. Mais, aujourd'hui,
l'analyse des différentes études sur les « testing» ayant pour objet de
démontrer un refus de soins illégal établit qu'en fonction de la question posée
le pourcentage de refus peut fortement varier. Afin d'éviter toute ambiguïté et
de pouvoir utiliser la force probante d'un «testing »dans une éventuelle
procédure de sanction, il apparaît nécessaire de prévoir un cahier des charges
précis qui pourrait être défini par décret en Conseil d'État, en concertation
avec les représentants des professionnels et des usagers du système de santé.
L'article 2 ouvre la
possibilité pour un patient qui s'estime victime d'un refus de soins illégal,
et ceci quels qu'en soit la raison ou le motif discriminatoire, d'être accompagné
ou représenté par une association tout au long du processus, de la phase de
conciliation à l'étape judiciaire le cas échéant. Cette mesure bénéficiera
spécialement aux patients les plus démunis, non préparés pour engager une
procédure de notification de refus de soins, et souvent découragés par la
complexité apparente des formalités à accomplir. Or, comme cela a été signalé
par l'Ordre national des médecins, la conciliation a souvent des vertus
pédagogiques tant pour le patient que pour le médecin. Pourtant, aujourd'hui,
certaines branches départementales des ordres des professionnels de santé
refusent la présence des associations lors de ce processus, au motif que la loi
ne le permet pas.
Les articles 3 et 4 visent à
apporter une solution aux graves difficultés administratives rencontrées à la
fois par les bénéficiaires des prestations sociales et par les professionnels
de santé.
L'article 3 rétablit le «principe
déclaratif » en permettant l'ouverture des droits dès le dépôt de la demande.
En effet, cette dernière n'intervient actuellement qu'une fois le dossier
validé. Or force est de constater que les délais peuvent être très longs : de
trois mois au minimum, ils peuvent atteindre près de cinq mois dans certains
cas. La caisse d'assurance maladie pourra toutefois demander le remboursement
des sommes indûment versées, s'il s'avère après examen du dossier, que le
demandeur n'était pas éligible.
L'article 4 prend en compte le fait
que l'ouverture des droits à la CMU et la CMU-C est seulement valable un an et
nécessite un renouvellement annuel. Dès lors, il est proposé d'instaurer une
obligation d'information des bénéficiaires deux mois avant l'expiration des
droits.
Les articles 5, 6, 7 et 8 visent
finalement à améliorer l'accès aux soins de l'ensemble des assurés sociaux.
L'article 5 comprend deux
dispositions. D'une part, il met en place une obligation pour les
régimes d'assurance maladie d'informer les patients de la nécessité de déclarer
à nouveau un médecin traitant, lors d'un changement de caisse d'assurance
maladie. En effet, le renouvellement de cette démarche est obligatoire lors de
tout changement de caisse d'assurance maladie, que ce soit en raison d'une
cessation ou d'un changement d'activité entraînant un changement de régime
d'assurance maladie, ou encore lors d'un déménagement entraînant le transfert
du dossier à une nouvelle caisse primaire d'assurance maladie. Or cette
obligation est très mal connue et conduit de nombreux patients à découvrir au
moment du remboursement que leurs soins ne s'inscrivent plus dans le parcours
de soins. Dès lors, ils bénéficient d'un remboursement de seulement 30 % des
dépenses médicales.
D'autre part, il vise à dispenser
une information claire et facilement accessible relative au fonctionnement du
parcours de soin et à l'obligation de déclarer un médecin traitant.
L'article 6 vise à dispenser une
information claire et facilement accessible relative aux conditions
d'éligibilité à l'aide médicale d'État, à la CMU, à la CMU-C et à l'ACS, ainsi
que les démarches administratives à effectuer.
L'article 7 met en place une commission
départementale d'accès aux soins composée de parlementaires et d'élus locaux,
de professionnels de santé et de représentants des patients et usagers de la
santé. Elle serait compétente notamment en matière de refus de soins, de
difficultés administratives concrètes, de renonciation aux soins et de
difficulté pour certains patients de trouver un médecin qui accepte d'être leur
médecin traitant.
Compte
tenu de la montée de l'instabilité professionnelle de nombreuses personnes
alternant contrats précaires et périodes de chômage, de l'augmentation des
renoncements aux soins et de la persistance des dépassements d'honoraires, l'article
8 vise à élargir le dispositif prévu à l'article 1er de l'avenant 8 à la
convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et
l'assurance maladie lequel garantit des tarifs opposables pour les personnes
disposant de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une
complémentaire santé. Il s'agirait désormais de permettre à l'ensemble des
personnes dont les ressources annuelles sont égales ou inférieures au salaire
minimal interprofessionnel de croissance, calculé sur les bases de 35 heures de
travail hebdomadaire, de pouvoir bénéficier des tarifs opposables, lorsque la
consultation s'inscrit dans le parcours de soins, et ceci, même s'ils
consultent un médecin de secteur II. La prise en compte de l'ensemble des
ressources du foyer s'effectuerait selon les mêmes modalités que pour la
détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé.
L'article 8 présente un gage
permettant de compenser les éventuelles conséquences financières de la présente
proposition de loi.
PROPOSITION
DE LOI
Article
1er
Après le troisième alinéa de
l'article L. 1110-3 du code de la santé publique sont insérés quatre alinéas
ainsi rédigés :
« Sont assimilés à un refus de
soins illégitime :
« 1° Le fait de proposer un
rendez-vous dans un délai manifestement excessif ;
« 2° Le fait pour un professionnel
de la santé de négliger de communiquer les informations relatives à la santé du
patient au professionnel de la santé qui est à l'origine de la demande de
consultation ou d'hospitalisation.
« Les dispositions du troisième
alinéa sont également applicables quand le refus de soins est commis à
l'encontre d'une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer
l'existence du refus discriminatoire. Les modalités et conditions de cette
sollicitation sont précisées par un cahier des charges défini par décret en
Conseil d'État après consultation notamment de représentants des professionnels
de santé et des patients. »
Article
2
Après le sixième alinéa du même
article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Toute association régulièrement
déclarée depuis au moins cinq ans à la date des faits, dont l'objet statutaire
comporte l'aide aux plus démunis ou l'accès aux soins peut exercer les droits
reconnus à une personne victime d'un refus de soins illégitime si elle justifie
avoir reçu l'accord de la personne intéressée ou, si celle-ci est mineure, du
titulaire de l'autorité parentale ou du représentant légal, lorsque cet accord
peut être recueilli. »
Article
3
Le quatrième alinéa de l'article L.
861-5 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la première phrase, les mots :
« Lorsque la situation du demandeur l'exige, » sont supprimés ;
2° Il est complété par une phrase
ainsi rédigée : « La caisse peut demander le remboursement des sommes indues. »
Article
4
Le dernier alinéa du même article
est complété par une phrase ainsi rédigée : « Deux mois avant l'échéance, le
bénéficiaire est informé de l'expiration de ses droits. »
Article
5
L'article L. 162-5-3 du même code
est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« En cas de changement d'organisme
gestionnaire de régime de base d'assurance maladie, l'organisme de base doit,
dans un délai d'un mois, informer l'assuré de la nécessité de déclarer à
nouveau le nom du médecin traitant. Pendant ce délai ou en l'absence de cette
information, la majoration de la participation prévue au cinquième alinéa du
présent article ne peut être appliquée.
« Les organismes gestionnaires de
régime de base d'assurance maladie, en coordination avec l'ensemble des
professionnels de santé, assurent une information claire et accessible sur les
conditions d'application des premier et cinquième alinéas du présent article. »
Article
6
I. - L'article L. 252-1 du code de
l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les organismes d'assurance
maladie, les centres communaux ou intercommunaux d'action sociale, les services
sanitaires et sociaux du département et les associations ou organismes à but
non lucratif agréés à cet effet par décision du représentant de l'État, en
coordination avec l'ensemble des professionnels de santé, assurent une
information claire et accessible sur les conditions d'éligibilité à l'aide
médicale d'État. »
II. - L'article L. 380-5 du code de
la sécurité sociale est ainsi rétabli :
« Art.
L. 380-5. - Les organismes d'assurance maladie, en coordination avec
l'ensemble des professionnels de santé, assurent une information claire et
accessible sur les conditions d'éligibilité à la couverture maladie
universelle. »
III. -
Le chapitre Ier du livre VI du titre VIII du code de la sécurité sociale est
complété par un article L. 861-11 ainsi rédigé :
« Art.
L. 861-11. - Les organismes prévus à l'article L. 861-4, en coordination
avec l'ensemble des professionnels de santé, assurent une information claire et
accessible sur les conditions d'éligibilité à la protection complémentaire en
matière de santé prévue dans le présent chapitre.»
IV. - Le chapitre III du même livre
est complété par un article L. 863-8 ainsi rédigé :
« Art
L. 863-8. - Les caisses primaires d'assurance maladie, les mutuelles, les
institutions de prévoyance et les entreprises régies par le code des
assurances, en coordination avec l'ensemble des professionnels de santé,
assurent une information claire et accessible sur les conditions et modalités
d'ouverture des droits au crédit d'impôt prévu dans le présent chapitre. »
Article
7
Le titre III du livre IV de la
première partie du code de la santé publique est complété par un chapitre VI
ainsi rédigé :
« CHAPITRE VI
« Commissions départementales d'accès aux soins
« Art.
1423-3. - I. - Dans chaque département, il est créé une commission
départementale d'accès aux soins, composée :
« 1° Pour un tiers, des sénateurs
et des députés ainsi que de représentants des collectivités territoriales du
département ;
« 2° Pour un tiers, de
représentants des professionnels de santé ;
« 3° Pour un tiers, de
représentants des patients et des usagers de la santé.
« La commission départementale
d'accès aux soins est composée d'un nombre égal de personnes de chaque sexe.
« II. - La commission
départementale d'accès aux soins a pour mission d'étudier les difficultés
d'accès aux soins dans le département, notamment :
« 1° L'ampleur et les motifs du
non-recours, et notamment les difficultés administratives concrètes rencontrées
par les patients et les professionnels de la santé ;
« 2° Le nombre et les motifs des
refus de soins ;
« 3° Le nombre et les motifs des
renoncements aux soins ;
« 4° Les difficultés de mise en
oeuvre du premier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité
sociale.
« Les professionnels de la santé,
les personnels des établissements de santé, les caisses d'assurance maladie,
les régimes complémentaires de santé sont tenus de répondre dans un délai
raisonnable aux demandes d'information formulées par la commission.
« Chaque année, la commission
départementale d'accès aux soins remet un rapport d'activité à l'agence
régionale de santé concernée, ou le cas échéant à l'agence interrégionale de
santé.
« Un décret en Conseil d'État fixe
les modalités d'application du présent article. »
Article
8
Le livre VIII du code de la
sécurité sociale est complété par un titre VIII ainsi rédigé :
« TITRE VIII
« PERSONNES DONT LES RESSOURCES ANNUELLES SONT ÉGALES OU INFÉRIEURES AU
SALAIRE MINIMUM ANNUEL DE CROISSANCE
« Art.
L. 872-1. - Lorsqu'ils sont médecins traitants en application de l'article
L. 162-3-5 ou lors d'une consultation sur prescription du médecin traitant, les
médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins
titulaires d'un droit à dépassement permanent pratiquent leurs actes aux tarifs
opposables pour les patients dont les ressources annuelles sont égales ou
inférieures au salaire minimal annuel de croissance sur les base de la durée
légale hebdomadaire de travail.
« Art.
L. 872-2. - L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la
détermination des droits ouverts par l'article L. 872-1, après déduction des
charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à
l'exception du revenu de solidarité active, de certaines prestations à objet
spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle
lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'État fixe la
liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour
l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités
particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non
salariée. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à
concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes
de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'État, est déterminé
en pourcentage du montant forfaitaire mentionné au 2° de l'article L. 262-2 du
code de l'action sociale et des familles.
« Art.
L. 872-3. - Lorsqu'il est constaté par l'organisme local de sécurité
sociale, à l'occasion de l'instruction d'une demande ou lors d'un contrôle, une
disproportion marquée entre, d'une part, le train de vie du demandeur ou du
bénéficiaire et, d'autre part, les ressources qu'il déclare, une évaluation
forfaitaire des éléments de train de vie est effectuée. Cette évaluation
forfaitaire est prise en compte pour la détermination du droit prévu à
l'article L. 872-1.
« Les éléments de train de vie à
prendre en compte, qui comprennent notamment le patrimoine mobilier ou
immobilier, sont ceux dont la personne a disposé au cours de la période
correspondant à la déclaration de ses ressources, en quelque lieu que ce soit,
en France ou à l'étranger, et à quelque titre que ce soit.
« Art.
L. 872-4. - Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du
présent chapitre. »
Article
9
Les éventuelles conséquences
financières résultant pour les organismes de sécurité sociale de la présente
proposition de loi sont compensée à due concurrence par la création d'une taxe
additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des
impôts.
La perte de recettes résultant pour
l'État du paragraphe ci-dessus est compensée à due concurrence par la création
d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code
général des impôts.
*1
Rapport du fonds CMU « Rapport n°4 d'évaluation de la loi CMU », juillet 2009,
enquête diligentée par le Fonds CMU auprès de l'IRDES, testing réalisé entre
décembre 2008 et janvier 2009 auprès de 868 praticiens.
*2
Rapport 2010 de l'observatoire de l'accès aux soins de la mission France,
p.143, octobre 2011, enquête réalisée auprès de 58 gynécologues, 217 dentistes
et 239 médecins généralistes.
*3
« Accès aux soins des plus démunis : CMU, ACS, AME, dix ans après, revaloriser
et simplifier les dispositifs pour réduire le non-recours maladie et améliorer
l'accès aux soins des plus démunis », Conseil national des politiques de lutte
contre la pauvreté et l'exclusion sociale, juillet 2011.
*4
« Références : la lettre du fonds de financement de la couverture maladie
universelle »,n°50, janvier 2013.
*5
Sondage réalisé par l'IFOP en ligne, entre le 9 et le 11 octobre derniers,
auprès d'un échantillon de 1.001 personnes, représentatif de la population
française âgée de 18 ans et plus.
*6
INSEE, « L'accessibilité financière à la complémentaire santé en France : les
résultats de l'enquête Budget de Famille 2006 », mise à jour et publication en
novembre 2012.
[1][1]Rapport
du fonds CMU « Rapport n°4 d’évaluation de la loi CMU»,juillet 2009, enquête
diligentée par le Fonds CMU auprès de l’IRDES, testing réalisé entre décembre
2008 et janvier 2009 auprès de 868 praticiens.
[2][2]« Références : la lettre du fonds de financement de
la couverture maladie universelle »,n°50, janvier 2013.
