Claude Leicher : « Le sentiment de malaise est de plus en plus fort »
Claude Leicher, président de MG France, dresse l’état des lieux de cette rentrée sociale, et fait le point sur les
revendications des médecins. Il précise leurs attentes face à la loi de santé en préparation et aux
négociations en cours avec l’assurance-maladie sur les accords interprofessionnels.
Vous avez récemment exprimé votre mécontentement, voire votre colère, devant les atermoiements du
gouvernement face aux mesures attendues par MG France dans le champ des soins primaires ? Est-ce que le
torchon brûle entre MG France et le gouvernement ?
MG France n’est pas du style à faire brûler les torchons, MG France est plutôt du style à se fâcher et à agir. Cela
fait deux ans que Marisol Touraine est en fonction dans le gouvernement de François Hollande. Elle a appris le
métier et développé son programme politique qui s’appelle Stratégie nationale de santé. Nous avons perçu une
volonté, exprimée dans les discours, d’engager un virage ambulatoire et un développement des soins
primaires.
A la lecture des premières mesures – qui d’ailleurs tardent à venir – nous percevons surtout un éclatement du
métier du médecin généraliste, avec des tâches qui sont confiées à d’autres professionnels, alors qu’elles sont
traditionnellement confiées au médecin traitant.
Il y a non seulement de la déception et de l’inquiétude, mais aussi de la colère qui commence à monter. Nous
constatons que la stratégie gouvernementale est à l’inverse de ce qu’il faut faire. On inquiète de plus en plus le
médecin généraliste, on renforce l’idée qu’on est déjà en train de préparer sa substitution. S’il n’y a plus de
médecin généraliste demain, par quelle profession va-t-on le remplacer ? Le sentiment de malaise est de plus
en plus fort. Tellement fort que les anciens s’en vont de plus en plus tôt et que les plus jeunes ne s’installent
pas, sauf si on leur organise un système dans lequel ils n’ont pas à investir de l’argent. Ces jeunes veulent bien
s’installer, mais sont tellement préoccupés par l'exercice libéral sinistré qu’il faut les accueillir dans des lieux où
ils n’auront pas d’inquiétude sur les charges qui pèseront sur eux. La catastrophe démographique annoncée est
arrivée. Les chiffres sont spectaculaires, comme en Ile-de-France où il n’y aura bientôt plus de généralistes.
Qu’attendez-vous désormais de la loi de santé ?
Il n'est pas trop tard pour rectifier le tir. Un exemple : le service territorial de santé au public. C’est le type
même de la chose « faite à l’envers ». Tout le monde est d’accord pour développer ce niveau du système de
santé. Mais, nous l’avons dit au gouvernement, c’est aux professionnels de santé de s’organiser : par exemple,
il leur revient de créer ou non une maison de santé. Le gouvernement reprend la proposition d’administration
ambulatoire des territoires de proximité par les Agences régionales de santé (ARS). Créer des commissions pour
gérer la territorialité n’est pas ce qu’il faut faire. Il faut à l’inverse donner des espaces de créativité et de liberté
aux professionnels pour qu'ils puissent organiser eux-mêmes leurs conditions de travail dans un cahier des
charges qui réponde aux besoins de santé de la population.
Si le gouvernement ne corrige pas sa copie, MG France luttera contre ce projet de d’administration du secteur
ambulatoire, à l'image de ce qui s’est fait de façon catastrophique dans le secteur hospitalier.
Où en êtes-vous du dossier de la coordination des soins et du travail en équipe dans vos négociations avec
l’assurance maladie ?
La première étape des accords touche un niveau de coordination autour d'un patient, organisé par les
professionnels entre eux - à deux, trois ou quatre -, dans un système qui doit être simple et accessible à tous
les professionnels de santé. La 2ème étape concerne la rémunération d’une équipe. La troisième s'adresse à
ceux qui veulent organiser la coordination sur un territoire, par exemple entre l’hôpital et la ville.
Mon inquiétude, c’est que l’assurance maladie joue un jeu chaloupé dans lequel elle a pour objectif de
diminuer les durées de séjour hospitalier, avec des accords qui privilégient les sorties d’hôpital. Or sur ce point,
nous voulons surtout des aides pour nous organiser en ambulatoire, autour de la fonction du médecin traitant,
en considérant que le médecin traitant est obligatoirement partie prenante de cette coordination, qui ne peut
être qu’à l’initiative des acteurs de terrain.
Nous avons l’impression que l’assurance maladie nous entraîne plutôt vers une direction presque unique : la
sortie de l’hôpital. Mais la coordination ne se limite pas du tout à l'organisation ville-hôpital. Il s'agit d’organiser
les équipes de soins primaires. Nous sommes en tension avec l’assurance maladie, et avec d’autres
organisations professionnelles qui ne veulent pas organiser les soins primaires et qui préfèrent mettre de
l’argent sur la technique, l’imagerie, l’hospitalisation. Il existe un vrai enjeu, qui est l’organisation du futur
virage ambulatoire. Mais nous avons besoin que l’assurance maladie comprenne et appuie mieux cet enjeu.
Les médecins attendent aussi des signes concrets, notamment une revalorisation des actes. Où en êtes-vous
sur ce dossier des rémunérations « complexes et peu lisibles » selon le dernier rapport de la Cour des
Comptes sur la Sécurité sociale ?
C’est un autre dossier. Nous ne le mélangeons pas avec la coordination des soins. MG France considère qu’il y
a une véritable discrimination conventionnelle. Je citerai deux exemples très précis : en 1990, on a interdit aux
médecins généralistes de choisir le secteur 2. En 2007, la discrimination s’est accentuée avec une consultation
à 25 euros pour tout le monde, sauf pour les généralistes. C’est inacceptable ! Les consultations sont de plus en
plus lourdes, mais restent bloquées à 23 euros. Certes, nous avons contribué à développer d’autres modes de
rémunération, mais ils restent insuffisants : 88 % de la rémunération d’un médecin généraliste sont basés sur la
rémunération à l’acte, et 23 euros ne peuvent pas rémunérer une consultation qui peut être amenée à traiter
5, 6 ou 7 problèmes différents, et qui inclut de surcroit des démarches de dépistage et de prévention. Cette
densité du contenu de nos consultations est le résultat du choix du patient qui veut « rentabiliser » sa
consultation. MG France veut toujours développer des rémunérations forfaitaires complémentaires, mais la
valeur si basse de la consultation est inacceptable. Nous demandons aujourd’hui pour la visite, que le tarif
normal soit celui applicable pour une visite à domicile à un patient Alzheimer (soit 56 euros). Cette densité est
le désir du patient qui veut « rentabiliser » sa consultation. MG France veut développer la rémunération
forfaitaire, mais la valeur si basse de la consultation est inacceptable. Nous demandons aujourd’hui que le tarif
normal soit celui applicable pour une visite à domicile à un patient Alzheimer (soit 56 euros). Cela doit devenir
le tarif normal de toutes les visites à domicile. Ensuite, nous exigeons sans tarder une consultation de base à 25
euros, et à 28 euros lorsqu’il y a des actes de coordination (contact avec un autre médecin, lettre de liaison
avec un hôpital). Ce sont les premières étapes indispensables d’une revalorisation correcte de l’exercice de
médecin généraliste.
La Cour des comptes a rendu sa copie sur la gestion de la Sécu et de l’assurance-maladie. Partagez-vous son
analyse ?
Dès que les médecins généralistes interviennent dans le parcours de soins d’un patient, les économies se
produisent. Le bon usage du parcours de soins vers des correspondants ou vers l'hôpital et le bon usage des
produits comme les génériques, génèrent une économie d’un milliard et demi par an. C'est surtout aux
généralistes qu'on doit ces économies. La Cour des comptes dit qu’on peut faire encore mieux. C’est possible,
mais nous voulons que les bénéfices de ces économies reviennent en partie dans la poche des généralistes, qui
font des efforts depuis des dizaines d’années.
Les efforts de la maîtrise médicalisée des dépenses sont à imputer en totalité aux généralistes. La prescription
des indemnités journalières à bon escient, la prescription des génériques, le bon usage de dispositifs coûteux
sont à mettre au bénéfice des généralistes.
On ne fera pas plus que ce que nous faisons aujourd’hui si nous n’avons pas un retour sur investissement. La
revalorisation des actes demandée par MG France est auto-finançable par ces économies, et assez facilement.
Nous sommes prêts à relever le défi, mais en échange nous demandons au gouvernement une revalorisation
de nos actes de base. Si rien n’est fait nous irons vers des mouvements de contestation tarifaire. Et cela partira
de la base. Nous ne jouerons plus le jeu avec des politiques qui ne tiennent pas leur parole et ne donne à la
France aucun moyen de réussir le fameux « virage ambulatoire ».
COUP DE PROJECTEUR
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