le MDHP lance son site internet

La première réunion qui devait aboutir très rapidement à la création du Mouvement de défense de l'hôpital public s'est tenu le vendredi 13 mars 2009. C'est à l'occasion de ce sixième anniversaire que le MDHP rend public son site internet. 

Vous y trouverez nos propositions, nos communiqués, des tribunes, une revue de presse et du web. Ce site se veut surtout un  : vous pouvez laisser vos commentaires après chaque article, proposer vos contributions, vous abonner pour recevoir chaque nouvel article. 

Les événements actuels montrent plus que jamais l'importance de notre engagement pour la défense de l'hôpital public.

Bernard Granger.

Compte rendu de la réunion entre Martin Hirsch, DG de l'APHP, et une délégation du MDHP

Compte rendu de la réunion entre Martin Hirsch (MH), DG de l'APHP, et une délégation du MDHP composée de Nathalie De Castro, Jean Paul Vernant, Bernard Granger et André Grimaldi, le 17/02/14

 

Au cours d'une réunion ayant duré plus de 2 heures, 4 points essentiels ont été abordés:

1. La dette et le déficit de l'APHP

2. La « restructuration » de l'APHP

3. L'avenir de l'Hôtel Dieu

4. Les conditions de travail des équipes soignantes

Voici les points essentiels que nous avons retenus :

1) La dette se situe à 2,4 milliards soit 32 pour cent du budget de l'APHP. Elle est dans la moyenne nationale et il est exclu de l'accroître. Cette dette à une histoire. Elle a plus que doublé ces 6 dernières années. Elle a notamment permis de financer la construction de la maternité de Port Royal et le bâtiment Laennec de Necker. Les 2 investissements lourds d'actualité concernent Lariboisière pour un peu moins de 300 millions et l'hôpital Nord (Bichat Beaujon) pour environ 700 millions, voire plus. L'APHP n’a pas les moyens de cet investissement. La mise en œuvre dépendra donc d´une décision du gouvernement. On a trop négligé les "petits investissements" nécessaires pour assurer l'entretien, le renouvellement et la modernisation des bâtiments et des plateaux techniques.

2) MH défend, en accord avec l'ARS, une vision de santé publique centrée sur les territoires. L'APHP doit à la fois nouer des partenariats avec les établissements publics hors APHP et les professionnels de ville, et mieux justifier sa spécificité et sa plus-value. Selon les normes actuelles, l'activité dite de recours ne représente que sept pour cent de l'activité de l'APHP. Elle est sous-évaluée et nécessite une révision de sa définition. Les choix d'activités et les plans de restructurations ne devraient se faire ni sur les seules critères médicaux ni sur des critères de rentabilité (T2A) mais sur des critères de Santé publique avec une évaluation médico économique globale (allant au-delà du critère de rentabilité pour l'établissement ou pour l’APHP).

Au-delà des conséquences générales de la T2A et de la loi HPST sur les rapports entre établissements et sur leur gouvernance, la concurrence entre GH, entre pôles ou entre services ne peut pas être le mode de fonctionnement interne à l'APHP qui doit procéder d'une planification interne concertée.

MH n'envisage pas de se lancer dans une nouvelle réforme de structures après celle des GHU puis celle des GH. Sur cette question il avancera, dit-il, de façon pragmatique : « le nombre de GH pourra évoluer si nécessaire ». L’essentiel est de changer le mode de fonctionnement et d'inverser la tendance actuelle au chacun pour soi au besoin au détriment des autres.

3) A notre question sur le caractère pléthorique et le manque d'efficience du siège, MH a répondu que contrairement à certains de ses prédécesseurs il n'a jamais dit que le siège était pléthorique et qu'il s'engageait à le réduire. « Sur cette question comme sur les questions de restructurations, je préfère être pragmatique et avancer au cas par cas. »

4) Par contre MH a été très clair sur la méthode qu'il souhaite promouvoir en rupture avec le passé. La concertation doit précéder la décision et non la suivre. Il faut 1) définir la question posée à partir d'une analyse documentée ; 2) fixer un calendrier pour la discussion et la décision ; 3) ouvrir la discussion sur la base de divers projets en évaluant les avantages et les inconvénients de chacun sur le plan médical comme sur le plan financier ; 4) les professionnels concernés par la décision doivent être associés depuis le début à la réflexion ; 5) la décision doit être motivée et transparente hors des enjeux de pouvoirs. Le MDHP ne peut qu'approuver et constater que ce n'est pas la méthode qui a été jusque-là appliquée, qu'il s'agisse de Trousseau, de Béclère ou de l'Hôtel Dieu. Les décisions étaient prises avant la concertation, celle-ci étant réduite au mieux à une pédagogie. Les professionnels opposés à la décision étaient systématiquement accusés de « conservatisme patrimonial ».

L'avenir de l'Hôtel Dieu servira de test à la nouvelle méthode prônée par MH. Il a convenu que le projet actuel est insuffisant sur le plan médical et inexistant sur le plan financier. La délégation du MDHP a souligné que la mise en place d'une nouvelle méthode pour l’Hôtel Dieu nécessite le changement de l’équipe de pilotage.

5) Le MDHP a insisté sur la dégradation des conditions de travail ces dernières années en raison de 3 paramètres: augmentation de l'activité, réduction des effectifs (plus de 5000 en 10 ans selon les syndicats du personnel), déstructuration des équipes et des services conséquence de la loi HPST qui a mis en place de fait un « management d'entreprise » .Nous avons déploré le hiatus entre l'hôpital réel vécu par les soignants et les tableaux des emplois de l'administration. La « gestion numérique » de l’hôpital est déconnectée de la réalité du système D que vivent au quotidien les équipes soignantes : pas de reconnaissance de la qualification des infirmières cliniciennes qui suivent des patients mais confusion des tâches faute d'aides-soignantes ou d'agents hospitaliers, pas de définition de quota de professionnels nécessaires ( c'est à dire présents) par unité de soins. Pour le MDHP ce chiffrage de quota minimal devrait être présent dans les projets d'établissement dans la mesure où plusieurs études ont montré une corrélation entre la qualité des soins et l'existence d'équipes suffisamment nombreuses, stables et cohérentes. Sur ce point MH estime que la reconnaissance statutaire d'infirmière clinicienne est une priorité absolue qui devrait être inscrite dans la loi. Sans attendre l'APHP devrait avancer dans cette voie. Plus généralement, il reconnaît l'existence de contraintes externes mais il estime qu'il existe des marges de manœuvre internes grâce à une meilleure organisation et à une meilleure écoute des critiques et des propositions des différents professionnels. Il rapporte son expérience de visite de l'équipe de nuit de gériatrie à Ste Perrine.

Conclusion

Au cours cet échange très ouvert MH a exprimé 3 volontés

1 Améliorer la cohérence médicale interne à l'APHP (par exemple en cancérologie) et parallèlement accroître sa lisibilité externe

2 Inscrire l'activité de l'APHP dans une politique de santé publique territoriale en construisant des partenariats et mieux documenter les spécificités de l'APHP

3 Réaffirmer la vocation de l'APHP de soigner de façon identique tous les patients quel que soit leur statut social

Le MDHP ne peut que partager ces objectifs mais voit mal comment ils pourront être atteints dans les conditions actuelles de financement (T2A, réduction de l'ONDAM, convergence tarifaire intersectorielle maintenue) et d’un management dominé par le concept de « business plan ».

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Communiqué du Mouvement de défense de l’hôpital public du 7 février 2013

Le MDHP a été reçu le 5 février 2013 par monsieur Denis Morin, directeur de cabinet de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, qui était accompagné du directeur adjoint, monsieur Bruno Maquart, ancien inspecteur général des affaires sociales. La délégation du MDHP était composée de René Adam (Paul Brousse), Anne Gervais (Bichat), Bernard Granger (Cochin), André Grimaldi (Pitié-Salpêtrière) et Julie Peltier (Tenon).

 

Nous avons été écoutés très courtoisement pendant plus d’une heure. Nous ne sommes pas sûrs d’avoir été entendus.

 

La demande d’une mission spécifique sur l’avenir de l’APHP, son organisation hospitalo-universitaire et son fonctionnement n’a pas reçu de réponse. De même, il n’a pas été possible de discuter du plan d’économie de 150 millions qui est à nouveau demandé à l’APHP (soit 500 millions en 5 ans). Le directeur de cabinet n’était pas informé des baisses de recettes (notamment des MIG) de l’APHP, sans baisse d’activité. C’est « l’affaire de la direction générale de l’Assistance publique », a-t-il estimé. Quant au fait que les trois groupes hospitaliers ayant le déficit le plus lourd soient ceux prenant en charge les populations les plus défavorisées (Seine-Saint-Denis, Nord et Est de Paris), cela n’a suscité aucun commentaire particulier de la part de nos interlocuteurs. L’évocation des conséquences de cette politique sur la réduction des emplois, la dégradation de la qualité des soins et la diminution de la sécurité des patients, sur la démotivation des soignants dont témoignent le taux d’absentéisme et les départs de l’institution, a été écoutée avec la bienveillance d’usage. Toutefois monsieur Morin a souligné, avec une indéniable empathie, que la dette de l’APHP était relativement moins importante que celle des hôpitaux civils de Lyon, qu’il connaît mieux en tant qu’ancien directeur de l’ARS Rhône-Alpes.

 

Nos propositions de modifications des modes de financement des hôpitaux, voire de simple ajustement de la T2A (notamment pour permettre la prise en charge ambulatoire de patients atteints de maladies chroniques), ont suscité un rappel des défauts historiques incontestables du « budget global » et des mérites de la T2A favorisant la redistribution et stimulant la production, expliquant son adoption internationale (bien qu’elle soit aujourd’hui largement critiquée).

 

Monsieur Morin a cependant reconnu que la T2A n’est pas faite pour assurer le financement des investissements lourds. Il a convenu que la réduction des investissements telle que la connaît l’APHP ne devrait pas être un moyen utilisé durablement pour maintenir l’équilibre financier, au risque de ne pas pouvoir suivre les progrès techniques ni même assurer le renouvellement des appareils (radiographie, endoscopie...), sans parler des conditions d’accueil des patients dans des locaux vétustes, parfois indignes.

 

On nous a rappelé que de nombreux hôpitaux vivent heureux et équilibrés comme « l’hôpital de Chambéry, qui a gagné des parts de marché ».

 

Pour conclure, le directeur de cabinet a insisté sur l’importance pour les « managers » de ne pas changer en permanence les règles. Ce souci de stabilité ne lui a cependant pas paru contradictoire avec la baisse nationale automatique des tarifs quand l’augmentation d’activité entraîne un dépassement de l’ONDAM. Le fait que cette baisse appliquée nationalement pénalise non seulement ceux qui ont des coûts trop élevés, mais aussi les praticiens vertueux appliquant le juste soin et ne pratiquant pas l’ « up-coding », ne serait en somme qu’un dégât collatéral regrettable. Quant à notre proposition d’une régulation des tarifs par établissement avec une baisse au-delà d’un quota fixé chaque année contractuellement avec les ARS (comme cela se fait dans d’autres pays), elle a semblé quasi surréaliste.

 

Nous avons donc eu le sentiment insolite de rencontrer non pas des responsables politiques ouverts aux changements mais des gestionnaires décidés à garder le même logiciel. Après cette entrevue, nous ne pouvons que faire part de notre inquiétude sur le sort qui sera réservé au rapport d’Edouard Couty (le pré-rapport oral laissant espérer une nouvelle approche avait suscité notre approbation).

 

Le MDHP a décidé de demander à rencontrer officiellement les élus des assemblées en charge de la Santé, ceux de la majorité comme ceux de l’opposition, ainsi que la FHF et les grandes organisations syndicales, pour leur faire part de ses propositions.

 

Nous appelons les collègues de l’ensemble des hôpitaux publics à se préparer à agir dans l’unité.

 

René Adam, Anne Gervais, Bernard Granger, André Grimaldi et Julie Peltier.