LES MARDIS DE L'ACADEMIE DE MEDECINE

Mardi 16 octobre 2012, 14h30

Les dépenses de santé : inventaire et évolution par Michel HUGUIER

Les dépenses de santé peuvent être assimilées aux dépenses de soins et biens médicaux. Leur montant s’élève à 175 milliards d’euros, financés  par l’assurance maladie (77 %), les mutuelles ou les assurances complémentaires (14 %), et directement par les ménages (9 %). Elles sont constituées par les hospitalisations (44 %), les soins extrahospitaliers médicaux, dentaires et paramédicaux (28 %), les médicaments (20 %) et quelques autres prestations (8 %). Leurs augmentations ont comme principales raisons le progrès médical et le vieillissement de la population. D’autres facteurs sont plus maîtrisables : l’offre de soins, le coût pour les patients, la formation et l’information du public, la formation des médecins prescripteurs. La France est le pays d’Europe qui consacre le plus fort pourcentage de son PIB aux dépenses de soins (9,2 %) alors qu’il se situe entre 7 % et 8 % en Suède, en Allemagne ou en Grande-Bretagne, ce qui représente un différentiel d’environ 18 milliards. L’augmentation du coût des soins et biens médicaux est particulièrement marquée en France, même si elle s’est un peu ralentie en 2011. Il existe surtout un déséquilibre chronique entre le financement et les dépenses aboutissant à un déficit  cumulé qui n’est pas loin d’atteindre 100 milliards.  Dans un premier temps nous pouvons et nous devons gagner beaucoup en efficience. Ensuite, ou bien nous voulons préserver notre système de protection sociale et il sera nécessaire d’en réformer le financement, ou bien la priorité sera de maintenir son mode de financement et la protection sociale s’altérera peu à peu.

 

 

Communications

 

Troubles limites et personnalité « border-line » : comment les reconnaître ?  Par Jean-François ALLILAIRE

Les troubles limites ou “border-line” correspondent à des états cliniques complexes qui combinent les traits de la personnalité border-line proprement dite avec des symptômes d’un très grand polymorphisme aboutissant à des tableaux cliniques intriqués qui induisent de très grandes difficultés diagnostiques et le plus souvent un important retard au diagnostic et à la mise en route du traitement. Toutes les classifications internationales s’accordent sur la présence de critères tels que : instabilité de l’identité et des relations affectives, présence envahissante de sentiments de vide et d’ennui, impulsivité pathologique. Leur prévalence est de 2 % avec un sex-ratio de deux à trois femmes pour un homme, incluant aussi bien les adolescents que les adultes avec un taux élevé de risque de suicide, de risque addictif et de trouble du comportement alimentaire, et de passages à l’acte médico-légaux. L’histoire personnelle et les antécédents retrouvent fréquemment des traumas précoces au cours du développement, tels que séparations, pertes, agressions voire abus sexuels, maltraitance et carence affective.

 

Les symptômes et signes subjectifs ont une importance toute particulière pour le diagnostic et pour la mise en place de l’alliance thérapeutique, ce qui exige une habileté et un entraînement particuliers pour développer les capacités d’empathie et une plus grande subtilité clinique. Les examens standardisés et semi-structurés sont utiles pour une évaluation complète et la détection de toutes les nombreuses comorbidités thymiques, anxieuses, addictives, voire la présence de symptômes psychotiques qui émaillent souvent l’évolution. Le modèle bio-psycho-social utilisé en psychiatrie permet de prendre en compte les multiples facteurs pathogéniques tels que trauma précoces, particularités tempéramentales voire dérégulations émotionnelles diverses, aussi bien que les facteurs de vulnérabilité psycho-sociale, neurobiologique (en particulier 5HT), ou encore d’origine génétique. Le traitement exige la meilleure coordination et combinaison possible entre les approches psychothérapiques et pharmacologiques tout en s’appuyant sur des possibilités d’intervention en urgence, voire d’hospitalisation lors de situations critiques avec risque suicidaire ou décompensation d’allure délirante. L’évolution est souvent longue et chaotique, mais le pronostic peut être assez favorable à condition d’avoir pu gérer correctement les principales complications de ces troubles, en priorité le suicide.

 

 

Le progrès médical à la lumière de l’amélioration de la sécurité de l’angioplastie coronaire par Jean-Philippe METZGER (Cardiologie, Pitié-Salpêtrière – 75013 Paris)

La forte diminution des complications de la procédure d’angioplastie coronaire constitue  un modèle permettant d’individualiser une typologie du progrès médical contemporain. Le progrès par rupture est dû à l’initiative individuelle. Le progrès incrémentiel est le produit d’améliorations ponctuelles et anonymes. Les deux formes de progrès sont complémentaires. Elles avaient été déjà décrites par Claude Bernard en 1864.