lundi 2 décembre 2013

ADF 2013 - Le désengagement de l’Assurance-Maladie dans le dentaire n’est-il pas l’avènement d’une médecine à deux vitesses ?


Les dents et la bouche sont des indicateurs de bonne santé. Et pourtant, les soins dentaires prothétiques sont de plus en plus sacrifiés. Ce renoncement concernerait près de 10 % des assurés sociaux, regrette Didier Tabuteau, responsable de la Chaire Santé de Sciences Po, dans son dernier ouvrage «Démocratie Sanitaire, Les nouveaux défis de la politique de santé » (Odile Jacob, sept.2013).

 

A l’occasion de son Congrès annuel, sur le thème "Affirmons nos compétences", l’ADF lance donc une alerte sur les conséquences de ce renoncement aux soins dentaires, désastreuses sur la santé des patients. La sphère bucco-dentaire représente, en effet, la porte d’entrée des bactéries et le signal de nombreuses maladies graves comme le cancer de la bouche, le diabète, les maladies cardiovasculaires. L’absence de ces soins peut donc s’avérer critique pour la santé générale des patients.

 

Le chirurgien-dentiste, un acteur essentiel dans le parcours de soin

Médecin de la bouche à part entière, le chirurgien-dentiste tient un rôle médical incontournable en santé publique. Ce docteur en chirurgie dentaire sait voir au-delà des caries. Il inspecte bien sûr les dents, mais également la bouche, les maxillaires, les tissus attenants,... pour détecter les maladies parodontales, les cancers bucco-dentaires, les troubles du comportement alimentaire, du stress, les interférences éventuelles avec les maladies cardiaques et le diabète,... Au même titre que les autres professions médicales, c’est un acteur essentiel du parcours de soins des patients.

 

L’ADF rappelle sa place au sein de la médecine de parcours, particulièrement ancrée dans l’actualité et qui constitue la pierre angulaire de la stratégie nationale de Santé du Ministre des Affaires sociales et de la santé. La médecine de parcours anticipe les prochaines années, où plusieurs millions de personnes vivront 30 ou 40 ans avec des maladies chroniques.

 

Le désengagement de l’Assurance-Maladie : l’avènement d’une médecine à deux vitesses

La question du remboursement des soins dentaires menacé par un désengagement progressif de l’Assurance Maladie alors que les assurances complémentaires sont appelées à prendre le relais, se place au coeur de la réflexion de la profession.

 

Outre les dangers sur la santé des patients, l’ADF s’interroge sur les coûts induits pour la collectivité, sur l’accroissement du reste à charge pour les patients, sur la sécurité et la qualité des soins alors que certains patients ont un accès désormais limité aux soins « high tech » et donc, sur les risques d’une médecine dentaire à deux vitesses.

 

CHIFFRES-CLES
Près de 41 000 chirurgiensdentistes en exercice
36 900 chirurgiens-dentistes en libéral soit 90 % (source CNO)
38,3 % des femmes (source CNO)

 

La démographie des chirurgiens-dentistes : un enjeu crucial pour la profession et la santé des Français

Des changements extrêmement pragmatiques doivent s’opérer : la répartition des professionnels de santé sur le territoire, la tarification des actes de prévention et d’éducation thérapeutique et l’apparition de nouveaux métiers ainsi que de nouvelles compétences. Les professions médicales sont engagées dans une réorganisation et une collaboration interprofessionnelle.  Le numerus clausus, l’installation des nouveaux diplômés venus de l’étranger, la formation au travail interdisciplinaire sont autant d’enjeux majeurs pour l’avenir des chirurgiens-dentistes.

 

A propos de l’Association dentaire française
Rassemblant 26 organismes professionnels, l’Association dentaire française (ADF) a su s’imposer depuis 40 ans comme le fédérateur de toute une profession. L’ADF constitue une force de représentation de tout premier plan, qui noue un dialogue permanent avec les principaux partenaires de la profession dentaire : pouvoirs publics, Conseil national de l’ordre des chirurgiensdentistes, responsables hospitaliers et universitaires, fabricants de matériels, médecins, pharmaciens. Terrain privilégié de rencontre et de concertation, l'ADF constitue un laboratoire d’idées, une force de proposition dans les domaines du progrès scientifique, de la qualité des produits et des équipements, du service et de la relation avec les patients, de la prévention et de la formation continue.
 
Grand rassemblement annuel dédié à la médecine bucco-dentaire, le Congrès annuel de l’ADF est devenu l‘une des plus importantes manifestations internationales, associant programme scientifique de haut niveau, exposition et formation. Dans l’édition 2013,115 séances, dispensées par 600 conférenciers, couvrent cette année tout le spectre de la discipline. Premier dans son domaine au niveau européen, le Congrès de l’ADF 2013 s’internationalise également. 14 séances seront traduites en simultané et de nombreux experts de renommée internationale seront invités à y présenter leurs travaux. Près de 25 000 praticiens sont attendus à l’édition 2013.

 

I- Les dernières données de la profession dentaire1

Une consommation des soins dentaires au ralenti

La crise conditionne les dépenses de soins, leur report ou leur renoncement. En 2012, la consommation de soins dentaires s’élève à 10,5 milliards d’euros, en hausse de 2,2 % en valeur par rapport à 2011, et de 1,3 % en volume. Après avoir fortement augmenté au début des années 2000, la croissance a tendance à ralentir depuis 20054. Si les dépenses de soins dentaires représentent 5,72 % de la consommation de soins et biens médicaux, elles ne pèsent que pour 2,38 % des dépenses de l’Assurance Maladie obligatoire2.

Un secteur innovant et performant qui n’hésite pas à investir

Le secteur dentaire s’illustre par sa recherche innovante, son savoir-faire dans la fabrication et l’utilisation des technologies de pointe, son adaptabilité aux contraintes techniques liées à la sphère buccale et aux exigences règlementaires de plus en plus drastiques. Il compte en France près de 41 000 chirurgiens-dentistes et un peu moins de 4 000 laboratoires de prothèses.

 

Au 1er janvier 2013, 21 981 chirurgiens-dentistes employaient 44 844 salariés3. 61,7 % des dentistes en activité sont des hommes mais la féminisation se poursuit avec une majorité de femmes parmi les nouveaux entrants dans la profession en France. On compte notamment chez les moins de 30 ans, 59,1 % de femmes4. Compte tenu de la performance des innovations dans ce secteur (matériels de plus en plus sophistiqués et de plus en plus onéreux) les dentistes actualisent régulièrement leurs connaissances et investissent leur capital.

 

Les chirurgiens-dentistes représentent en effet la profession médicale qui se forme le plus. Ainsi les praticiens libéraux ont-ils participé à 62 070 journées de formation (sources CNFCO – 2010), et près de 8 000 professionnels ont assisté aux 115 séances de formation proposées lors du congrès ADF 2012.

 

Docteurs en chirurgie dentaire, les dentistes doivent suivre une longue formation avant d’exercer en cabinet. Cette discipline comprend trois spécialités : l’orthopédie dento-faciale (ODF), la médecine bucco-dentaire (MBD) et la chirurgie orale (CO). Depuis la mise en place d’une année supplémentaire (en 1995-1996), leurs études d’odontologie s’étalent sur 6 ans pour les étudiants qui empruntent le cycle normal et sur 8 ans pour ceux qui accèdent, via l’internat, au cycle long. A la fin de leur cursus, tous ces étudiants doivent soutenir leur thèse pour obtenir le diplôme d’Etat de docteur en odontologie.

 

1 Les dernières données de la profession dentaire issues du rapport socio-économique de la branche dentaire (édition 2013 de la Confédération Nationale des Syndicats dentaires

2 Comptes Nationaux de la Santé (CNS))

3 AG2R-La Mondiale (2010)

4 DREES

 

Un numerus clausus qui doit s’adapter aux nouveaux besoins de la population

Contrepartie de l’importance de la qualité des soins dentaires dans le niveau de santé général de la population française, la profession s’avère très réglementée. Un numérus clausus spécifique, limitant le nombre de nouveaux diplômés en odontologie, est fixé chaque année par arrêt du Ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche et du Ministère de la santé. Il s’établit à 1200 pour l’année 20135 stable par rapport à 2012.

 

L'évolution du numérus clausus depuis 2007 (de 977 à 1200) (voir tableau en annexe 1) s’est conjuguée à une baisse notable des effectifs de la profession de chirurgiens-dentistes en 2011 (en dessous de ceux de l’année 2000)6 alors que de nouveaux besoins en soins dentaires apparaissent de par le vieillissement de la population française et l’augmentation des maladies chroniques comme le diabète et ce même si la prévention bucco-dentaire a permis une baisse considérable du nombre de caries (division par 3 en 30 ans).

 

Les conséquences de l’arrivée des praticiens étrangers et des praticiens français formés dans les pays de l'UE sur l’équilibre démographique de la profession

Dans l’Hexagone, 90 % des chirurgiens-dentistes français (Métropole + DOM) exercent leur activité en libéral7. Cette liberté d’exercice attire les chirurgiens-dentistes venant de l’étranger.

 

Sur les nouvelles inscriptions au tableau de l’ordre en 2012, 3,5 diplômés étrangers sont comptabilisés pour 10 diplômés français, selon le Conseil National de l’Ordre des chirurgiensdentistes. En effet, si 963 praticiens sont passés par le numerus clausus français, 364 diplômés étrangers venaient essentiellement de Roumanie (au nombre de 182, soit 3 fois plus qu’en 2010), d’Espagne, de Belgique et du Portugal. Des praticiens dont la formation diffère toutefois sensiblement de celles des diplômés français.

 

Selon le dernier rapport socio-économique de la branche dentaire (édition 2013 de la Confédération nationale des syndicats dentaires), l’apport des praticiens étrangers surtout européens, comblerait, semble-t-il, les besoins lié à la limitation du nombre de diplômes ainsi que l’allongement de la durée de leur exercice. L’ADF se demande toutefois jusqu’à quand se prolongera cet équilibre instable et quelles en sont les conséquences ?

 

Désert médical et accès aux soins dentaires

Leurs diplômes obtenus, les chirurgiens-dentistes s’implantent d’avantage dans les régions les plus peuplées. Dans un contexte de libre installation sur le territoire national, les écarts de densité entre le Nord et le Sud de l’Hexagone se creusent. Fin 2011, la densité moyenne de chirurgiens-dentistes est ressortie à 63,4 pour 100 000 habitants. Mais elle est supérieure à 73 pour 100 000 dans le sud de la France (PACA et Corse), en Île-de- France et en Alsace, tandis qu’elle n’atteint que 39 pour 100 000 en Haute-Normandie et en Picardie. De même, un chirurgien-dentiste sur deux est installé dans une agglomération de plus de 200 000 habitants ; a contrario, seuls 6,3 % des praticiens exercent dans les zones rurales.

 

5 Conseil National de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (CNO)

6 Source : les dernières données de la profession dentaire issues du rapport socio-économique de la branche dentaire (édition 2013 de la Confédération Nationale des Syndicats dentaires

7 Source Conseil National de l’Ordre des chirurgiens-dentistes (CNO)

 8 Sources : Drees, Comptes de la santé 2011

 

Dans le domaine des soins dentaires, le désert médical semble être devenu une réalité. Tout en relativisant car 99% de la population est à moins de 10 kms d’un cabinet dentaire. L’ADF met en avant l’importance de la répartition géographique. Elle s’interroge : comment peut-il y avoir « continuité des soins » en dessous d’un certain nombre de chirurgiens-dentistes ?

 

 

II- Le remboursement des soins dentaires en question : les risques d’une privatisation des soins

Malgré sa contraction en 2012, le déficit de la branche maladie de la Sécurité Sociale reste abyssal. Ainsi est-il ressorti à 5,85 milliards d’euros, à comparer à un résultat négatif de 8,6 milliards en 2011. Malgré une progression modérée des prestations nettes (+3,3 %) l’an dernier, le système semble à bout de souffle. Pour le financer, les complémentaires santé sont de plus en plus sollicitées. Une contribution croissante qui devrait permettre de compenser les difficultés d’accès aux soins.

 

Les assurances santé viennent donc prendre le relais de l’Assurance Maladie. Mais l’ADF se demande si cette « privatisation » ne risque pas de nuire à la qualité des soins, en instaurant une médecine dentaire à deux vitesses.

 

Des soins dentaires parfois sacrifiés

La crise a creusé les inégalités dans l’accès aux soins. C'est ce que révèlent les résultats du septième Baromètre Santé & Société mené par Europ Assistance et le CSA. Ainsi, cette enquête montre que 33% des Français interrogés disent avoir renoncé ou reporté des soins médicaux pour des raisons financières en 2013. Une proportion en augmentation par rapport à l'année précédente (+6 points). La France se distingue d’ailleurs par son niveau élevé de renoncement. Les femmes sont particulièrement concernées (41%, contre 23% des hommes) de même que les 18-39 ans (40%, contre 22% des 60 ans et plus). Et ce sont les soins dentaires qui ont été les plus sacrifiés (25%) devant les lunettes (17 %) (Quand on parle soins dentaires, il s’agit évidemment de prothèse) Le non recours aux soins dentaires pourrait avoir des conséquences désastreuses pour la santé des patients en général et augmenter le coût économique, à terme, pour la collectivité. La sphère buccodentaire représente, en effet, la porte d’entrée ou le signal de nombreuses maladies graves comme le cancer de la bouche, le diabète ou encore les maladies cardio-vasculaires. Son examen régulier peut contribuer à améliorer le diagnostic précoce de ces pathologies et ainsi, de sauver ou prolonger la vie de patients.

 

Le désengagement de la sécurité sociale et l’entrée en scène des complémentaires santé

Dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé, les prestations de la branche maladie de la Sécurité Sociale progressent lentement, à un rythme toutefois moins élevé que le coût de soins dentaires. En effet, la part de la sécurité sociale dans la prise en charge de l’ensemble des soins dentaires tombe de 35,5 % en 2000 à 32,14 % en 20119. Ainsi, les organismes complémentaires dont la contribution grimpe de 32,14 % à 38,3 % viennent prendre partiellement le relais. Cette évolution allège le reste à charge des ménages en venant combler le désengagement de l’Assurance Maladie, dont les organismes complémentaires viennent prendre le relais.

 

9 Comptes nationaux de Santé de 2000 à 2011


Dans ce contexte de désengagement progressif de l’Assurance Maladie, l’ADF se demande comment assurer des soins de qualité lorsque les cabinets dentaires sont en difficulté (investissement en matériel innovant, hausse des taxes, coût du personnel, contraintes administratives …). Alors même que la Sécurité sociale n'a pas augmenté ses tarifs de remboursement sur les actes dentaires de base (carie, dévitalisation, détartrage...) depuis plusieurs années et que les prises en charge des soins prothétiques et orthodontiques sont bloquées depuis 1988. Didier Tabuteau reconnaît d’ailleurs dans son dernier ouvrage «Démocratie Sanitaire, les nouveaux défis de la politique de santé » que « le retour à des tarifs opposables, c'est-à-dire fixés par la Sécurité sociale et respectée par les praticiens, ne peut toutefois être envisagé sans une revalorisation des tarifs obsolètes… ».

 

La règle des 1/3,1/3,1/3 (Assurance Maladie, assurances complémentaires santé, assurés) n’est donc plus à l’ordre du jour dans le secteur bucco-dentaire.

 

L’essor des complémentaires santé, la question du reste à charge et les répercussions pour le secteur dentaire

Les chirurgiens-dentistes se montrent particulièrement concernés par la réforme dédiée au financement complémentaire pour les salariés. En effet, l'accord sur la sécurisation de l'emploi, conclu le 11 janvier 2013, a institué une obligation pour les entreprises de mettre en place une complémentaire santé pour leur personnel avec des garanties minimales. Il s’agit de la création d’une sorte de service minimum de couverture complémentaire santé. Cet essor des complémentaires santé va toutefois aller de pair avec l’accroissement du reste à charge. Il sera, en effet, proposé aux quelques 25 % de salariés du privé qui ne disposent pas d'une mutuelle d'entreprise, une couverture correspondant à un panier de soins minimal. Son coût irait d'une vingtaine à une trentaine d'euros par salarié et par mois (hors couverture du conjoint et de la famille). Or, plus de 3 millions de salariés seraient concernés, dont 400.000 ne bénéficient aujourd'hui d'aucune mutuelle santé. L’Etat renforce donc son pouvoir de régulation tout en diminuant son effort financier. Il fixe par là même des règles au secteur assurantiel privé qui lui-même les répercutera aux praticiens.

 

L’évolution de la relation dentistes/assureurs et ses conséquences pour la qualité des soins

A nouveau contexte, nouvelles forces en présence. La montée en puissance des assurances complémentaires santé dans le financement des soins dentaires va modifier les relations avec les chirurgiens-dentistes. En effet, leur poids s’avère non négligeable : les organismes complémentaires d'Assurance Maladie ont couvert en 2011 13,7% de la consommation de soins et de biens médicaux, contre 13,5% en 201010. Leur financement a atteint 24,6 milliards d'euros en 2011. Or l’Assurance Maladie complémentaire couvre très partiellement les compléments d’honoraires et très rarement les actes ignorés par l’Assurance Maladie Obligatoire. Une meilleure connaissance des soins prodigués par les chirurgiens-dentistes s’avère crucial pour maintenir une haute qualité des soins.

 

L’accord conclu récemment entre l’Assurance maladie, l’UNOCAM qui regroupe les opérateurs en Assurance Maladie complémentaire, qu'il s'agisse des mutuelles, des entreprises d'assurances, des institutions de prévoyance ou du régime local d'Alsace-Moselle, et la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), va dans ce sens.

 

10 Comptes nationaux de la santé, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, 14 décembre 2012.

 

En effet, le 17 juillet 2013, les trois parties ont signé l’avenant n° 3 à la convention nationale des chirurgiens-dentistes (conclue les 11 et 19 mai 2006 et publiée au Journal officiel du 18 juin 2006). Cet accord confirme l’entrée des assureurs complémentaires dans le cadre conventionnel tripartite. La mise en œuvre de cet avenant, prévue au cours de l’été 2014, va permettre l’entrée en vigueur de la classification commune des actes médicaux, le 1er juin de l’année prochaine, et donc la codification à la bonne nomenclature pour les dentistes.

En outre, l’UNOCAM et la CNSD se sont entendues sur une charte de bonnes pratiques régissant les relations entre les chirurgiens-dentistes et les organismes complémentaires d’Assurance Maladie. A la suite de cette entente, la première commission de suivi de la charte se réunira le 28 novembre prochain.

 

Enfin, l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie et l’UNOCAM sont désormais d’accord pour soumettre à la CNIL une liste de 16 codes de regroupement d’actes pour la transmission par les caisses d’assurance maladie obligatoire des informations nécessaires à la liquidation des prestations par les organismes complémentaires d’assurance maladie. Il s’agit, en effet, de déterminer les données de remboursement transmises par les caisses d’assurance maladie aux organismes complémentaires d’assurance maladie dans les flux NOEMIE.

 

Cette amélioration de la connaissance à venir de l’activité des chirurgiens-dentistes représente, en effet, un préalable, à la réforme structurelle du secteur dentaire. L’avenant n°3 contribuera également à aider les organismes complémentaires à mieux connaître les actes et les soins, donc à mieux les rembourser. Dans l’ensemble, cet accord constitue une avancée pour le patient et pour l’ensemble de ceux qui participent à la rémunération des chirurgiens-dentistes.

 

Conclusion

Afin de soutenir la profession, l’ADF sollicite auprès des pouvoirs publics une revalorisation des soins en chirurgie dentaire - les moins chers d’Europe -, afin de prendre en compte les évolutions du métier, notamment la haute technologie des plateaux techniques et les exigences de qualité et de sécurité. Les frais de fonctionnement représentent aujourd'hui 70% du chiffre d'affaires d'un cabinet alors qu'ils ne ressortaient qu’à 30% il y a trente ans.

 

La mise en place de la future Classification commune des actes médicaux (CCAM), actée lors de la signature du dernier avenant conventionnel, permettra, en tous cas, de libeller tous les actes délivrés par le chirurgien-dentiste. Par la suite, une prise en compte financière par les pouvoirs publics s’avèrera indispensable.

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