Editorial
du Professeur Jacques Bringer
Co-président
du Comité d’organisation du Congrès de la Société Francophone du
Diabète
Chef
de service des maladies endocriniennes Hôpital Lapeyronie - Montpellier
ADA
/ EASD Statement vs Recommandations HAS : convergences
et
divergences ?
Professeur
Bernard Charbonnel
Professeur
d’Endocrinologie, Université de Nantes, reviewer français du Position
Statement
ADA/EASD 2012
Le
pancréas artificiel dans le diabète de type 1 : c'est pour demain ?
Professeur
Éric Renard
Coordonnateur
du département d'endocrinologie-diabétologie-nutrition
CHU
de Montpellier
Co-président
du Comité d’organisation du Congrès de la Société Francophone du
Diabète
La
chirurgie bariatrique : un traitement prometteur du diabète de
type
2
Professeur
David Nocca
Directeur
du Centre Spécialisé obésité Languedoc Roussillon
Chirurgien
digestif au CHU de Montpellier
Focus
sur
…
Professeur
Michel Marre
,
Président
de la Société Francophone du Diabète
La
Société Francophone du Diabète : garante de la qualité des
pratiques
et de la progression des savoirs dans le diabète
Le
Congrès SFD 2013 : un temps fort pour la communauté
francophone,
qui mêle réflexion sur les pratiques et innovations
autour
du diabète
Accueilli
en 2013 à Montpellier, le congrès annuel de la Société Francophone du Diabète
va
rassembler
près de 4 500 participants - cliniciens, chercheurs, soignants, patients -
venant
d’horizons
divers de la francophonie : l’Europe (France, Suisse, Belgique), le Canada
français,
le Maghreb, le Liban et l’Afrique subsaharienne. Ils vont confronter leurs
expériences,
mutualiser leurs expertises, soutenir ou créer des réseaux de coopération et
lancer
des projets de formation en direction des professionnels des pays les moins
bien
pourvus.
Le
diabète : un enjeu humain et sociétal de taille
Le
diabète est une des principales maladies chroniques dans le monde. En France,
le
nombre
de patients bénéficiant d’un traitement remboursé par l’assurance maladie
s’élève à
2,8
millions de personnes, pour un coût de l'ensemble des soins aux diabétiques de
17,7
milliards d’euros en 2010, c’est-à-dire presque le double de celui de 2001. Les
prévisions
les plus pessimistes ont été dépassées. Si la progression annuelle de 5,6 %
observée
se maintient, le nombre de diabétiques en France sera de 4 millions en 2017.
Les
causes de cette augmentation en sont bien identifiées : vieillissement de la
population
(la
plupart des diabètes de type 2 sont diagnostiqués à partir de 65 ans),
allongement de la
durée
de vie des diabétiques, amélioration du dépistage, augmentation de la
population en
surpoids
ou obèse et sédentarité. Cela signifie très clairement que le problème est au
moins
autant
sociétal que médical. Infléchir la tendance passe par le déconditionnement
d’une
grande
partie de la population à une alimentation trop riche et déséquilibrée, à la
pauvreté de
l’activité
physique et aux addictions au tabac et à l’alcool. Ces exigences sont communes
à
la
prévention primaire de presque toutes les maladies chroniques contemporaines.
Le
diabète : maladie pionnière de la personnalisation du traitement
La
diabétologie a toujours montré le chemin sur un point essentiel : la
participation active des
malades
dans une prise en charge complexe et pouvant impliquer de nombreux
professionnels.
La première association de patients diabétiques a vu le jour en 1926, bien
longtemps
avant les autres. Aujourd’hui, le diabète fait l’objet d’une approche médicale
personnalisée
à trois niveaux. Certains malades bénéficient de la médecine dite ciblée, qui
oriente
le choix des traitements en fonction de biomarqueurs ; ainsi on sait choisir
entre
insuline
et sulfamides hypoglycémiants pour certains enfants diabétiques. La récente
recommandation
de la HAS insiste, à juste titre, sur l’individualisation de la prise en
charge,
en
fonction des nombreux facteurs qui tiennent à la maladie elle-même (type de
diabète,
ancienneté,
sévérité, présence de complications), aux pathologies associées (obésité,
troubles
cognitifs, maladie cardiovasculaire, arthrose majeure, etc) et à la
personnalité du
malade
(âge, espérance de vie, profession, capacité d’observance, choix de vie, etc).
Enfin,
le malade diabétique bénéficie d’une éducation thérapeutique personnalisée, qui
permet
son autonomisation.
Diabète
de type 1 : injuste et trop passé sous silence
Il
faut souligner qu’il n’existe pas un, mais des diabètes. En effet, le diabète
de type 1 - celui
dit
de l’enfant et de l'adulte jeune - est souvent masqué par la fixation
médiatique sur
l'épidémie
de diabète de type 2 - celui de l’adulte -, de loin le plus fréquent et à la
progression
la plus rapide en termes épidémiologiques. Il est vrai que les deux sont
caractérisés
par une augmentation chronique du taux de sucre dans le sang (glycémie),
responsable
de complications spécifiques et graves (portant sur les yeux, les reins, les
nerfs
et
les pieds) et d’une nette augmentation du risque de maladie cardiovasculaire.
Mais
les patients atteints d’un diabète de type 1 sont vulnérables car victimes d’une
injustice
particulière
due à la variabilité glycémique imprévisible. Non seulement la glycémie est
instable
et son contrôle par l’insulinothérapie imparfait et contraignant (il réclame
plusieurs
injections
et autocontrôles glycémiques par jour), mais plus celui-ci permet de se
rapprocher
des
valeurs prévenant les complications à long terme, plus le risque de survenue
d’accidents
hypoglycémiques,
parfois graves, est important, pénalisant au quotidien des malades
observants.
Cet
exemple montre bien qu’en matière de diabète, il ne faut pas raisonner
uniquement sur
des
critères de mortalité ou de morbidité à long terme. La qualité de vie du
patient et sa
sécurité
quotidienne sont primordiales. C’est tout l’enjeu des progrès biotechnologiques
en
cours
et c’est tout l’intérêt des échanges féconds et stimulants ayant lieu à chaque
congrès
de
la SFD.
Professeur
Jacques Bringer
Co-président
du Comité d’Organisation du Congrès de la Société Francophone du Diabète
Chef
de service des maladies endocriniennes Hôpital Lapeyronie - Montpellier
ADA
/ EASD Statement vs Recommandations HAS : convergences
et
divergences ?
Entretien
avec le Professeur Bernard Charbonnel
Professeur
d’Endocrinologie, Université de Nantes, reviewer français du Position Statement
ADA/EASD
2012
Publiée
en janvier 2013, la recommandation de la Haute Autorité de Santé sur la «
stratégie
médicamenteuse
du contrôle glycémique du diabète de type 2
i
» paraît peu après une
recommandation
internationale énoncée conjointement en 2012 par l’Association Américaine
du
Diabète (ADA) et par l’Association Européenne pour l’Etude du Diabète (EASD).
La
Société Francophone du Diabète l’avait alors «
reprise
à son compte en en assurant la
traduction
et la diffusion
ii.
» précise le Professeur Bernard Charbonnel.
Le
maître mot des recommandations : l’individualisation
Pour
le Professeur Bernard Charbonnel, «
les
deux textes ont beaucoup en commun,
notamment
la distinction faite entre les objectifs thérapeutiques et les moyens pour les
atteindre
et l’accent nouveau mis sur la nécessité d’individualiser les uns et les autres
.
»
Le
but essentiel du traitement médicamenteux du diabète de type 2 est de retarder,
voire
empêcher
les complications à long terme qui font toute la gravité de la maladie :
atteintes de
l’oeil
(rétinopathie pouvant compromettre la vue), des reins (néphropathie pouvant
aboutir à
l’insuffisance
rénale chronique), des pieds (mal perforant plantaire) et neurologiques
(troubles
sensitifs et moteurs des membres inférieurs), surtout les complications
cardiovasculaires,
infarctus
du myocarde, accident vasculaire cérébral
…,
principales causes de
mortalité
du diabétique de type 2. Son efficacité est évaluée sur le taux de HbA1C
(hémoglobine
glyquée) sanguine, qui est un meilleur marqueur du niveau de sucre dans le
sang
au long cours que le taux de glucose sanguin à jeûn, qui sert à diagnostiquer
le
diabète.
Contre
l’empilement des traitements
Les
recommandations évoluent sur un point capital : l’objectif n’est plus d’obtenir
à tout prix
un
taux inférieur ou égal à 6,5 %, valeur cible « la même pour tout le monde » ,
mais de se
rapprocher
du taux le plus compatible avec les caractéristiques du patient. La valeur de
référence
et à 7 % «
pour
la plupart des patients »,
mais elle peut être inférieure en début de
maladie,
ou à l’inverse entre 7 et 8 % dans de nombreux cas. Il s’agit en particulier
des
patients
très âgés, de ceux ayant une insuffisance rénale chronique et de ceux ayant été
victimes
d’un accident vasculaire cérébral. «
Comme
la recommandation américaine et
européenne,
la HAS se prononce donc très clairement pour la personnalisation de l’objectif
thérapeutique
et contre l’empilement des traitements pour l’atteindre
,
» se félicite le
Professeur
Bernard Charbonnel.
La
HAS se déclare également pour la préférence donnée à la metformine en
traitement de
première
intention lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à normaliser
le
taux
d’HbA1c. Pour elle aussi, le choix d’un éventuel second antidiabétique doit
tenir compte
du
risque de prise de poids et d’accident hypoglycémique associé à certains
profils de
patients
et à certains médicaments, essentiellement les sulfamides hypoglycémiants
iii.
Recommandation
française : une nette préférence pour les médicaments moins chers
Mais
«
la
recommandation de la HAS diverge de la recommandation internationale sur sa
nette
préférence accordée à ces vieux médicaments, c’est-à-dire à des médicaments
beaucoup
moins chers.
»,
et le Professeur Charbonnel regrette que cet aspect économique
ait
primé à ce point dans la recommandation. Ce primat des impératifs économiques
est
clairement
explicité dans l’argumentaire de la recommandation de la HAS. Il est d’ailleurs
dans
les missions de l’agence d’en tenir compte. À cet argument du coût des
médications,
s’ajoute
l’argument du recul d’utilisation, en faveur des « vieux médicaments ». «
Or
l’intérêt
de
ce recul n’est pas complètement analysé
,
» poursuit le Professeur Charbonnel. « En effet,
il
n’y a pas d’études comparant les produits entre eux et il n’y a pas plus
d’étude de
morbimortalité
avec les sulfamides qu’avec les autres médicaments
»,
poursuit-il. Ces
derniers
sont représentés par le répaglinide (qui peut lui aussi entraîner des
hypoglycémies)
et
par la nouvelle classe des incrétines
iv
(analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP4), qui
ne
provoquent pas d’hypoglycémies est présente sur les sulfamides un avantage
pondéral.
Les
résultats des « grandes études cardio-vasculaires » avec les DPP4-inhibiteurs
sont
d’ailleurs
attendus avant la fin de l’année, ce qui devrait faire évoluer l’analyse « du
recul
d’utilisation
».
Un
texte satisfaisant, mais un peu rigide
«
On
voit tout le poids de l’argument économique quand la recommandation HAS discute
du
passage
à l’insulinothérapie, nécessaire pour de nombreux patients chez qui la
bithérapie
reste
insuffisante
,
» insiste le Professeur Charbonnel. « C’est l’insuline NPH qui est
privilégiée,
alors qu’elle n’est plus guère utilisée et que les patients préfèrent de loin
les plus
récentes,
du fait de leur moindre risque hypoglycémique
.
» Il poursuit : « L’évaluation
médico-économique
est évidemment indispensable. Mais il me semble un peu court de ne la
faire
que sur le prix des médicaments, sans tenir compte de leur impact sur la
qualité de vie,
sur
la fréquence des hypoglycémies sévères, sur la nécessité d’une autosurveillance
glycémique,
qui ont aussi un coût, bref sur une authentique analyse d’efficience, qui
manque
dans
la recommandation de la HAS. »
«
En
somme, »
conclut-il, « le texte est dans l’ensemble satisfaisant et tient compte de
la
plupart
des cas particuliers rencontrés. Mais il pêche par une grande rigidité,
laissant peu de
marge
à l’expertise du clinicien, aux profils et aux préférences des patients, ce qui
tranche
avec
l’objectif avancé de personnalisation. Nous assistons sans doute à une querelle
des
«
anciens » et des « modernes ». »
Le
pancréas artificiel dans le diabète de type 1 : c'est pour demain ?
Entretien
avec le Professeur Éric Renard
Coordonnateur
du département d'endocrinologie-diabétologie-nutrition
CHU
de Montpellier
L’objectif
du traitement du diabète sucré est de corriger l’hyperglycémie de manière
permanente
afin d’éviter les complications graves qu’elle entraîne à long terme. Dans le
diabète
de type 1, elle est due à l’absence de l’insuline, suite à la destruction des
cellules ß
des
îlots de Langerhans pancréatiques qui la produisent. Le traitement consiste à
fournir
l’insuline
manquante grâce à des injections sous-cutanées. La difficulté du choix des
doses
vient
du fait que le taux de sucre sanguin varie considérablement au cours de la
journée en
fonction
de nombreux facteurs (état de santé, repas, activité physique, stress, etc).
Idéalement,
la dose d’insuline administrée devrait être adaptée en continu face aux besoins
changeants
d’insuline. Une avancée importante a été réalisée par la mise au point de
l’insulinothérapie
fonctionnelle
v,
qui consiste à assurer les besoins de base au moyen
d’insuline
retard, complétée par des injections d’insuline à action rapide en fonction des
besoins
accrus, notamment à l’occasion des repas.
Un
pancréas artificiel complet associerait un capteur sensible aux variations de
la glycémie,
une
pompe à insuline qui délivrerait l’hormone immédiatement et strictement en
fonction des
besoins,
et un système de calcul et de transmission entre les deux. «
Ce
système en boucle
fermée
n’existe pas encore pour le traitement courant du diabète
,
» tient à souligner le
Professeur
Éric Renard, «
mais
les progrès réalisés depuis trente ans nous en rapprochent
peu
à peu
.
»
Un
progrès majeur : les pompes à insuline
Faire
plusieurs injections par jour est une contrainte forte (en moyenne, 1 500
injections par
an
pour un même patient !). Elle a été levée par les pompes portables
vi
qui délivrent l’insuline
en
continu par voie sous-cutanée au moyen d’un cathéter et disposent d’un bouton
permettant
l’administration d’une dose supplémentaire (un bolus) en fonction des besoins.
De
la taille d’un téléphone portable et rechargées tous les 3 ou 4 jours par des
cartouches
d’insuline,
elles ont considérablement amélioré la prise en charge, tant en efficacité
qu’en
tolérance.
«
Les
pompes à insuline sont devenues la méthode de référence pour le contrôle
glycémique.
En France, leur remboursement à 100 % par l’Assurance Maladie a permis
l’essor
de leur usage : 25 000 patients en bénéficient, principalement des enfants
atteints de
diabète
de type 1
,
» précise le Professeur Renard.
Chez
certains patients au diabète très instable et dont la peau résorbe mal
l’insuline, la
pompe
est implantée dans l’abdomen et perfuse l’insuline dans le péritoine, ce qui
nécessite
un
geste chirurgical. Mais les contraintes d’entretien et de recharge du
dispositif sont
notables,
ce qui explique qu’actuellement, seuls 350 malades environ en bénéficient.
Le
combat actuel de la diabétologie : le remboursement des capteurs de glycémie
Quelle
que soit la méthode (injections sous-cutanées et pompes), les doses d’insuline
administrées
sont déterminées par ajustements progressifs sur la base de mesures de la
glycémie
sur une goutte de sang recueillie par piqûre au bout des doigts. Malgré
l’indispensable
participation active du patient à son traitement, il est presque impossible
d’éviter
les accidents hypoglycémiques, très déstabilisants, qui surviennent à la suite
d’un
excès
provisoire d’insuline. Pour tenter d’y remédier, la glycémie peut à présent
être évaluée
en
continu par des capteurs sous-cutanés : le patient peut lire la valeur estimée
toutes les
cinq
minutes et adapter sa dose d’insuline en conséquence. Pour le Professeur
Renard, «
il
s’agit
d’un progrès considérable, mais qui n’est pas à la portée de toutes les
bourses. En
effet,
les capteurs ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. C’est le combat
actuel
de
la diabétologie
.
»
Un
système automatique de surveillance nocturne
Réaliser
un système reliant capteur et pompe demande de régler de très nombreuses
contraintes
techniques, par la mise au point des algorithmes liant mesure sous-cutanée du
glucose
et perfusion d’insuline de manière fiable et avec un minimum de délai. Mais la
solution
à ce problème commence à devenir une réalité. Dans certains dispositifs, le
capteur
permet
de commander l’arrêt de la perfusion d’insuline par la pompe pendant deux
heures
lorsqu’il
détecte une hypoglycémie non perçue par le malade. C’est particulièrement utile
pour
contrer les hypoglycémies nocturnes tant redoutées chez les jeunes enfants
vii.
Il s’agit
là
d’une première approche du pancréas artificiel.
Implanter
des cellules fabriquant l’insuline sans phénomène de rejet
«
Pompes
et capteurs sont des systèmes purement techniques, faisant notamment appel à
l’informatique.
On peut également imaginer des systèmes biotechniques
,
» explique le
Professeur
Renard. «
Il
s’agirait d’implanter dans une poche mise en place sous la peau du
ventre
des îlots de Langerhans capables de sécréter l’insuline de manière quasi
physiologique.
Pour éviter les réactions de rejet, les îlots seraient encapsulés dans une
membrane
laissant passer les petites molécules de glucose et d’insuline, mais bloquant
le
transfert
des grosses molécules de l’immunité.
»
C’est le projet européen Biosidviii, auquel
participe
à Montpellier le Professeur Eric Renard.
La
chirurgie bariatrique : un traitement prometteur du diabète de
type
2 ?
Entretien
avec le Pr David Nocca
Directeur
du Centre Spécialisé obésité Languedoc Roussillon
Chirurgien
digestif au CHU de Montpellier
Une
amélioration constante du rapport bénéfices/risques
Chez
de nombreux patients, la chirurgie bariatrique traite non seulement l’obésité
sévère
(IMC
≥ 35ix),
mais les maladies associées qu’elle favorise, dont le diabète de type 2.
D’abord
destinée
aux patients en échec thérapeutique de leur obésité, elle a connu un grand
essor à
partir
du milieu des années 90 avec l’amélioration des techniques chirurgicales
(coelioscopie
qui
autorisent des gestes moins invasifs) et la diminution progressive des risques
postopératoires
(respiratoires,
emboliques principalement). Le taux de mortalité est actuellement
compris
entre moins de un pour mille pour la gastrectomie longitudinale et moins de
trois
pour
mille pour le Gastric Bypass. «
Le
rapport bénéfices/risques s’est amélioré au point que
pour
de nombreux obèses,
»
précise le Pr David Nocca, « il est aujourd’hui plus risqué de ne
pas
se faire opérer que de se faire opérer lorsque l'on est atteint d'obésité
massive. C’est ce
qui
explique en grande partie l’explosion récente du nombre d’interventions
.
»
Actuellement,
trois techniques sont privilégiées : la réduction du volume gastrique par
gastrectomie
en manchon (ou longitudinale, ou « sleeve » en anglais), qui connaît un essor
certain
depuis 2011, où elle a été réalisée 13 500 fois ; la réduction du volume
gastrique par
anneau
(7 500 interventions en 2011) ; le court-circuit gastro-intestinal par « by
pass »
(9
500 interventions) associé à une réduction du volume gastrique
x.
Elles sont réservées aux
obésités
graves (IMC
≥ 40)
ou massives (IMC ≥ 35)
et compliquées d’une comorbidité
favorisée
par l’obésité, dont le diabète de type 2
xi.
Amélioration
rapide et durable du diabète de type 2
Cette
chirurgie est extrêmement efficace non seulement sur l’obésité, entraînant une
perte
de
poids comprise entre 45 et 70 % de l’excès pondéral, mais souvent sur les
pathologies
associées.
Ainsi, l’apnée du sommeil régresse intégralement dans 4 cas sur 5, permettant
au
patient
de se passer de son appareillage nocturne et d’améliorer ses risques de
mauvaise
santé
à long terme. Il en va de même pour de nombreux patients diabétiques, en
particulier
avec
les techniques de gastrectomie en manchon et de by pass. «
Les
patients récupèrent
un
équilibre diabétique satisfaisant leur permettant de se passer de tout
traitement
médicamenteux
,
» commente le Pr David Nocca. « L’étonnant est que cette récupération se
produit
très rapidement, en un ou deux mois, et persiste au long cours : l'étude menée
au
CHU
Montpellier avec un suivi de 5 ans le montrent (64% de rémission du diabète de
type 2
après
Sleeve)
.
La perte de poids joue certainement un rôle favorisant, mais ne rend pas
compte
de la rapidité du phénomène, qui a sans doute une origine hormonale.
»
Quand
intervenir ?
«
Plusieurs
facteurs prédictifs d’efficacité ont été mis en évidence, » poursuit le Pr David
Nocca.
«
Ce
sont un diabète diagnostiqué récemment, un taux d’HbA1c plutôt bas et
l’absence
de traitement insulinique. En somme, ça marcherait mieux pour les diabètes
récents.
D’où, la question en débat parmi les endocrinologues et les chirurgiens :
faut-il
attendre
que le diabète se soit aggravé pour intervenir ou faut-il le faire relativement
tôt pour
améliorer
le pronostic à long terme ?
»
Plusieurs études internationalesxii plaident même en
faveur
d’une intervention chez des patients dont l’IMC est compris entre 30 et 35.
Il
est probable que la réponse apparaîtra progressivement avec l’amélioration du
rapport
bénéfices/risques
de l’intervention. Celle-ci n’a en effet rien d’anodin : elle est préparée par
plusieurs
consultations auprès de divers spécialistes (chirurgiens, anesthésistes,
endocrinologues,
nutritionnistes, psychiatres), qui font un bilan exhaustif de l’état de santé
du
patient
et pèsent soigneusement l’indication au cours d’une réunion pluridisciplinaire.
Elle
doit
faire l’objet d’un suivi rigoureux au long cours, auquel les patients ont
souvent du mal à
se
plier (dépistage de carences nutritionnelles, surveillance du dispositif
chirurgical). Elle doit
souvent
être complétée par une chirurgie réparatrice, la perte de poids entraînant un
affaissement
important des parties molles.
«
La
chirurgie de l’obésité n’est pas une chirurgie esthétique, mais une chirurgie
fonctionnelle,
préventive et curative
,
» conclut le Pr David Nocca. « C’est pourquoi la Société
Française
de Chirurgie de l’Obésité s’associe pleinement aux recommandations de prudence
émises
par les Académies Nationales de Médecine et de Chirurgie
xiii.
»
Focus
sur
…
Entretien
avec le Professeur Michel Marre,
Président
de la Société Francophone du Diabète
Quelle
insuline privilégier : l’insuline NPH ou les insulines analogues ?
L’insuline
est une hormone absolument indispensable au maintien de la vie. Son manque
caractérise
le diabète sucré, de type 1 quand il est absolu, de type 2 quand il est relatif
(une
sécrétion
insulinique persiste souvent, mais insuffisamment pour couvrir totalement les
besoins).
Elle peut être remplacée par l’administration d’une molécule identique combinée
avec
une protéine qui en assure une diffusion semi-lente (insuline NPH) ou d’une
molécule
semblable
mais légèrement modifiée qui permet une diffusion lente, semi-lente ou rapide
(insulines
analogues). Due à la découverte géniale d’un médecin danois, il y a près de 80
ans,
l’insuline NPH est la plus ancienne et la moins chère.
«
Je
ne vois que la raison du coût pour que la HAS mette celle-ci sur le même plan
qu’une
insuline
analogue lente en première intention chez les patients avec un diabète de type
2
ayant
besoin d’une insulinothérapie
,
» s’étonne le Professeur Michel Marre. « Il ne peut pas
s’agir
du recul invoqué pour les traitements oraux. Malgré celui-ci, il n’y a pas
d’étude de
sécurité
à long terme pour l’insuline NPH, comme pour les autres, à l’exception de
l’insuline
analogue
lente Lantus®, pour laquelle il a été prouvé l’année dernière qu’elle n’est
associée
à
aucun risque de cancer. La HAS a ici une vision janséniste des soins, d’autant
plus
surprenante
que les insulines analogues sont largement plébiscitées par les patients et
leurs
médecins,
du fait de leur meilleur rapport efficacité/tolérance au quotidien.
»
Blancs,
noirs : tous égaux devant le diabète ?
La
prévalence du diabète est plus élevée dans les populations non caucasiennes
(d’origine
africaine
ou asiatique) que dans les caucasiennes (de peau blanche). Classiquement, cette
différence
est expliquée par la sélection : ayant vécu dans des situations de privation
alimentaire
plus fréquentes et plus rudes, les premières auraient privilégié dans leur
patrimoine
génétique les gènes de l’épargne en sucre. Avec l’introduction du mode
d’alimentation
occidental, ces gènes se seraient surexprimés, favorisant le stockage de
sucres
et l’hyperglycémie.
«
Cette
explication n’est pas absolument correcte, » commente le Professeur Marre. « Mais
ce
qui importe et qu’il faut souligner, c’est que les populations noires sont
également plus
sensibles
à l’hypertension artérielle (HTA), qui s’ajoute ainsi au diabète comme facteur
de
risque
cardiovasculaire. De fait, elles développent plus d’accidents vasculaires
cérébraux et
de
complications rénales. Cette tendance à l’HTA provient certainement de leur
habitat
originel
en zones très chaudes, qui leur a fait épargner le sel. Quoiqu’il en soit, la
surveillance
de la tension est aussi importante que celle du diabète chez ces populations.
Les
gens des DOM-TOM le savent bien. Il n’est pas rare qu’un patient vienne me
consulter
parce
qu’un examen systématique a révélé chez lui une tension à 12/8,5, donc une
diastolique
déjà haute, comme chez l’un ou plusieurs de ses parents qui ont été traités
pour
une
maladie cardiovasculaire.
»
Diabète
et intestin : une relation intriquée ?
Au
moment d’un repas, l’intestin sécrète des hormones qui stimulent la sécrétion
d’insuline
par
les cellules ß de Langerhans (pancréas) et inhibe celle de glucagon par les
cellules
α,
contribuant
ainsi fortement à diminuer la forte hyperglycémie post-prandiale due à
l’ingestion
de
sucres. Ce sont les incrétines. La principale d’entre elles est le GLP-1 (
glucagon-like
peptide
1)
,
dégradée par une enzyme nommée DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4). Deux
types
de
médicaments récents en tirent parti pour les patients ayant un diabète de type
2 : les
agonistes
des récepteurs GLP-1 (ou incrétino-mimétiques) reproduisent l’action de la GLP-
1
en se fixant sur ses récepteurs cellulaires (cellules pancréatiques
α
et ß de Langerhans)
sans
être dégradés par la DPP-4 ; les inhibiteurs de la DPP-4 freinent la
dégradation du
GLP-1,
augmentant ainsi sa durée d’action. Les deux classes médicamenteuses ont le
grand
avantage
de ne pas avoir de risque hypoglycémique puisque comme pour les incrétines,
leur
action
s’arrête dès que la glycémie est revenue à la normale.
«
La
régulation de la glycémie par l’intestin est aujourd’hui une vaste question de
recherche
,
» remarque le Professeur Marre. « Il existe de nombreuses autres hormones
d’origine
intestinales capables de diminuer la sécrétion d’insuline. De plus, il est
possible que
l’intestin
lui-même produise du glucose, comme le foie et le rein, dans des proportions
beaucoup
plus importantes que ce qu’on imaginait
.xiv
»
La
Société Francophone du Diabète : garante de la qualité des
pratiques
et de la progression des savoirs dans le diabète
Auparavant
appelée « Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des
Maladies
métaboliques », la SFD - Société Francophone du Diabète - a changé de nom en
2009
mais conservé un intitulé qui dépasse les frontières de l’Hexagone. Comme toute
société
savante, la SFD a pour vocation essentielle de garantir la qualité des
pratiques et la
progression
des savoirs dans le domaine du diabète, mais aussi des maladies métaboliques,
de
l’obésité et de la nutrition.
Référence
sur ces thèmes dans le monde francophone, la SFD organise des réunions
scientifiques,
soutient la recherche et a octroyé un label à la revue de langue française
Médecine
et Maladie Métaboliques. L’anglais étant cependant la langue internationale de
la
science,
la SFD édite la revue Diabetes & Metabolism afin de pouvoir échanger et
partager
les
connaissances avec les spécialistes du monde entier. La SFD travaille en
partenariat
étroit
aussi bien avec les associations de patients qu’avec les interlocuteurs
institutionnels et
privés.
Elle organise deux rendez-vous annuels majeurs : le Congrès et la Journée
Thématique.
Bourses,
Allocations et Prix : une priorité pour la SFD
La
SFD apporte son soutien à la recherche pré-clinique et clinique à travers une
aide
financière
conséquente. Elle attribue seule ou en partenariat avec des firmes
pharmaceutiques
des allocations et bourses de recherche pour de jeunes chercheurs, des
équipes
hospitalières ou des cliniciens et chercheurs confirmés. Il peut également
s’agir de
financer
des séjours à l’étranger pour de jeunes chercheurs ou inversement le séjour
d’un
médecin
étranger dans un laboratoire d’une équipe française. Les aides octroyées
concernent
les recherches physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques ou
thérapeutiques,
mais portent également sur les innovations en matière de soins et
d’accompagnement
qui peuvent avoir un impact favorable sur la santé et la qualité de vie
des
patients. Ainsi, l’éducation thérapeutique est aujourd’hui au coeur des enjeux.
Actions
en francophonie
En
Europe bien sûr, mais aussi au Québec, Moyen-Orient, Maghreb, et demain plus
encore
en
Afrique Subsaharienne et en Asie du Sud-Est, les actions de la SFD visent à
favoriser
l’émergence
ou le renforcement d’une médecine de qualité. Soutien à la recherche clinique,
actions
de formation, soutien logistique à l’organisation des soins en synergie avec
les
responsables
locaux et les ONG, les actions sont multiples. Des réunions francophones
délocalisées
sont programmées en Afrique, Asie du Sud-Est ou au Québec, ainsi que des
sessions
spécifiquement francophones lors du congrès mondial du diabète (IDF). La SFD
s’est
dotée en 2009 d’une commission « Actions en Francophonie » pour mettre en place
des
actions concrètes et initier des projets prometteurs. Parmi ces actions : la
création d’un
Diplôme
d’Etudes Spécialisées de Diabétologie-Nutrition-Endocrinologie et d’un Diplôme
Universitaire
de Diabétologie en Afrique Subsaharienne, une formation à l’Education
Thérapeutique
pour les personnels soignants à Oran (Algérie), ou l’organisation de la 1ère
Rencontre
Franco-Algérienne de Diabétologie à Alger.
Références
bibliographiques
i
HAS-ANSM.
Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Méthode
«
Recommandations pour la pratique clinique ». janvier 2013.
ii
Société
francophone du diabète. Présentation de la traduction par la Société
Francophone du
Diabète
de la prise de position émise par l’Association Américaine du Diabète (ADA) et
l’Association
Européenne
pour l’Étude du Diabète (EASD) sur la prise en charge de l’h
yperglycémie
chez les
patients
diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient.
iii
Anne-Sophie
Arbay, Alfred Penformis. Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de
l’adulte.
Complications.
La Revue du praticien, vol 62. Juin 2012.
iv
Bruno
Guerci, Charles Halter. Nouveaux hypoglycémiants dans le diabète de type 2. La
Revue du
praticien,
vol 60. Avril 2010.
v
Claude
Sachon. L’insulinothérapie fonctionnelle. La Revue du praticien, 2003. 53,
1169-74.
vi
Eric
Renard. Traitements innovants du diabète. La Revue du Praticien Médecine
Générale, 2012.
26;852, 410-412.
vii
Moshe Phillip, M.D. et al.
Nocturnal Glucose Control with an Artificial Pancreas at a Diabetes Camp.
N
Engl J Med 2013; 368:824-833
viii
Centre
européen d’étude du diabète. Dossier de presse. European BIOSID Project : 5.5
million
Euro from the European Commission
for the clinical validation of the MAILPAN® bioartificial pancreas.
http://www.ceed-diabete.org/public_files/prodyn_img/dp-lancement-biosid-en-final.pdf
ix
IMC
= indice de masse corporelle. C’est le rapport entre le poids et la taille au
carré, exprimé en
kg/m
2.
Au-delà de 40, il signe une obésité massive.
x
Point
d’information de l’Assurance maladie du 21 février 2013. Chirurgie de l’obésité
: analyse des
pratiques
et de leur pertinence.
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/21022013_DP_ChirurgieBariatrique.pdf
xi
HAS.
Recommandations de bonne pratique. Obésité : prise en charge chirurgicale chez
l’adulte.
Janvier
2009.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_765529/obesite-prise-en-charge-chirurgicalechez-
l-adulte
xii
Lee
et al., Boza et al
xiii
Académie
nationale de chirurgie. Académie nationale de médecine. Recommandations
communes.
Chirurgie
métabolique et diabète de type 2. Octobre 2012. http://www.academiemedecine.
fr/Upload/chirurgie%20metabolique1.pdf
xiv
Ronan
Roussel. Production endogène de glucose : sans le foie, même pas mal. Site de
la SFD,
décembre
2011.
http://www.sfdiabete.org/sites/default/files/files/Pdf/Biblio/BiblioSFD-1112-
RRoussel.pdf
