Réformes, la méthode projetée par la droite

N° 623 du 30 mai 2016 Réformes, la méthode projetée par la droite A "chat échaudé craint la pluie" a t-on coutûme de dire. En l'occurence, les principaux leaders de droite, comme tous les Français, stupéfaits de la situation de blocage possible de l'économie nationale pour cause de conflit sur le projet de loi travail, vont mettre au point un dispositif type "Blitzcrig" en cas de victoire en mai 2017: -Objectif, tout boucler avant juillet 2017. -Le recours aux ordonnances plutôt que l'enlisement dans des projets de loi aux discussions sans fin. -Une fois le président de la République installé, la nomination d'un gouvernement restreint et de "combat". Les élections législatives dans la foulée. -Le dépôt d'un projet de loi d'habilitation à procéder par ordonnance au Sénat dans l'attente de la nouvelle Assemblée nationale avec une majorité conforme. -La préparation, en amont, des projets d'ordonnance, avec les juristes du Conseil d'Etat, proches de l'opposition. -Le vote de l'assemblée acquis dans la foulée du discours de politique générale. -Une fois la loi adoptée et publiée, les ordonnances sont connues dans la foulée. DECRYPTAGE : L'adoption au 49-3 du projet de loi travail ne pourra se faire avant le 7 ou 8 juillet prochain. Autant dire le calvaire qui s'aonnce pour tout le monde. A la différence de la droite, qui manifestement, prépare de façon professionnelle son programme et sa méthode, l'actuelle majorité (les députés PS sont épuisés et en colère) et le gouvernement réussissent le plus incroyable des fiascos possibles. Un exemple à méditer dans les cours magistraux de l'ENA sur tout ce qu'il ne faut pas faire... CCMO et GSMC vers une fusion en 2017 Parfaitement informés depuis plusieurs semaines, nous confirmons la fusion de GSMC et de CCMO mutuelle. GSMC, présidée par Pascal Bouthemy et dont la direction générale est assurée par Guillaume Georges, est implantée dans le Nord-Pas-de-Calais. Elle compte 110 000 bénéficiaires et a confié sa gestion au groupe Henner. De son côté, la CCMO, présidée par Marie-Christine Lallemand et ayant pour DG Christian Germain, est présente en Picardie et en Île-de-France. Elle couvre 170 000 bénéficiaires et a mis en place son propre système de gestion, en toute autonomie. Ce projet de fusion est prévu pour 2017, concrètement CSMC intégrerait CCMO. Prudence néanmoins, à la fois sur le principe, le calendrier, et les personnes, les fusions sont toujours compliquées et bien plus lourdes qu'une UMG… Aide à la complémentaire santé : pour l'Igas, pas de refonte globale Confirmation de ce que nous avions écrit : pas de bouleversements en vue dans le rapport de l'Igas sur les aides sociales et fiscales à la complémentaire santé, commandé en octobre par le gouvernement. D'après Les Echos de vendredi le document ne préconise pas de refonte du système, toute "évolution d'ampleur" impliquant au préalable un "réel bilan de l'Ani". En outre, la piste d'un crédit d'impôt est écartée. Après analyse des 12 dispositifs, le montant global des aides est évalué entre 11 et 13 Mds €. Projet social d'Alain Juppé, des précisions Les candidats Les Républicains à la primaire partagent une "philosophie générale assez proche concernant les questions économiques et sociales" a souligné Benoist Apparu, devant l'Association des journalistes de l'information sociale (Ajis). Porte-parole d'Alain Juppé, il a apporté quelques éclairages sur le projet social de ce dernier. La retraite à 65 ans sera progressive, à un rythme de 2, 3, ou 4 mois supplémentaires par an. Le relèvement de 3 ans de l'âge légal s'appliquera à tous avec une extinction progressive des régimes spéciaux. La suppression du compte pénibilité est confirmée, et la sortie des 35 heures se fera "par la négociation d'entreprise" (à défaut la durée est fixée à 39 heures). S'il remporte la primaire, le maire de Bordeaux veut mettre à profit la période de campagne présidentielle pour une mise en route immédiate en cas de victoire (préparation de textes réglementaires, possibilité de faire voter des textes en première lecture au Sénat, … ). L'Ondam 2016 devrait être respecté Le Comité d'alerte a revu à la baisse, dans son dernier avis, le constat provisoire 2015. Les dépenses sont estimées à 181,7 Mds €, - 0,2 Md € par rapport à l'objectif fixé. Les dépenses de soins de ville sont supérieures de 0,2 Md € à l'objectif, en progression de 2,4% (contre 3% en 2015). Concernant les prévisions de dépenses 2016, le Comité "souligne la nécessité de réaliser l'intégralité du programme de maîtrise médicalisée de la Cnamts et que le rendement de certaines mesures d'économies sur les produits de santé ne soit pas inférieur aux attentes". Mais d'autres dépenses "moins importantes" devraient compenser, et les crédits de l'Ondam mis en réserve (558 Ms €) permettre de "faire face aux aléas". Une mise en garde toutefois, sur les prix des nouveaux anti-cancéreux en cours de négociation impactant les dépenses hospitalières. Optistya, un an après être devenu un réseau ouvert, rassemble près de 7 600 opticiens partenaires, pour près de 5 millions de bénéficiaires (notamment avec l'arrivée de la MNT et Ociane). Le réseau a également lancé e-optistya pour les sites de vente en ligne. 20% des lycéens et 26 % des étudiants se déclarent fumeurs d'après la dernière enquête santé Smerep. Harmonie Mutuelle tire un bilan positif de son premier accord d'entreprise en faveur des personnes handicapées, 3 ans après sa mise en place, avec un taux d'emploi globale de 6,62%. 60 ans et 10 mois, âge moyen de départ conjoncturel de départ à la retraite des fonctionnaires civils (Cor). La Fnim et les Experts comptables et Commissaires aux Comptes de France ont déposé le 13 mai un recours en excès de pouvoir auprès du Conseil d'Etat contre l'ordonnance transposant la directrive européenne sur le contrôle des Entités d'intérêt Public (EIP) qui intègre les mutuelles dans son champ d'application "ce qui n'est pas prévu par le texte européen" précise un communiqué. Lettre éditée par Espace social européen - Prix 3 € - Sarl au capital de 120 000 € - RCS PARIS B 480 706 159 (2005B02166) Principal associé : Pascal Beau / 22 rue Léon Jouhaux, 75010 Paris - Tél. : 01 53 24 13 00 - FAX. : 01 53 24 13 06 Rédaction : Pascal Beau et Émilie Guédé (01 53 24 13 12) - Service Abonnements (tél: 01 53 24 13 18 / mail: abonnements@espace-social.com) - Iconographie : Cocktail Santé (01 53 24 13 02) - Administration : 01 53 24 13 00 - Commission paritaire : N° 0316 T 87714 - ISSN : N° 0999-7822. Tous droits de reproduction réservés. L'autorisation d'effectuer des reproductions par reprographie doit être obligatoirement obtenue auprès du Centre français d'exploitationdu droit de copie (CFC) 20, rue des Grands-Augustins - 75006 Paris - Tél.: 01 44 07 47 70

"Médicament, si on changeait de comportement !"

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N°476 du 17 avril 2015 Aujourd'hui dans ESE 1067 Loi de modernisation de la santé, les 120 mesures votées par l'Assemblée nationale Fin de vie: qu'est-ce que "mourir dans la dignité"? Entretien avec Alain Gianazza, et Jérôme Saddier, respectivement président et directeur de la MNT qui reviennent sur leur projet d'entreprise Dans nos pages Famille, mères isolées de nouvelles garanties Un premier indice de pauvreté relative établi par l'Onpes Santé: les propositions Druais sur la médecine générale   Ondam 2016 et 2017 : 1,75% ! C'était prévisible, c'est annoncé, le taux de l'Ondam pour 2016 et 2017 sera fixé à 1,75%. Au lieu des 2% pour 2016 et 1,9% pour 2017. Le gouvernement a donc resserré sa politique budgétaire pour affirmer entrer dans "les clous" du plan de redressement convenu avec la Commission européenne. De 4% de déficit en 2014, il faut parvenir à 2,7% en 2017. Pas évident ! Sur ces bases, l'Etat doit donc compléter son plan d'économies sur la période 2015-2017 pour environ 1 Md € pour l'assurance maladie. Une opération jugée possible avenue de Ségur. Fixé à 2,05% l'Ondam 2015 devrait être "tenu", on en saura plus en mai avec l'avis du Comité des dépenses. Mais cela va terriblement contraindre les futures négociations conventionnelles Uncam-professions de santé. L'élaboration du PLFSS 2016 sera donc particulièrement délicate…Au passage, toutes les branches du régime général vont devoir se serrer la ceinture, à commencer par la CNAV: pas de revalorisation programmée pour les pensions. Tous les détails de cette nouvelle donne dans Ese 1068! "Médicament, si on changeait de comportement !" Le Leem débutera en mai une vaste campagne d'information du public sur le thème de la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées. Un travail concerté en amont, avec l'assurance maladie, l'Etat, les complémentaires santé. Une première qui montre que les esprits évoluent et débouche sur une action d'envergure autour de 10 conseils pour un meilleur usage des médicaments comme le respect de la posologie et des prescriptions, l'échange avec le médecin, une pratique d'automédication responsable, un bilan régulier, la conservation des produits dans leur emballage d'origine, le conseil du pharmacien, la surveillance d'effets indésirables, etc. On sait que les seniors sont exposés à la iatrogénie médicamenteuse avec près de 130 000 séjours hospitaliers, souvent évitables. Dépliants, publicités dans la presse nationale et médicale, réunions d'information seront mobilisés pour inciter au changement de comportement. Une excellente initiative unanimement saluée. AG2R-La Mondiale : bons résultats 2014 Avec un résultat net Sgam de 309 Ms € en 2014, AG2R-La Mondiale réalise sa 2ème meilleure année depuis la création de la Sgam avec une "rentabilité supérieure à sa moyenne historique", souligne André Renaudin, directeur général. Les cotisations atteignent 10,6 Ms et sont tirées à la hausse par l'assurance vie Epargne (+19,4%) avec 5,8 Ms € et par la santé avec une croissance de 27,6% pour s'établir à 1,759 Ms €. Les cotisations en santé collective augmentent ainsi de 12,9% et de 69,9% en individuelle, dans ce domaine "l'apport de ViaSanté et de MMJ joue à plein", constate André Renaudin alors que ces deux mutuelles sont entrées en combinaison en 2014. En revanche, léger recul pour la prévoyance 1,180 M € (-0,1%) et pour les retraites supplémentaire -0,5% (1,765 M €). La collecte brute globale d'AG2R-La Mondiale s'élève à 19 Mds € (+8%), "une année tout à fait exceptionnelle". 8,2 Mds € en retraite complémentaire Agirc et Arrco (+1,1%) ; 2,9 Mds € en prévoyance santé (+14,8), 7,6 Mds € en assurance vie (+14,1%) et 0,2 Md € (-2,9%) en épargne salariale. Avec des fonds propres à 4,6 Mds €, le ratio de Solvabilité s'établit à 285%. En anticipant sur 2015 (donc en intégrant Réunica et en tenant compte du départ d'Aegon) la collecte brute globale atteint 28,5 Mds €, le résultat net Sgam 346 Ms €. Le ratio de Solvabilité, quant à lui, monte à 292% . Le top 5 de l'épargne retraite 2015, établi par l'Argus de l'assurance, vient d'être publié. Axa France Vie prend la tête du classement (1 836 Ms €), devant AG2R La Mondiale ( 1 742 Ms €), premier l'an dernier. L'Inph, présidée par Rachelle Bocher, sera reçu le 28 octobre par Manuel Valls. Les remboursements de soins de ville de la MSA évoluent très faiblement de +0,1% au quatrième trimestre 2014 après une croissance de +0,7% observée précédemment. 7 entreprises sur 10 affirment disposer des outils pour mesurer les conditions de pénibilité et identifier les salariés dépassant les seuils fixés par décret. 34 % ont déjà mis en place un accord pénibilité (19 %) ou un plan d'action (15 %), selon le baromètre pénibilité d'Atequacy, publié mercredi. La 2ème édition de l'annuaire national de la Silver économie est lancée. Insc: http://annuaire.silvereco.fr/ La FHP et l'UEHP demandent à la Commission européenne de déclarer officiellement le 18 avril comme "Journée européenne des droits des patients". Lettre éditée par Espace social européen - Prix 3 € - Sarl au capital de 86 000 € - RCS PARIS B 480 706 159 (2005B02166) Principal associé : Pascal Beau - 22 rue Léon Jouhaux, 75010 Paris- Tél. : 01 53 24 13 00 - FAX. : 01 53 24 13 06. Rédaction : Pascal Beau et Émilie Guédé (01 53 24 13 12). Administration /abonnements : Patricia Chinon (01 53 24 13 05) p.chinon@espace-social.com - Iconographie : Cocktail Santé (01 53 24 13 02). - Commission paritaire : N° 0316 T 87714 - ISSN : N° 0999-7822. Tous droits de reproduction réservés. L'autorisation d'effectuer des reproductions par reprographie doit être obligatoirement obtenue auprès du Centre français d'exploitationdu droit de copie (CFC) 20, rue des Grands-Augustins - 75006 Paris - Tél.: 01 44 07 47 70

Compte rendu de la réunion entre Martin Hirsch, DG de l'APHP, et une délégation du MDHP

Compte rendu de la réunion entre Martin Hirsch (MH), DG de l'APHP, et une délégation du MDHP composée de Nathalie De Castro, Jean Paul Vernant, Bernard Granger et André Grimaldi, le 17/02/14

 

Au cours d'une réunion ayant duré plus de 2 heures, 4 points essentiels ont été abordés:

1. La dette et le déficit de l'APHP

2. La « restructuration » de l'APHP

3. L'avenir de l'Hôtel Dieu

4. Les conditions de travail des équipes soignantes

Voici les points essentiels que nous avons retenus :

1) La dette se situe à 2,4 milliards soit 32 pour cent du budget de l'APHP. Elle est dans la moyenne nationale et il est exclu de l'accroître. Cette dette à une histoire. Elle a plus que doublé ces 6 dernières années. Elle a notamment permis de financer la construction de la maternité de Port Royal et le bâtiment Laennec de Necker. Les 2 investissements lourds d'actualité concernent Lariboisière pour un peu moins de 300 millions et l'hôpital Nord (Bichat Beaujon) pour environ 700 millions, voire plus. L'APHP n’a pas les moyens de cet investissement. La mise en œuvre dépendra donc d´une décision du gouvernement. On a trop négligé les "petits investissements" nécessaires pour assurer l'entretien, le renouvellement et la modernisation des bâtiments et des plateaux techniques.

2) MH défend, en accord avec l'ARS, une vision de santé publique centrée sur les territoires. L'APHP doit à la fois nouer des partenariats avec les établissements publics hors APHP et les professionnels de ville, et mieux justifier sa spécificité et sa plus-value. Selon les normes actuelles, l'activité dite de recours ne représente que sept pour cent de l'activité de l'APHP. Elle est sous-évaluée et nécessite une révision de sa définition. Les choix d'activités et les plans de restructurations ne devraient se faire ni sur les seules critères médicaux ni sur des critères de rentabilité (T2A) mais sur des critères de Santé publique avec une évaluation médico économique globale (allant au-delà du critère de rentabilité pour l'établissement ou pour l’APHP).

Au-delà des conséquences générales de la T2A et de la loi HPST sur les rapports entre établissements et sur leur gouvernance, la concurrence entre GH, entre pôles ou entre services ne peut pas être le mode de fonctionnement interne à l'APHP qui doit procéder d'une planification interne concertée.

MH n'envisage pas de se lancer dans une nouvelle réforme de structures après celle des GHU puis celle des GH. Sur cette question il avancera, dit-il, de façon pragmatique : « le nombre de GH pourra évoluer si nécessaire ». L’essentiel est de changer le mode de fonctionnement et d'inverser la tendance actuelle au chacun pour soi au besoin au détriment des autres.

3) A notre question sur le caractère pléthorique et le manque d'efficience du siège, MH a répondu que contrairement à certains de ses prédécesseurs il n'a jamais dit que le siège était pléthorique et qu'il s'engageait à le réduire. « Sur cette question comme sur les questions de restructurations, je préfère être pragmatique et avancer au cas par cas. »

4) Par contre MH a été très clair sur la méthode qu'il souhaite promouvoir en rupture avec le passé. La concertation doit précéder la décision et non la suivre. Il faut 1) définir la question posée à partir d'une analyse documentée ; 2) fixer un calendrier pour la discussion et la décision ; 3) ouvrir la discussion sur la base de divers projets en évaluant les avantages et les inconvénients de chacun sur le plan médical comme sur le plan financier ; 4) les professionnels concernés par la décision doivent être associés depuis le début à la réflexion ; 5) la décision doit être motivée et transparente hors des enjeux de pouvoirs. Le MDHP ne peut qu'approuver et constater que ce n'est pas la méthode qui a été jusque-là appliquée, qu'il s'agisse de Trousseau, de Béclère ou de l'Hôtel Dieu. Les décisions étaient prises avant la concertation, celle-ci étant réduite au mieux à une pédagogie. Les professionnels opposés à la décision étaient systématiquement accusés de « conservatisme patrimonial ».

L'avenir de l'Hôtel Dieu servira de test à la nouvelle méthode prônée par MH. Il a convenu que le projet actuel est insuffisant sur le plan médical et inexistant sur le plan financier. La délégation du MDHP a souligné que la mise en place d'une nouvelle méthode pour l’Hôtel Dieu nécessite le changement de l’équipe de pilotage.

5) Le MDHP a insisté sur la dégradation des conditions de travail ces dernières années en raison de 3 paramètres: augmentation de l'activité, réduction des effectifs (plus de 5000 en 10 ans selon les syndicats du personnel), déstructuration des équipes et des services conséquence de la loi HPST qui a mis en place de fait un « management d'entreprise » .Nous avons déploré le hiatus entre l'hôpital réel vécu par les soignants et les tableaux des emplois de l'administration. La « gestion numérique » de l’hôpital est déconnectée de la réalité du système D que vivent au quotidien les équipes soignantes : pas de reconnaissance de la qualification des infirmières cliniciennes qui suivent des patients mais confusion des tâches faute d'aides-soignantes ou d'agents hospitaliers, pas de définition de quota de professionnels nécessaires ( c'est à dire présents) par unité de soins. Pour le MDHP ce chiffrage de quota minimal devrait être présent dans les projets d'établissement dans la mesure où plusieurs études ont montré une corrélation entre la qualité des soins et l'existence d'équipes suffisamment nombreuses, stables et cohérentes. Sur ce point MH estime que la reconnaissance statutaire d'infirmière clinicienne est une priorité absolue qui devrait être inscrite dans la loi. Sans attendre l'APHP devrait avancer dans cette voie. Plus généralement, il reconnaît l'existence de contraintes externes mais il estime qu'il existe des marges de manœuvre internes grâce à une meilleure organisation et à une meilleure écoute des critiques et des propositions des différents professionnels. Il rapporte son expérience de visite de l'équipe de nuit de gériatrie à Ste Perrine.

Conclusion

Au cours cet échange très ouvert MH a exprimé 3 volontés

1 Améliorer la cohérence médicale interne à l'APHP (par exemple en cancérologie) et parallèlement accroître sa lisibilité externe

2 Inscrire l'activité de l'APHP dans une politique de santé publique territoriale en construisant des partenariats et mieux documenter les spécificités de l'APHP

3 Réaffirmer la vocation de l'APHP de soigner de façon identique tous les patients quel que soit leur statut social

Le MDHP ne peut que partager ces objectifs mais voit mal comment ils pourront être atteints dans les conditions actuelles de financement (T2A, réduction de l'ONDAM, convergence tarifaire intersectorielle maintenue) et d’un management dominé par le concept de « business plan ».