Les dents et la
bouche sont des indicateurs de bonne santé. Et pourtant, les soins dentaires prothétiques
sont de plus en plus sacrifiés. Ce renoncement concernerait près de 10 % des
assurés sociaux, regrette Didier Tabuteau, responsable de la Chaire Santé de
Sciences Po, dans son dernier ouvrage «Démocratie Sanitaire, Les nouveaux défis
de la politique de santé » (Odile Jacob, sept.2013).
A l’occasion de
son Congrès annuel, sur le thème "Affirmons nos compétences", l’ADF
lance donc une alerte sur les conséquences de ce renoncement aux soins
dentaires, désastreuses sur la santé des patients. La sphère bucco-dentaire
représente, en effet, la porte d’entrée des bactéries et le signal de
nombreuses maladies graves comme le cancer de la bouche, le diabète, les maladies
cardiovasculaires. L’absence de ces soins peut donc s’avérer critique pour la
santé générale des patients.
Le chirurgien-dentiste, un acteur essentiel dans le parcours de
soin
Médecin de la bouche à part entière, le chirurgien-dentiste
tient un rôle médical incontournable en santé publique. Ce docteur en chirurgie
dentaire sait voir au-delà des caries. Il inspecte bien sûr les dents, mais
également la bouche, les maxillaires, les tissus attenants,... pour détecter
les maladies parodontales, les cancers bucco-dentaires, les troubles du
comportement alimentaire, du stress, les interférences éventuelles avec les
maladies cardiaques et le diabète,... Au même titre que les autres professions
médicales, c’est un acteur essentiel du parcours de soins des patients.
L’ADF rappelle sa place au sein de la médecine de parcours,
particulièrement ancrée dans l’actualité et qui constitue la pierre angulaire
de la stratégie nationale de Santé du Ministre des Affaires sociales et de la
santé. La médecine de parcours anticipe les prochaines années, où plusieurs
millions de personnes vivront 30 ou 40 ans avec des maladies chroniques.
Le désengagement de l’Assurance-Maladie : l’avènement d’une
médecine à deux vitesses
La question du remboursement des soins dentaires menacé par
un désengagement progressif de l’Assurance Maladie alors que les assurances
complémentaires sont appelées à prendre le relais, se place au coeur de la
réflexion de la profession.
Outre les dangers sur la santé
des patients, l’ADF s’interroge sur les coûts induits pour la collectivité, sur
l’accroissement du reste à charge pour les patients, sur la sécurité et la
qualité des soins alors que certains patients ont un accès désormais limité aux
soins « high tech » et donc, sur les risques d’une médecine dentaire à deux vitesses.
CHIFFRES-CLES
Près de 41 000
chirurgiensdentistes en exercice
36 900
chirurgiens-dentistes en libéral soit 90 % (source CNO)
38,3 % des femmes
(source CNO)
La démographie des chirurgiens-dentistes : un enjeu crucial pour
la profession et la santé des Français
Des changements extrêmement pragmatiques doivent s’opérer :
la répartition des professionnels de santé sur le territoire, la tarification
des actes de prévention et d’éducation thérapeutique et l’apparition de
nouveaux métiers ainsi que de nouvelles compétences. Les professions médicales sont
engagées dans une réorganisation et une collaboration interprofessionnelle. Le numerus clausus, l’installation des
nouveaux diplômés venus de l’étranger, la formation au travail interdisciplinaire
sont autant d’enjeux majeurs pour l’avenir des chirurgiens-dentistes.
A propos de l’Association
dentaire française
Rassemblant 26
organismes professionnels, l’Association dentaire française (ADF) a su s’imposer
depuis 40 ans comme le fédérateur de toute une profession. L’ADF constitue une
force de représentation de tout premier plan, qui noue un dialogue permanent
avec les principaux partenaires de la profession dentaire : pouvoirs publics,
Conseil national de l’ordre des chirurgiensdentistes, responsables hospitaliers
et universitaires, fabricants de matériels, médecins, pharmaciens. Terrain
privilégié de rencontre et de concertation, l'ADF constitue un laboratoire d’idées,
une force de proposition dans les domaines du progrès scientifique, de la
qualité des produits et des équipements, du service et de la relation avec les
patients, de la prévention et de la formation continue.
Grand
rassemblement annuel dédié à la médecine bucco-dentaire, le Congrès annuel de l’ADF
est devenu l‘une des plus importantes manifestations internationales, associant
programme scientifique de haut niveau, exposition et formation. Dans l’édition
2013,115 séances, dispensées par 600 conférenciers, couvrent cette année tout
le spectre de la discipline. Premier dans son domaine au niveau européen, le
Congrès de l’ADF 2013 s’internationalise également. 14 séances seront traduites
en simultané et de nombreux experts de renommée internationale seront invités à
y présenter leurs travaux. Près de 25 000 praticiens sont attendus à l’édition
2013.
I- Les dernières
données de la profession dentaire1
Une consommation des soins dentaires au ralenti
La crise conditionne les dépenses de soins, leur report ou
leur renoncement. En 2012, la consommation de soins dentaires s’élève à 10,5
milliards d’euros, en hausse de 2,2 % en valeur par rapport à 2011, et de 1,3 %
en volume. Après avoir fortement augmenté au début des années 2000, la
croissance a tendance à ralentir depuis 20054. Si les dépenses de soins
dentaires représentent 5,72 % de la consommation de soins et biens médicaux,
elles ne pèsent que pour 2,38 % des dépenses de l’Assurance Maladie obligatoire2.
Un secteur innovant et performant qui n’hésite pas à investir
Le secteur dentaire s’illustre par sa recherche innovante,
son savoir-faire dans la fabrication et l’utilisation des technologies de
pointe, son adaptabilité aux contraintes techniques liées à la sphère buccale
et aux exigences règlementaires de plus en plus drastiques. Il compte en France
près de 41 000 chirurgiens-dentistes et un peu moins de 4 000 laboratoires de prothèses.
Au 1er janvier 2013, 21 981 chirurgiens-dentistes
employaient 44 844 salariés3. 61,7 % des dentistes en activité sont des hommes
mais la féminisation se poursuit avec une majorité de femmes parmi les nouveaux
entrants dans la profession en France. On compte notamment chez les moins de 30
ans, 59,1 % de femmes4. Compte tenu de la performance des innovations dans ce
secteur (matériels de plus en plus sophistiqués et de plus en plus onéreux) les
dentistes actualisent régulièrement leurs connaissances et investissent leur
capital.
Les chirurgiens-dentistes représentent en effet la
profession médicale qui se forme le plus. Ainsi les praticiens libéraux ont-ils
participé à 62 070 journées de formation (sources CNFCO – 2010), et près de 8
000 professionnels ont assisté aux 115 séances de formation proposées lors du
congrès ADF 2012.
Docteurs en chirurgie dentaire, les dentistes doivent
suivre une longue formation avant d’exercer en cabinet. Cette discipline
comprend trois spécialités : l’orthopédie dento-faciale (ODF), la médecine bucco-dentaire
(MBD) et la chirurgie orale (CO). Depuis la mise en place d’une année
supplémentaire (en 1995-1996), leurs études d’odontologie s’étalent sur 6 ans
pour les étudiants qui empruntent le cycle normal et sur 8 ans pour ceux qui accèdent,
via l’internat, au cycle long. A la fin de leur cursus, tous ces étudiants
doivent soutenir leur thèse pour obtenir le diplôme d’Etat de docteur en
odontologie.
1 Les dernières données de la profession dentaire issues du
rapport socio-économique de la branche dentaire (édition 2013 de la
Confédération Nationale des Syndicats dentaires
2 Comptes Nationaux de la Santé (CNS))
3 AG2R-La Mondiale (2010)
4 DREES
Un numerus clausus qui doit s’adapter aux nouveaux besoins de la
population
Contrepartie de l’importance de la qualité des soins
dentaires dans le niveau de santé général de la population française, la
profession s’avère très réglementée. Un numérus clausus spécifique, limitant le
nombre de nouveaux diplômés en odontologie, est fixé chaque année par arrêt du
Ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche
et du Ministère de la santé. Il s’établit à 1200 pour l’année 20135 stable par
rapport à 2012.
L'évolution du numérus clausus depuis 2007 (de 977 à 1200)
(voir tableau en annexe 1) s’est conjuguée à une baisse notable des effectifs
de la profession de chirurgiens-dentistes en 2011 (en dessous de ceux de l’année
2000)6 alors que de nouveaux besoins en soins dentaires apparaissent de par le
vieillissement de la population française et l’augmentation des maladies
chroniques comme le diabète et ce même si la prévention bucco-dentaire a permis
une baisse considérable du nombre de caries (division par 3 en 30 ans).
Les conséquences de l’arrivée des praticiens étrangers et des
praticiens français formés dans les pays de l'UE sur l’équilibre démographique
de la profession
Dans l’Hexagone, 90 % des chirurgiens-dentistes français
(Métropole + DOM) exercent leur activité en libéral7. Cette liberté d’exercice
attire les chirurgiens-dentistes venant de l’étranger.
Sur les nouvelles inscriptions au tableau de l’ordre en
2012, 3,5 diplômés étrangers sont comptabilisés pour 10 diplômés français,
selon le Conseil National de l’Ordre des chirurgiensdentistes. En effet, si 963
praticiens sont passés par le numerus clausus français, 364 diplômés étrangers
venaient essentiellement de Roumanie (au nombre de 182, soit 3 fois plus qu’en
2010), d’Espagne, de Belgique et du Portugal. Des praticiens dont la formation
diffère toutefois sensiblement de celles des diplômés français.
Selon le dernier rapport socio-économique de la branche
dentaire (édition 2013 de la Confédération nationale des syndicats dentaires),
l’apport des praticiens étrangers surtout européens, comblerait, semble-t-il,
les besoins lié à la limitation du nombre de diplômes ainsi que l’allongement
de la durée de leur exercice. L’ADF se demande toutefois jusqu’à quand se
prolongera cet équilibre instable et quelles en sont les conséquences ?
Désert médical et accès aux soins dentaires
Leurs diplômes obtenus, les chirurgiens-dentistes s’implantent
d’avantage dans les régions les plus peuplées. Dans un contexte de libre
installation sur le territoire national, les écarts de densité entre le Nord et
le Sud de l’Hexagone se creusent. Fin 2011, la densité moyenne de
chirurgiens-dentistes est ressortie à 63,4 pour 100 000 habitants. Mais elle
est supérieure à 73 pour 100 000 dans le sud de la France (PACA et Corse), en
Île-de- France et en Alsace, tandis qu’elle n’atteint que 39 pour 100 000 en
Haute-Normandie et en Picardie. De même, un chirurgien-dentiste sur deux est
installé dans une agglomération de plus de 200 000 habitants ; a
contrario, seuls 6,3 % des praticiens exercent dans les zones rurales.
5 Conseil National de l’Ordre des chirurgiens-dentistes
(CNO)
6 Source : les dernières données de la profession dentaire
issues du rapport socio-économique de la branche dentaire (édition 2013 de la
Confédération Nationale des Syndicats dentaires
7 Source Conseil National de l’Ordre des
chirurgiens-dentistes (CNO)
8 Sources : Drees,
Comptes de la santé 2011
Dans le domaine des soins dentaires, le désert médical
semble être devenu une réalité. Tout en relativisant car 99% de la
population est à moins de 10 kms d’un cabinet dentaire. L’ADF met en avant
l’importance de la répartition géographique. Elle s’interroge : comment
peut-il y avoir « continuité des soins » en dessous d’un certain nombre de
chirurgiens-dentistes ?
II- Le
remboursement des soins dentaires en question : les risques d’une privatisation
des soins
Malgré sa contraction en 2012, le déficit de la branche
maladie de la Sécurité Sociale reste abyssal. Ainsi est-il ressorti à 5,85
milliards d’euros, à comparer à un résultat négatif de 8,6 milliards en 2011. Malgré
une progression modérée des prestations nettes (+3,3 %) l’an dernier, le
système semble à bout de souffle. Pour le financer, les complémentaires santé
sont de plus en plus sollicitées. Une contribution croissante qui devrait
permettre de compenser les difficultés d’accès aux soins.
Les assurances santé viennent
donc prendre le relais de l’Assurance Maladie. Mais l’ADF se demande si cette «
privatisation » ne risque pas de nuire à la qualité des soins, en instaurant
une médecine dentaire à deux vitesses.
Des soins dentaires parfois sacrifiés
La crise a creusé les inégalités dans l’accès aux soins.
C'est ce que révèlent les résultats du septième Baromètre Santé & Société
mené par Europ Assistance et le CSA. Ainsi, cette enquête montre que 33% des
Français interrogés disent avoir renoncé ou reporté des soins médicaux pour des
raisons financières en 2013. Une proportion en augmentation par rapport à
l'année précédente (+6 points). La France se distingue d’ailleurs par son
niveau élevé de renoncement. Les femmes sont particulièrement concernées (41%,
contre 23% des hommes) de même que les 18-39 ans (40%, contre 22% des 60 ans et
plus). Et ce sont les soins dentaires qui ont été les plus sacrifiés (25%) devant
les lunettes (17 %) (Quand on parle soins dentaires, il s’agit évidemment de
prothèse) Le non recours aux soins dentaires pourrait avoir des conséquences
désastreuses pour la santé des patients en général et augmenter le coût
économique, à terme, pour la collectivité. La sphère buccodentaire représente,
en effet, la porte d’entrée ou le signal de nombreuses maladies graves comme le
cancer de la bouche, le diabète ou encore les maladies cardio-vasculaires. Son
examen régulier peut contribuer à améliorer le diagnostic précoce de ces
pathologies et ainsi, de sauver ou prolonger la vie de patients.
Le désengagement de la sécurité sociale et l’entrée en scène des
complémentaires santé
Dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé, les
prestations de la branche maladie de la Sécurité Sociale progressent lentement,
à un rythme toutefois moins élevé que le coût de soins dentaires. En effet, la
part de la sécurité sociale dans la prise en charge de l’ensemble des soins dentaires
tombe de 35,5 % en 2000 à 32,14 % en 20119. Ainsi, les organismes
complémentaires dont la contribution grimpe de 32,14 % à 38,3 % viennent
prendre partiellement le relais. Cette évolution allège le reste à charge des
ménages en venant combler le désengagement de l’Assurance Maladie, dont les organismes
complémentaires viennent prendre le relais.
9 Comptes nationaux de Santé de 2000 à 2011
Dans ce contexte de
désengagement progressif de l’Assurance Maladie, l’ADF se demande comment
assurer des soins de qualité lorsque les cabinets dentaires sont en difficulté (investissement
en matériel innovant, hausse des taxes, coût du personnel, contraintes administratives
…). Alors même que la Sécurité
sociale n'a pas augmenté ses tarifs de remboursement sur les actes dentaires de
base (carie, dévitalisation, détartrage...) depuis plusieurs années et que les
prises en charge des soins prothétiques et orthodontiques sont bloquées depuis 1988.
Didier Tabuteau reconnaît d’ailleurs dans son dernier ouvrage «Démocratie
Sanitaire, les nouveaux défis de la politique de santé » que « le retour
à des tarifs opposables, c'est-à-dire fixés par la Sécurité sociale et
respectée par les praticiens, ne peut toutefois être envisagé sans une revalorisation
des tarifs obsolètes… ».
La règle des 1/3,1/3,1/3 (Assurance Maladie, assurances
complémentaires santé, assurés) n’est donc plus à l’ordre du jour dans le
secteur bucco-dentaire.
L’essor des complémentaires santé, la question du reste à charge
et les répercussions pour le secteur dentaire
Les chirurgiens-dentistes se montrent particulièrement
concernés par la réforme dédiée au financement complémentaire pour les
salariés. En effet, l'accord sur la sécurisation de l'emploi, conclu le 11
janvier 2013, a institué une obligation pour les entreprises de mettre en place
une complémentaire santé pour leur personnel avec des garanties minimales. Il s’agit
de la création d’une sorte de service minimum de couverture complémentaire
santé. Cet essor des complémentaires santé va toutefois aller de pair avec l’accroissement
du reste à charge. Il sera, en effet, proposé aux quelques 25 % de salariés du
privé qui ne disposent pas d'une mutuelle d'entreprise, une couverture correspondant
à un panier de soins minimal. Son coût irait d'une vingtaine à une trentaine
d'euros par salarié et par mois (hors couverture du conjoint et de la famille).
Or, plus de 3 millions de salariés seraient concernés, dont 400.000 ne
bénéficient aujourd'hui d'aucune mutuelle santé. L’Etat renforce donc son
pouvoir de régulation tout en diminuant son effort financier. Il fixe par là
même des règles au secteur assurantiel privé qui lui-même les répercutera aux
praticiens.
L’évolution de la relation dentistes/assureurs et ses
conséquences pour la qualité des soins
A nouveau contexte, nouvelles forces en présence. La montée
en puissance des assurances complémentaires santé dans le financement des soins
dentaires va modifier les relations avec les chirurgiens-dentistes. En effet,
leur poids s’avère non négligeable : les organismes complémentaires d'Assurance
Maladie ont couvert en 2011 13,7% de la consommation de soins et de biens
médicaux, contre 13,5% en 201010. Leur financement a atteint 24,6 milliards
d'euros en 2011. Or l’Assurance Maladie complémentaire couvre très
partiellement les compléments d’honoraires et très rarement les actes ignorés
par l’Assurance Maladie Obligatoire. Une meilleure connaissance des soins prodigués
par les chirurgiens-dentistes s’avère crucial pour maintenir une haute qualité
des soins.
L’accord conclu récemment entre l’Assurance maladie, l’UNOCAM
qui regroupe les opérateurs en Assurance Maladie complémentaire, qu'il s'agisse
des mutuelles, des entreprises d'assurances, des institutions de prévoyance ou
du régime local d'Alsace-Moselle, et la Confédération nationale des syndicats
dentaires (CNSD), va dans ce sens.
10 Comptes nationaux de la santé, Direction de la
recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, 14 décembre 2012.
En effet, le 17 juillet 2013, les trois parties ont signé l’avenant
n° 3 à la convention nationale des chirurgiens-dentistes (conclue les 11 et 19
mai 2006 et publiée au Journal officiel du 18 juin 2006). Cet accord confirme l’entrée
des assureurs complémentaires dans le cadre conventionnel tripartite. La mise
en œuvre de cet avenant, prévue au cours de l’été 2014, va permettre l’entrée en
vigueur de la classification commune des actes médicaux, le 1er juin de l’année
prochaine, et donc la codification à la bonne nomenclature pour les dentistes.
En outre, l’UNOCAM et la CNSD se sont entendues sur une
charte de bonnes pratiques régissant les relations entre les
chirurgiens-dentistes et les organismes complémentaires d’Assurance Maladie. A la
suite de cette entente, la première commission de suivi de la charte se réunira
le 28 novembre prochain.
Enfin, l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie et
l’UNOCAM sont désormais d’accord pour soumettre à la CNIL une liste de 16 codes
de regroupement d’actes pour la transmission par les caisses d’assurance
maladie obligatoire des informations nécessaires à la liquidation des
prestations par les organismes complémentaires d’assurance maladie. Il s’agit,
en effet, de déterminer les données de remboursement transmises par les caisses
d’assurance maladie aux organismes complémentaires d’assurance maladie dans les
flux NOEMIE.
Cette amélioration de la
connaissance à venir de l’activité des chirurgiens-dentistes représente, en effet,
un préalable, à la réforme structurelle du secteur dentaire. L’avenant n°3 contribuera également
à aider les organismes complémentaires à mieux connaître les actes et les
soins, donc à mieux les rembourser. Dans l’ensemble, cet accord constitue une
avancée pour le patient et pour l’ensemble de ceux qui participent à la
rémunération des chirurgiens-dentistes.
Conclusion
Afin de soutenir la profession, l’ADF sollicite auprès des
pouvoirs publics une revalorisation des soins en chirurgie dentaire - les moins
chers d’Europe -, afin de prendre en compte les évolutions du métier, notamment
la haute technologie des plateaux techniques et les exigences de qualité et de sécurité.
Les frais de fonctionnement représentent aujourd'hui 70% du chiffre d'affaires
d'un cabinet alors qu'ils ne ressortaient qu’à 30% il y a trente ans.
La mise en place de la future Classification commune des
actes médicaux (CCAM), actée lors de la signature du dernier avenant
conventionnel, permettra, en tous cas, de libeller tous les actes délivrés par
le chirurgien-dentiste. Par la suite, une prise en compte financière par les pouvoirs
publics s’avèrera indispensable.
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