Mardi 16
octobre 2012, 14h30
Les dépenses de santé : inventaire et évolution par Michel HUGUIER
Les dépenses de santé
peuvent être assimilées aux dépenses de soins et biens médicaux. Leur montant
s’élève à 175 milliards d’euros, financés
par l’assurance maladie (77 %), les mutuelles ou les assurances
complémentaires (14 %), et directement par les ménages (9 %). Elles sont
constituées par les hospitalisations (44 %), les soins extrahospitaliers
médicaux, dentaires et paramédicaux (28 %), les médicaments (20 %) et quelques
autres prestations (8 %). Leurs augmentations ont comme principales raisons le
progrès médical et le vieillissement de la population. D’autres facteurs sont
plus maîtrisables : l’offre de soins, le coût pour les patients, la
formation et l’information du public, la formation des médecins prescripteurs.
La France est le pays d’Europe qui consacre le plus fort pourcentage de son PIB
aux dépenses de soins (9,2 %) alors qu’il se situe entre 7 % et 8 % en Suède,
en Allemagne ou en Grande-Bretagne, ce qui représente un différentiel d’environ
18 milliards. L’augmentation du coût des soins et biens médicaux est
particulièrement marquée en France, même si elle s’est un peu ralentie en 2011.
Il existe surtout un déséquilibre chronique entre le financement et les
dépenses aboutissant à un déficit cumulé
qui n’est pas loin d’atteindre 100 milliards.
Dans un premier temps nous pouvons et nous devons gagner beaucoup en
efficience. Ensuite, ou bien nous voulons préserver notre système de protection
sociale et il sera nécessaire d’en réformer le financement, ou bien la priorité
sera de maintenir son mode de financement et la protection sociale s’altérera
peu à peu.
Communications
Troubles limites et personnalité « border-line » :
comment les reconnaître ? Par
Jean-François ALLILAIRE
Les troubles limites
ou “border-line” correspondent à des états cliniques complexes qui combinent
les traits de la personnalité border-line proprement dite avec des symptômes
d’un très grand polymorphisme aboutissant à des tableaux cliniques intriqués
qui induisent de très grandes difficultés diagnostiques et le plus souvent un
important retard au diagnostic et à la mise en route du traitement. Toutes les
classifications internationales s’accordent sur la présence de critères tels
que : instabilité de l’identité et des relations affectives, présence
envahissante de sentiments de vide et d’ennui, impulsivité pathologique. Leur
prévalence est de 2 % avec un sex-ratio de deux à trois femmes pour un homme,
incluant aussi bien les adolescents que les adultes avec un taux élevé de
risque de suicide, de risque addictif et de trouble du comportement
alimentaire, et de passages à l’acte médico-légaux. L’histoire personnelle et
les antécédents retrouvent fréquemment des traumas précoces au cours du
développement, tels que séparations, pertes, agressions voire abus sexuels,
maltraitance et carence affective.
Les symptômes et
signes subjectifs ont une importance toute particulière pour le diagnostic et
pour la mise en place de l’alliance thérapeutique, ce qui exige une habileté et
un entraînement particuliers pour développer les capacités d’empathie et une
plus grande subtilité clinique. Les examens standardisés et semi-structurés
sont utiles pour une évaluation complète et la détection de toutes les
nombreuses comorbidités thymiques, anxieuses, addictives, voire la présence de
symptômes psychotiques qui émaillent souvent l’évolution. Le modèle
bio-psycho-social utilisé en psychiatrie permet de prendre en compte les
multiples facteurs pathogéniques tels que trauma précoces, particularités
tempéramentales voire dérégulations émotionnelles diverses, aussi bien que les
facteurs de vulnérabilité psycho-sociale, neurobiologique (en particulier 5HT),
ou encore d’origine génétique. Le traitement exige la meilleure coordination et
combinaison possible entre les approches psychothérapiques et pharmacologiques
tout en s’appuyant sur des possibilités d’intervention en urgence, voire
d’hospitalisation lors de situations critiques avec risque suicidaire ou
décompensation d’allure délirante. L’évolution est souvent longue et chaotique,
mais le pronostic peut être assez favorable à condition d’avoir pu gérer correctement
les principales complications de ces troubles, en priorité le suicide.
Le progrès médical à la lumière de l’amélioration de la sécurité de
l’angioplastie coronaire par Jean-Philippe METZGER (Cardiologie,
Pitié-Salpêtrière – 75013 Paris)
La forte diminution des complications de la
procédure d’angioplastie coronaire constitue
un modèle permettant d’individualiser une typologie du progrès médical
contemporain. Le progrès par rupture est dû à l’initiative individuelle. Le
progrès incrémentiel est le produit d’améliorations ponctuelles et anonymes.
Les deux formes de progrès sont complémentaires. Elles avaient été déjà
décrites par Claude Bernard en 1864.
