Quelle contraception pour les femmes à risque cardio-vasculaire ?

 

Le choix d'une contraception chez une femme à risque cardiovasculaire n'est pas toujours aisé. Pour aider les professionnels de santé à proposer la contraception la plus adaptée en fonction de la maladie ou du facteur de risque existant, la Haute Autorité de Santé (HAS) publie ce jour une nouvelle fiche mémo. Cette fiche est fondée sur les critères établis par l'Organisation mondiale de la santé adaptés au contexte français.

 

Cette nouvelle fiche mémo destinée aux professionnels de santé est à visée pédagogique et se veut claire et synthétique. Elle leur permettra de trouver avec chaque femme selon ses antécédents médicaux et ses préférences, la méthode de contraception qui lui convient le mieux et ce, à une période donnée de sa vie.

Cette fiche présente plusieurs parties : la liste des principaux facteurs de risque et maladies cardiovasculaires, les moyens d'identifier une femme à risque vasculaire (incluant l'interrogatoire, l'examen clinique, le bilan biologique, l'information à délivrer sur le risque de thrombose et le suivi médical), les critères d'éligibilité selon les situations et les différents facteurs de risque cardiovasculaire.

 

Une présentation en couleur des méthodes contraceptives utilisables ou non selon la maladie ou le facteur de risque

 

Selon les situations, la fiche propose des niveaux d'éligibilité présentés selon un code couleur (vert à rouge) pour une meilleure lisibilité afin de faciliter son utilisation par les professionnels de santé :

·        en vert : méthode utilisable sans aucune restriction d'utilisation ;

·        en jaune : méthode utilisable de manière générale avec un suivi plus attentif ;

·        en orange : méthode non recommandée de manière générale à moins qu'aucune autre méthode ne soit disponible ou acceptable, suivi rigoureux à mettre en place ;

·        en rouge : méthode à ne pas utiliser car elle est susceptible d'exposer à un risque majeur pour la santé.

Par ailleurs, la HAS propose 3 types de présentations différentes (liste, tableau et diagramme circulaire) afin que le professionnel de santé choisisse celle qui lui convient le mieux, ainsi qu'un document en annexe pour complément d'information.

 

Quelques exemples concrets

 

Si une femme a déjà eu une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire : les dispositifs utérins implantables (DIU) sont classés en catégorie verte, les méthodes progestatives (DIU au lévonorgestrel, pilule, implant) sont classées en catégorie jaune et les progestatifs injectables en catégorie orange. Les méthodes estroprogestatives ne doivent pas être utilisées (en rouge).

Il en est de même si une femme souhaite instaurer une contraception alors qu'elle a un antécédent d'accident vasculaire cérébral.

 

Quelles sont les principales pathologies ou facteurs de risque cardiovasculaires ?

 

·      Thrombose veineuse profonde (TVP) / embolie pulmonaire (EP) ;

·     Thrombose veineuse superficielle ;

·     Facteurs héréditaires de risque de thrombose ;

·     Accident vasculaire cérébral ;

·     Cardiopathie ischémique ;

·    Valvulopathies cardiaques et cardiopathies congénitales;

·     Céphalées, migraines ;

·     Lupus érythémateux disséminé et autres maladies inflammatoires de systèmes, syndrome des anticorps antiphospholipides ;

·      Facteurs de risque : âge, hypertension artérielle (HTA), tabac, hyperlipidémies sévères, obésité, diabète, association de plusieurs facteurs...

 

 

Consultez les documents en cliquant ici

Presse médicale : la HAS apporte sa contribution au débat en matière d'amélioration des pratiques éditoriales

Alors que le secteur de la santé est confronté à la nécessité de garantir plus de transparence et de réaffirmer sa fiabilité, la presse médicale elle aussi, connaît une période de mutation profonde : érosion de la presse écrite et expansion du numérique, chute du marché publicitaire des industriels du médicament, remise en cause de la loyauté des informations diffusées ... Dans le cadre de son rôle d'information des professionnels de santé et du grand public et dans un contexte marqué par la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament, la HAS a souhaité contribuer à la réflexion sur la qualité de la presse médicale. Elle publie ce jour un document proposant des bonnes pratiques et des critères qualité, à l'attention de la presse comme des lecteurs. 

 

Près de 200 titres de la presse médicale, c'est-à-dire journaux d'informations médicales et professionnelles, revues de formation médicale continue ou revues académiques de recherche concourent aux besoins d'information, de formation, de publication scientifique des différents acteurs de la santé. Or, cette presse médicale est soumise à un environnement en mutation et doit répondre à une exigence de qualité qui devient un enjeu partagé par l'ensemble des acteurs du secteur (lecteurs et chercheurs, rédactions, agences sanitaires et acteurs publics, professionnels de santé).

 

De nombreux dispositifs de régulation mais des pratiques non homogènes

 

Plusieurs dispositifs de régulation existent qu'ils soient spécifiques ou non à la presse médicale : lois, règlements, chartes et engagements volontaires pour les éditeurs, les annonceurs, les rédacteurs ou les auteurs.

 

En dépit de leur existence, la HAS constate des pratiques non homogènes : manque de fiabilité des chiffres de diffusion, porosité potentielle entre annonceurs et contenu rédactionnel, non-déclaration des liens d'intérêts, absence fréquente d'affichage des procédures de fonctionnement et des chartes éditoriales ...

 

Pour guider les bonnes pratiques, la HAS propose des outils et critères organisés autour de 3 grands axes :

 

- la transparence :

·        affichage systématique des déclarations d'intérêt des auteurs, des comités de rédaction, de toute personne ayant une responsabilité éditoriale,

·        transparence des procédures éditoriales en particulier les modalités de relecture des articles,

·        transparence des sources de financement des recherches publiées ;

 

- l'indépendance éditoriale de la rédaction par rapport aux influences possibles des annonceurs mais également indépendance par rapport notamment aux éditeurs ;

 

- l'éthique éditoriale, c'est-à-dire le respect de certaines règles de publication (citation des sources, qualité d'auteur, ...) et de l'expression des courants de pensée, l'engagement à respecter les recommandations internationales existantes en la matière : ICMJE [1], codes du COPE [2], documents disponibles en français.

 

La liste des critères identifiés par la HAS est accessible dans le rapport complet et dans sa synthèse de 4 pages.

 

Plus d'informations sur le site de la HAS en cliquant ici

 

 

Evaluation de l'efficience : les antihypertenseurs sont-ils équivalents au regard de leur efficacité et de leur coût ?

 

 

Dans le cadre de sa contribution à la régulation par la qualité et l'efficience, la HAS mène des travaux d'évaluation médico-économique. Dans cette logique, la HAS a procédé à l'évaluation des différentes classes d'antihypertenseurs en s'appuyant notamment sur un modèle médico-économique innovant. L'évaluation menée par la HAS a révélé des disparités de prix non justifiées entre les différents traitements au regard de leurs bénéfices cliniques. A partir de cette expertise, la HAS aujourd'hui fournit aux décideurs des éléments pour conduire une harmonisation  du prix des différents traitements.

 

L'hypertension artérielle (HTA)* est un facteur de risque d'accidents cardiovasculaires et d'accidents vasculaires cérébraux. Elle concerne plus de 14 millions d'adultes en France avec 1,2 million de nouveaux cas par an. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'HTA aurait été responsable de 18% des décès dans les pays riches en 2004 et de 45% des décès d'origine cardiovasculaire. Il existe des traitements médicamenteux et non médicamenteux pour éviter ces événements. Le coût pour l'Assurance maladie des traitements médicamenteux de l'HTA a été estimé à plus de 2 milliards d'euros par an en France.

 

A la demande du Ministère de la santé, la Haute Autorité de Santé (HAS) a été chargée d'examiner les stratégies thérapeutiques médicamenteuses les plus efficientes dans la prise en charge de l'hypertension artérielle (HTA). Dans la suite des évaluations menées depuis 2008 comme la réévaluation des stents ou l'évaluation des statines, la HAS a mené une évaluation médico-économique, comparant les 5 principales classes d'antihypertenseurs sur le critère de l'efficience, qui met en regard des dimensions cliniques (efficacité, tolérance et persistance**) et des dimensions économiques (coûts du traitement médicamenteux et de la prise en charge des événements associés notamment cérébro et cardiovasculaires).

 

Les 5 classes médicamenteuses évaluées sont celles qui ont démontré leur efficacité en termes de morbi-mortalité cérébro et cardiovasculaire :

 

 

· les diurétiques thiazidiques (DIUth),

· les bêtabloquants (BB),

· les inhibiteurs calciques (ICa),

· les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC),

Vers une contraception mieux adaptée au profil de chacun

 

Dans le cadre de la conférence de presse de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, et à l'occasion du lancement le 18 mai de la campagne « La contraception qui vous convient existe» de l'INPES, la Haute Autorité de Santé met à la disposition des pouvoirs publics, des professionnels de santé et du grand public des outils pour répondre aux problématiques liées à la contraception.

Malgré un taux de contraception élevé en France, il subsiste un nombre important de grossesses « non prévues ». Un tiers de ces grossesses est dû à l'absence de contraception tandis que les deux autres tiers surviennent sous contraception. La Haute Autorité de Santé (HAS) s'est intéressée aux moyens d'agir. Après avoir publié deux documents fin mars, elle met aujourd'hui à la disposition des pouvoirs publics et des professionnels de santé des outils pour répondre aux besoins des femmes.

Deux grossesses non prévues sur 3 surviennent alors qu'une méthode contraceptive est utilisée. Plusieurs facteurs expliquent cette situation : tout d'abord, il y a un écart entre l'efficacité théorique d'une méthode contraceptive et son efficacité en vie réelle. En effet, la méthode utilisée par la personne n'est pas toujours la plus adaptée à sa situation personnelle. Par ailleurs, il existe en France une notion de « norme contraceptive » qui est utilisée pour caractériser les pratiques contraceptives au cours de la vie. En France, cette norme se traduit par un recours au préservatif en début de vie sexuelle, à l'utilisation de la pilule dès que la vie sexuelle se régularise et au recours au dispositif intra-utérin (DIU) comme alternative à la pilule à partir de 30 à 35 ans, une fois que les femmes ont eu les enfants qu'elles désiraient. Le manque d'information sur les autres possibilités de contraception et cette norme sociale guident souvent le choix et n'aident pas à identifier la méthode la plus adaptée à ses besoins.

Afin de répondre à ce besoin d'information sur les méthodes de contraception disponibles, la HAS a diffusé fin mars un document de synthèse. Celui-ci rassemble toutes les informations sur les méthodes jugées très efficaces par l'OMS et permet aux professionnels de santé de proposer une méthode efficace à chaque personne qui le demande. Ce document était accompagné d'une fiche mémo reprenant les conseils à donner aux femmes pour trouver une contraception adaptée à son propre cas. En effet, la HAS a souhaité souligner l'importance du libre choix de la personne concernée afin que soit prise avec le prescripteur la décision la plus adaptée à son profil.

La HAS complète aujourd'hui cette publication par celle de fiches mémo par situation clinique (au nombre de 8) et d'un rapport sur les freins et les leviers pour le choix d'une contraception adaptée.

Des freins au choix d'une contraception adaptée ...

La HAS rend aujourd'hui public un rapport sur les freins et les leviers à la contraception. Précédé d'un état des lieux des pratiques contraceptives actuelles et des dispositifs d'accès à la contraception, ce rapport met en lumière les difficultés d'accès au choix d'une contraception adaptée et des leviers pour y remédier.

Les freins sont de plusieurs types et concernent les professionnels de santé comme les usagers. Côté professionnels de santé, la HAS a identifié notamment le manque d'actualisation des connaissances sur les méthodes de contraception, ainsi que les conditions d'exercice médical qui peuvent parfois entraver l'accès à une consultation uniquement dédiée à la contraception, pourtant primordiale pour une bonne information de la personne.

Côté usagers, certains freins peuvent être associés à l'existence d'idées reçues telles que la pilule fait grossir, le DIU rend stérile... Ces représentations sont la plupart du temps dues à un manque d'information et de connaissances des moyens de contraception. D'autres obstacles ont été identifiés : la réticence à aborder des questions qui relèvent de l'intime, les difficultés d'accès à certains professionnels de santé ou les contraintes économiques (restes à charges). Enfin, des situations de fragilité peuvent de manière générale entraver le choix d'une méthode contraceptive mais également constituer des facteurs de risque d'échec de la contraception : non-reconnaissance sociale et parentale de la sexualité juvénile, périodes de post-partum ou post-IVG, périodes d'instabilité et/ou de fragilité affectives, situations professionnelles particulières et/ou le mode de vie (travail de nuit, horaires irréguliers et/ou décalés)

... qui peuvent être levés

Afin de dépasser ces difficultés, la HAS propose une synthèse des principales préconisations des institutions ayant exploré cette thématique comme par exemple le fait d'améliorer l'information du grand public pour mettre fin aux idées reçues sur la contraception et la vie sexuelle. Ou encore mieux préparer les professionnels de santé à leur rôle de conseil et d'accompagnement en matière de contraception.

Enfin, pour répondre aux besoins des professionnels de santé d'actualiser leurs connaissances par une information fiable et de qualité, la HAS publie des fiches mémo par situation clinique. Ces fiches aideront le professionnel de santé à trouver avec la personne la contraception la plus adaptée à ses besoins et à sa situation clinique. Ces fiches complètent la première fiche mémo mise en ligne fin mars « Conseils et prescriptions pour la délivrance d'une pilule ».

Les fiches mémo, mises en ligne aujourd'hui, sont au nombre de 7 :

- contraception chez la femme adulte en âge de procréer (hors postpartum et post IVG),

- contraception chez l'adolescente,

- contraception en postpartum,

- contraception en post IVG,

- contraception chez l'homme,

- stérilisation chez l'homme et la femme,

- contraception d'urgence

A ces fiches par situation clinique, la HAS ajoute un tableau de synthèse des méthodes contraceptives et de leur efficacité respective.

Des travaux dans la continuité

La HAS publiera au cours de l'année d'autres travaux pour continuer dans cette perspective d'amélioration des pratiques professionnelles. Elle élabore actuellement une fiche mémo sur l'évaluation et la prise en compte des risques cardio-vasculaires qui sera rendue publique en juin et évalue l'intérêt du dépistage des troubles de la coagulation avant la prescription d'une méthode de contraception.

Consultez le document contraception en cliquant ici

Consultez les fiches memo en cliquant ici

NDLR : MGEFI et contraception
http://www.mgefi.fr/public/Prevention/Internet
 

Contraception d'urgence : la nécessité d'une meilleure information

Contraception d'urgence : la nécessité d'une meilleure information

En France, même si trois femmes sur quatre disposent d'une contraception, les échecs contraceptifs restent fréquents : une grossesse sur trois est non prévue et la moitié conduit à une interruption volontaire de grossesse. La Haute Autorité de Santé a été saisie pour évaluer l'efficacité de la prescription à l'avance de la contraception d'urgence sur la réduction du nombre grossesses non prévues et sur ses conséquences éventuelles sur la couverture contraceptive et le risque d'infections sexuellement transmissibles.

Depuis plusieurs années, les politiques en matière de contraception ont notamment pour objectif de réduire le nombre de grossesses non prévues ainsi que celui des interruptions volontaires de grossesse (IVG). Pourtant, ce nombre reste élevé, avec une grossesse sur trois non prévue, la moitié de ces grossesses aboutissant à une IVG. Une des pistes envisagées par l'Inspection générale des affaires sociales dans son évaluation de la loi de 2001 relative à l'IVG et à la contraception est de délivrer à l'avance la contraception d'urgence aux femmes.

Saisie par la direction générale de la santé sur cette question, la Haute Autorité de Santé a évalué l'efficacité de la prescription systématique de la pilule de contraception d'urgence (PCU)* sur l'incidence des grossesses non prévues, sur les risques d'une moindre utilisation de la contraception régulière et sur les comportements sexuels à risque en termes de rapports non protégés et d'infections sexuellement transmissibles. La contraception d'urgence désigne une contraception « de rattrapage », utilisable par les femmes en situation d'urgence dans les 3 à 5 jours qui suivent un rapport sexuel non ou mal protégé pour éviter une grossesse non prévue. Elle n'est pas efficace à 100% et plus sa prise a lieu rapidement après le rapport non protégé, plus son efficacité est grande. Elle n'est pas destinée à être utilisée de façon régulière en raison du risque d'échec plus grand qu'avec les autres contraceptifs. Disponible en pharmacie sans ordonnance médicale, elle est délivrée de manière gratuite et anonyme aux mineures en situation d'urgence.

Dans son rapport d'évaluation de santé publique, la HAS conclut qu'il n'y a pas de preuve de l'efficacité d'une telle disposition sur le nombre de grossesses non prévues à l'échelle populationnelle. Par ailleurs, les études montrent que la prescription à l'avance de PCU n'entraine pas d'effets néfastes sur la prise d'une contraception régulière ou sur les infections sexuellement transmissibles. La HAS recommande plutôt d'envisager cette prescription au cas par cas accompagnée d'une information personnalisée, comme par exemple aux femmes qui ont des difficultés d'accès géographiques à la contraception d'urgence.

Outre ces conclusions, la HAS insiste sur deux recommandations. Il lui apparaît essentiel de considérer la contraception d'urgence comme une « solution de rattrapage », à intégrer dans le cadre général de la santé sexuelle et reproductive. Elle défend également une meilleure information sur la contraception d'urgence, via les professionnels de santé, les associations et les programmes d'éducation à la sexualité en milieu scolaire car un frein majeur à son utilisation est sa méconnaissance. Cette information doit concerner les femmes et les hommes et aborder la contraception d'urgence sur tous ses aspects : délai d'utilisation des différentes méthodes, mode d'utilisation et possibilités d'accès.

Consultez les documents en cliquant ici

*: Seule la pilule de contraception d'urgence a été évaluée par la HAS dans le cadre de la prescription à l'avance, l'autre méthode de contraception d'urgence que représente le DIU au cuivre, est moins compatible avec une prescription anticipée et nécessite une mise en place par un médecin.

Améliorer l'implication des patients et des usagers

 

la HAS consulte le monde associatif

Depuis sa création, la Haute Autorité de Santé (HAS) implique les patients et usagers du système de santé dans l'élaboration de ses travaux. En 2008, elle a reconnu aux représentants d'usagers le statut d'expert. Aujourd'hui, elle souhaite faire évoluer cette coopération afin de mieux prendre en compte leurs attentes. Pour cela, elle s'appuie sur une série d'échanges avec les représentants d'associations.

Dans le cadre de ses missions, la HAS conduit des expertises techniques et scientifiques (avis, recommandations, ...) aux conséquences importantes pour l'ensemble des acteurs de la santé. Depuis sa création, la HAS consulte l'ensemble des acteurs, dont les patients et les usagers par l'intermédiaire des associations qui les représentent. Concrètement, les associations répondent aux appels à candidature de la HAS en désignant leurs représentants aux comités d'organisation, aux groupes de travail ainsi qu'aux groupes de lecture de la HAS.

En 2008, la HAS est la première instance de santé française à avoir formalisé sa méthode de consultation des associations en élaborant avec elles, un cadre de coopération. Elle contribue ainsi au renforcement de la démocratie sanitaire voulue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Ce cadre pose comme principe fondateur la reconnaissance de l'expertise des patients. Il la traduit par l'attribution du statut d'expert aux représentants des usagers participant aux commissions, groupes de travail ou de lecture. En conséquence de quoi les représentants des usagers bénéficient des droits et sont soumis aux obligations des experts : ils sont rémunérés, remboursés de leurs frais, remplissent une déclaration publique d'intérêts consultable sur le site et doivent respecter la confidentialité des travaux jusqu'à leur publication.

Cinq ans après la mise en place de ce cadre de coopération, la HAS dresse le bilan et envisage des perspectives d'évolution. Cette action est menée par la Mission Relations avec les Associations de Patients et d'Usagers de la HAS, avec l'appui de Christian Saout, conseiller du président de la HAS et ancien président du CISS (Collectif Interassociatif Sur la Santé).

Un processus de concertation pour un « cadre de coopération » actualisé

La HAS a initié une série d'échanges avec le secteur associatif et organisé un séminaire de travail réunissant 40 représentants d'associations ainsi que des observateurs externes. Les objectifs étaient d'évaluer les modalités de travail actuelles, de recueillir les attentes et les besoins des associations, et d'envisager différentes pistes d'amélioration du cadre de coopération.

La question de la pertinence de la participation des usagers aux commissions réglementées, Commission de la Transparence (CT) et Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) fait également l'objet d'une réflexion.

Au terme de ce processus, le Collège de la HAS, sur la base des propositions issues de ces différentes consultations, se prononcera sur les prochaines évolutions du cadre de coopération dans les mois à venir.

Plus d'information sur www.has-sante.fr