Compte rendu de la réunion entre Martin Hirsch, DG de l'APHP, et une délégation du MDHP

Compte rendu de la réunion entre Martin Hirsch (MH), DG de l'APHP, et une délégation du MDHP composée de Nathalie De Castro, Jean Paul Vernant, Bernard Granger et André Grimaldi, le 17/02/14

 

Au cours d'une réunion ayant duré plus de 2 heures, 4 points essentiels ont été abordés:

1. La dette et le déficit de l'APHP

2. La « restructuration » de l'APHP

3. L'avenir de l'Hôtel Dieu

4. Les conditions de travail des équipes soignantes

Voici les points essentiels que nous avons retenus :

1) La dette se situe à 2,4 milliards soit 32 pour cent du budget de l'APHP. Elle est dans la moyenne nationale et il est exclu de l'accroître. Cette dette à une histoire. Elle a plus que doublé ces 6 dernières années. Elle a notamment permis de financer la construction de la maternité de Port Royal et le bâtiment Laennec de Necker. Les 2 investissements lourds d'actualité concernent Lariboisière pour un peu moins de 300 millions et l'hôpital Nord (Bichat Beaujon) pour environ 700 millions, voire plus. L'APHP n’a pas les moyens de cet investissement. La mise en œuvre dépendra donc d´une décision du gouvernement. On a trop négligé les "petits investissements" nécessaires pour assurer l'entretien, le renouvellement et la modernisation des bâtiments et des plateaux techniques.

2) MH défend, en accord avec l'ARS, une vision de santé publique centrée sur les territoires. L'APHP doit à la fois nouer des partenariats avec les établissements publics hors APHP et les professionnels de ville, et mieux justifier sa spécificité et sa plus-value. Selon les normes actuelles, l'activité dite de recours ne représente que sept pour cent de l'activité de l'APHP. Elle est sous-évaluée et nécessite une révision de sa définition. Les choix d'activités et les plans de restructurations ne devraient se faire ni sur les seules critères médicaux ni sur des critères de rentabilité (T2A) mais sur des critères de Santé publique avec une évaluation médico économique globale (allant au-delà du critère de rentabilité pour l'établissement ou pour l’APHP).

Au-delà des conséquences générales de la T2A et de la loi HPST sur les rapports entre établissements et sur leur gouvernance, la concurrence entre GH, entre pôles ou entre services ne peut pas être le mode de fonctionnement interne à l'APHP qui doit procéder d'une planification interne concertée.

MH n'envisage pas de se lancer dans une nouvelle réforme de structures après celle des GHU puis celle des GH. Sur cette question il avancera, dit-il, de façon pragmatique : « le nombre de GH pourra évoluer si nécessaire ». L’essentiel est de changer le mode de fonctionnement et d'inverser la tendance actuelle au chacun pour soi au besoin au détriment des autres.

3) A notre question sur le caractère pléthorique et le manque d'efficience du siège, MH a répondu que contrairement à certains de ses prédécesseurs il n'a jamais dit que le siège était pléthorique et qu'il s'engageait à le réduire. « Sur cette question comme sur les questions de restructurations, je préfère être pragmatique et avancer au cas par cas. »

4) Par contre MH a été très clair sur la méthode qu'il souhaite promouvoir en rupture avec le passé. La concertation doit précéder la décision et non la suivre. Il faut 1) définir la question posée à partir d'une analyse documentée ; 2) fixer un calendrier pour la discussion et la décision ; 3) ouvrir la discussion sur la base de divers projets en évaluant les avantages et les inconvénients de chacun sur le plan médical comme sur le plan financier ; 4) les professionnels concernés par la décision doivent être associés depuis le début à la réflexion ; 5) la décision doit être motivée et transparente hors des enjeux de pouvoirs. Le MDHP ne peut qu'approuver et constater que ce n'est pas la méthode qui a été jusque-là appliquée, qu'il s'agisse de Trousseau, de Béclère ou de l'Hôtel Dieu. Les décisions étaient prises avant la concertation, celle-ci étant réduite au mieux à une pédagogie. Les professionnels opposés à la décision étaient systématiquement accusés de « conservatisme patrimonial ».

L'avenir de l'Hôtel Dieu servira de test à la nouvelle méthode prônée par MH. Il a convenu que le projet actuel est insuffisant sur le plan médical et inexistant sur le plan financier. La délégation du MDHP a souligné que la mise en place d'une nouvelle méthode pour l’Hôtel Dieu nécessite le changement de l’équipe de pilotage.

5) Le MDHP a insisté sur la dégradation des conditions de travail ces dernières années en raison de 3 paramètres: augmentation de l'activité, réduction des effectifs (plus de 5000 en 10 ans selon les syndicats du personnel), déstructuration des équipes et des services conséquence de la loi HPST qui a mis en place de fait un « management d'entreprise » .Nous avons déploré le hiatus entre l'hôpital réel vécu par les soignants et les tableaux des emplois de l'administration. La « gestion numérique » de l’hôpital est déconnectée de la réalité du système D que vivent au quotidien les équipes soignantes : pas de reconnaissance de la qualification des infirmières cliniciennes qui suivent des patients mais confusion des tâches faute d'aides-soignantes ou d'agents hospitaliers, pas de définition de quota de professionnels nécessaires ( c'est à dire présents) par unité de soins. Pour le MDHP ce chiffrage de quota minimal devrait être présent dans les projets d'établissement dans la mesure où plusieurs études ont montré une corrélation entre la qualité des soins et l'existence d'équipes suffisamment nombreuses, stables et cohérentes. Sur ce point MH estime que la reconnaissance statutaire d'infirmière clinicienne est une priorité absolue qui devrait être inscrite dans la loi. Sans attendre l'APHP devrait avancer dans cette voie. Plus généralement, il reconnaît l'existence de contraintes externes mais il estime qu'il existe des marges de manœuvre internes grâce à une meilleure organisation et à une meilleure écoute des critiques et des propositions des différents professionnels. Il rapporte son expérience de visite de l'équipe de nuit de gériatrie à Ste Perrine.

Conclusion

Au cours cet échange très ouvert MH a exprimé 3 volontés

1 Améliorer la cohérence médicale interne à l'APHP (par exemple en cancérologie) et parallèlement accroître sa lisibilité externe

2 Inscrire l'activité de l'APHP dans une politique de santé publique territoriale en construisant des partenariats et mieux documenter les spécificités de l'APHP

3 Réaffirmer la vocation de l'APHP de soigner de façon identique tous les patients quel que soit leur statut social

Le MDHP ne peut que partager ces objectifs mais voit mal comment ils pourront être atteints dans les conditions actuelles de financement (T2A, réduction de l'ONDAM, convergence tarifaire intersectorielle maintenue) et d’un management dominé par le concept de « business plan ».

LIBRES PROPOS : Appel à propositions sur la tarification hospitalière

A la suite de la rencontre de la délégation du MDHP avec la Ministre de la Santé (voir compte rendu ci-joint), notre collègue Anne Gervais a été sollicitée pour participer à la commission chargée de faire des propositions pour une réforme de la tarification hospitalière. La position générale du MDHP est rappelée dans le document joint.

 

Le but de la commission ne peut être une complexification sans fin de la T2A et de ses contrôles, qui constituent déjà une usine à gaz coûteuse, enfonçant l’hôpital dans la logique comptable et remplaçant la complémentarité par la concurrence.

 

Nous appelons les collègues, les équipes soignantes, les cliniciens de terrain et les différentes sociétés savantes à faire des propositions concernant les modes de financement qui paraissent les mieux adaptés à leurs pratiques médicales.

 

Ces propositions doivent s’inscrire dans le respect du principe « du juste soin au juste coût » et dans le cadre d’une politique de santé publique visant à favoriser la pertinence, la qualité et la prévention plutôt que la recherche de la rentabilité et la course à l’activité.

 

Merci de transmettre vos critiques sur les tarifs T2A de vos spécialités et vos remarques sur les dysfonctionnements actuels conduisant à adapter la pratique médicale au mode de financement.

 

Merci aussi de faire des propositions pouvant intégrer les différentes possibilités et alternatives :

 

- pour l’hospitalisation: définir dans votre spécialité les activités et séjours pour lesquels la T2A est pertinente, et ceux pour lesquels d'autres modes de financement sont souhaitables (dotation, prix de journée, etc.) en prenant en compte non seulement les activités au sein des services mais aussi les activités dites « transversales », les liens avec l’aval et l’amont.

 

- pour l’ambulatoire et  pour l’intégration du pré et post hospitalisation dans le « parcours de soins »: envisager non seulement les consultations et l’hôpital de jour, mais aussi, par exemple, l’hôpital de ½ journée, les consultations pluri-professionnelles, les consultations paramédicales, les forfaits de prises en charge ambulatoires spécifiques.

 

Merci d’adresser vos commentaires et vos propositions à  precarit2a@yahoo.fr

 

Bien cordialement.

 

Anne Gervais, Bernard Granger, André Grimaldi, Christophe Marguet.