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mardi 20 septembre 2016

Zoom sur la maladie de Lyme

DERNIÈRE MINUTE

ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

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Maladie de Lyme

Prise de position de l’Académie nationale de médecine

Le 4 octobre 2016

Une polémique se développe et s’amplifie actuellement en France comme aux USA sur la Maladie de Lyme (ML). A l'issue de la séance qu'elle a consacrée le 20 septembre 2016 à ce sujet, l’Académie nationale de médecine tient à formuler les remarques et propositions suivantes :

1. La ML, au sens strict du terme, est une maladie infectieuse bien individualisée sur le plan microbiologique (Borrelia), épidémiologique, clinique, sérologique, même si les tests diagnostics sont, à ce jour, imparfaits. La sensibilité des Borrelia aux antibiotiques permet un traitement efficace à la condition de respecter posologies et durée, notamment dans les formes primaires. L’érythème migrant est suffisant pour porter le diagnostic, la confirmation sérologique n’est pas nécessaire. Les formes secondaires (phase de dissémination du germe) comportent de façon variable des localisations neurologiques, articulaires, cardiaques, cutanées…

2. Les difficultés peuvent apparaître à la phase tertiaire correspondant à une forme non diagnostiquée précocement et/ou non traitée, caractérisée par des signes le plus souvent objectifs cutanés, neurologiques ou articulaires. La réponse au traitement antibiotique est plus lente et plus aléatoire en raison d’une participation immunologique à l’origine de la symptomatologie.

3. Les controverses concernent surtout ce que certains appellent « Lyme chronique », ce qui correspond à une phase tardive et qu’il vaut mieux rapprocher des phases tertiaires de l’infection. Elles sont caractérisées par des signes cliniques le plus souvent subjectifs et persistants (douleurs articulaires, musculaires, céphalées, asthénie, troubles du sommeil, perte de mémoire…). Ce sont les données sérologiques parfois positives, ailleurs incertaines, voire négatives, qui conduiraient à incriminer la ML.

4. Le débat se dégrade si l’on tente d’intégrer dans la ML des tableaux neurologiques s’apparentant à des Scléroses en Plaques (SEP) ou des Scléroses latérales amyotrophiques (SLA), ou même à la maladie d’Alzheimer…que la sérologie soit positive, douteuse, voire négative !

5. Pour répondre à la question de fond concernant la responsabilité de la ML dans les « formes chroniques » plusieurs éléments doivent être soulignés :

- Il faut reconnaître le polymorphisme de la ML, qui en fait une infection complexe, à l’instar de ce qu’était en son temps une autre spirochettose, la syphilis.

- Même si les Borrelia sont extra et intra cellulaires, susceptibles de se modifier, d’échapper partielle-ment au système immunitaire, même si des réactions immunes éventuellement excessives peuvent survenir dans ces « formes tardives », on comprend mal pourquoi cette maladie infectieuse à germe sensible serait une exception, au point de nécessiter des mois de traitement ou davantage, des cures successives, ou des associations d’anti-infectieux avec des antiparasitaires ou des antifungiques ou avec des immunomodulateurs, prescriptions que certains préconisent.

- Les tests diagnostics sont certes imparfaits, mais la communauté internationale reconnaît la validité de certains d’entre eux, recommandés dans tous les pays, en Europe, y compris en Allemagne par les organismes officiels.

Académie nationale de médecine
Séance dédiée / Mardi 20 septembre 2016, 14h30
la maladie de Lyme

Introduction : Quels enjeux médicaux et sociétaux aujourd’hui ?
Pr Patrick CHOUTET ( Institut National de Médecine Agricole (INMA) - Tours)

Quand et comment évoquer cliniquement le Lyme ?

Pr Daniel CHRISTMANN (Service des Maladies Infectieuses et Tropicales - Nouvel Hôpital Civil /
Hôpitaux Universitaires – Strasbourg) La borréliose de Lyme est une infection qui peut être polysystémique.

Ses manifestations cliniques, pour certaines anciennement décrites, sont mieux connues depuis
l’identification des germes et la mise au point des techniques diagnostiques. A l’exception de quelques aspects très spécifiques, la symptomatologie clinique où dominent les atteintes neurologiques et articulaires, est très protéiforme pouvant être partagée avec d’autres pathologies. Sur la base des données anamnestiques et des tests sérologiques, le diagnostic est en général facile à établir, conforté par une antibiothérapie adaptée efficace.

Sémiologie persistante polymorphe après piqûre de tique maladie de Lyme ?

Pr Christian PERRONNE (Maladies infectieuses et tropicales - Hôpital Universitaire Raymond Poincaré, Garches) Les formes classiques de la maladie de Lyme sont généralement faciles à gérer, mais des situations médicales se présentant sous forme de symptômes polymorphes non spécifiques, en majorité subjectifs, peuvent être déroutantes pour les médecins. Des problèmes sérieux dans la mise au point des tests sérologiques ont été analysés dans le rapport de 2014 du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Un rapport de 2016 de l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) souligne que, dans toutes les études sur les sérologies, les populations sont mal définies, rendant difficile l’interprétation des sensibilités et spécificités alléguées et qu’il faut en confronter les résultats aux données cliniques.

Chez ces malades souffrant de symptomatologies chroniques mal identifiées, tout n’est pas Lyme. Il existe de nombreuses borrélioses dues à des espèces variées de Borrelia. Il existe des co-infections possibles avec d’autres bactéries ou parasites. Il faudrait pouvoir utiliser des tests de diagnostic direct par isolement de la bactérie ou du parasite, mais ces tests ne sont pas disponibles en routine. De la recherche fondamentale s’avère donc indispensable.

En pratique, devant un malade suspect de Lyme chronique et dont on n’a pas de confirmation diagnostique, il faut s’acharner à trouver des critères objectifs de maladie organique. Il faut éliminer un autre diagnostic par un examen clinique complet et une exploration appropriée. Si l’on n’a toujours pas d’orientation diagnostique précise, il faut proposer un traitement antibiotique d’épreuve. La réponse au traitement peut être difficile à évaluer rapidement, en raison de l’évolution cyclique des symptômes et de leur exacerbation très fréquente, déclenchée par les anti-infectieux. Plusieurs publications montrent des résultats contradictoires concernant le traitement anti-infectieux de la maladie de Lyme chronique. Pour montrer des résultats significatifs, les critères d’évaluation doivent être précis ; la durée du traitement doit être suffisante. Des études cliniques sont nécessaires pour évaluer les meilleurs médicaments efficaces pour le traitement d’entretien en cas de symptomatologie persistante. Bien que le traitement antibiotique soit efficace chez certains patients, en particulier pendant la phase précoce de la maladie, de nombreux patients souffrent d’une symptomatologie chronique avec persistance et évolution des signes et symptômes. Il n’existe pas en routine de test pour vérifier la persistance des Borreliae. De plus, d’autres microorganismes persistants, le plus souvent non détectables avec les techniques biologiques actuelles utilisées en routine, peuvent jouer un rôle dans la persistance des symptômes. La physiopathologie des syndromes chroniques
après la maladie de Lyme, traitée selon les recommandations actuelles, est encore débattue.

Performance des méthodes biologiques dans le diagnostic et le suivi de la borréliose de Lyme

Pr Benoît JAULHAC (CNR des Borrelia-Borreliella et EA 7290, Faculté de Médecine et Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg, Plateau Technique de Microbiologie – Strasbourg) La borréliose de Lyme est une spirochétose transmise par piqûre de tique. La manifestation clinique la plus fréquente est l’érythème migrant. Les pathogènes peuvent ensuite disséminer par voie hématogène vers différents tissus et organes, incluant principalement le système nerveux, les articulations, et la peau. Les tests biologiques, principalement fondés sur la sérologie, sont essentiels au diagnostic, à l’exception de l’érythème migrant dont le diagnostic reste clinique. Les performances des tests biologiques sont exposées et discutées.

Les tiques : infections, co-infections et moyens de prévention

Pr Muriel VAYSSIER-TAUSSAT (INRA, UMR BIPAR, Anses) En Europe, la maladie transmise par les tiques la plus importante en termes de santé publique est la maladie de Lyme, relativement bien connue, diagnostiquée et guérie par une antibiothérapie adaptée. Cependant, dans les mois ou les années qui suivent une morsure de tique, certains patients se plaignent de symptômes très polymorphes et invalidants. Il est alors fréquent d’évoquer une maladie de Lyme, bien que dans un certain nombre de cas, il soit impossible d’en faire la preuve. Depuis la découverte dans les années 80 de la bactérie responsable de cette maladie, Borrelia burgdorferi, d’autres espèces impliquées ont été identifiées et de nombreux autres microorganismes transmis par les tiques sont encore découverts. Ces agents pathogènes et les pathologies qu’ils provoquent sont très peu connus du milieu médical et pour certaines, aucun test diagnostique n’est encore disponible.

Cet article fait une revue des différents agents pathogènes que la tique est susceptible de transmettre (ou cotransmettre) et propose des moyens de prévention simple contre les maladies à tiques.

Conclusion : Comment mener les recherches pour répondre aux incertitudes actuelles ?

Pr François BRICAIRE (Maladies infectieuses et tropicales – Pitié-Salpêtrière ; membre de l'Académie nationale de médecine)

En savoir plus sur le sujet ?

Sémiologie persistante polymorphe après piqûre de tique : maladie de Lyme ?

Publié le 20 septembre 2016

Communication scientifique Sémiologie persistante polymorphe après piqûre de tique : maladie de Lyme ? Mots-clés : BORRELIA. CO-INFECTIONS. MALADIE DE LYME. MALADIES TRANSMISES PAR LES TIQUES. Persistent polymorphic symptomatology after tick-bite: Lyme disease? Keywords (Index medicus) : BORRELIA. COINFECTION. LYME…

Nora ANSELL-SALLES

mardi 20 septembre 2016