Le concept d’obligation vaccinale est-il désuet? Faut-il l’abandonner ?

Communiqué

 

À propos du maintien ou de la levée de l’obligation vaccinale

Yves Buisson, Pierre Bégué au nom de la commission VII (maladies infectieuses et maladies tropicales).

En France, trois vaccins relèvent encore d’un régime obligatoire : ce sont les vaccins contre le tétanos, la diphtérie et la poliomyélite. Avec le temps, cette situation est devenue paradoxale puisque les trois maladies ciblées par la vaccination obligatoire ne sont plus à l’avant-scène des risques infectieux encourus par la population française alors que d’autres maladies infectieuses dont l’impact en santé publique est considérable (coqueluche, hépatite B, rougeole, rubéole, oreillons, infections invasives à méningocoque ou à Haemophilus influenzae de type b,…) ne font l’objet que de recommandations vaccinales. En outre, les vaccins disponibles sur le marché pour l’immunisation des enfants sont des formulations combinées qui associent des valences obligatoires et des valences recommandées. Un tel paradoxe rend le calendrier vaccinal difficile à comprendre par le grand public, difficile à appliquer par les médecins et difficile à justifier par les autorités de santé [1,2].

Ces dispositions devraient donc être modifiées.

Le concept d’obligation vaccinale est-il désuet? Faut-il l’abandonner ?

La réponse est clairement non. Abolir l’obligation vaccinale serait interprété comme l’aveu implicite que les vaccins ont une efficacité et une innocuité discutables. Devenue facultative, la vaccination deviendrait un moyen de prévention comme un autre dont le caractère optionnel serait rapidement exploité par ses détracteurs. La perception du bénéfice collectif en serait aussi probablement altérée. L’exemple des pays européens qui ont supprimé l’obligation vaccinale ne doit en aucun cas être imposé comme un modèle en France où la tradition de la vaccination obligatoire demeure profondément ancrée dans la mémoire collective et où le terme "recommandé" n’a pas la même force que dans les pays anglo-saxons [3].

Vers quelles nouvelles conceptions faut-il se diriger ? 

1. Reconsidérer le terme "obligatoire" : il faut évoluer d’une obligation de principe, jusqu’ici invariablement limitée à trois valences vaccinales, vers une exigibilité des preuves de la vaccination dans un certain nombre de circonstances de la vie telles que :

-l’entrée en collectivité : crèches, garderies, écoles, jusqu’à l’université ;

-des professions exposées : métiers de la santé, militaires…

- les cas particuliers : voyageurs, migrants, missions à l’étranger…

- un contexte épidémique.

Toutes ces conditions nécessiteront des mesures réglementaires adaptées.

2. Réévaluer le caractère immuable et intangible de ces dispositions : la liste des vaccinations exigibles devrait être révisée chaque année par le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) lors de l’édition du nouveau calendrier vaccinal, en tenant compte de l’actualité de  l’épidémiologie des maladies-cibles, des progrès de la vaccinologie et de la balance des avantages et inconvénients.

Comment faire accepter un tel changement ?

Pour être consenties, les modifications préconisées doivent être précédées d’un programme national d’information de grande ampleur, adapté pour un large public (parents, par ex) et pour les professionnels de la santé (médecins, pharmaciens). Cette campagne pédagogique ne peut se concevoir sans un engagement formel de la part de l’autorité politique et sans le soutien actif du Ministère de la santé. Elle doit impliquer les différents organismes en charge de l’éducation pour la santé, tels que le HCSP et l’Agence nationale de santé publique, et devrait aussi bénéficier de la participation de l’Académie nationale de médecine.

Références :

1. Floret D, Bourdillon F. Vaccination : entre recommandation et obligation (2013). Actualité et dossier en santé publique, N° 83 : 54-56.
2. Truchet D. L’avenir de l’obligation vaccinale : aspects juridiques (2010). Bull. Acad. Natle Méd., 194, N^os 4 et 5 : 733-740.
3. Bégué P. Le refus des vaccinations. Aspects actuels en 2012 et solutions en santé publique (2012). Bull. Acad. Natle Méd., 196, N° 3 : 603-618.

ACADEMIES MEDECINE ET PHARMACIE : à propos de l'information médicament et santé

Pour une information du public scientifiquement fondée, impartiale, facilement accessible et

compréhensible dans le domaine du médicament

　

Rapport commun

de l’Académie nationale de médecine

et de l’Académie nationale de pharmacie

 

Au nom d’un groupe de travail commun :

　

Président : Gilles Bouvenot

Au titre de l’Académie nationale de médecine : Monique Adolphe, Gilles Bouvenot, Yves Chapuis, Jean-Paul Giroud, Patrice Queneau, Jean Sassard, Jean-Paul Tillement, avec la participation de Pierre Bégué et Michel Lhermitte

Au titre de l’Académie nationale de pharmacie : Alain Astier, François Chast, Jean-Pierre Foucher, Jean-Loup Parier

Liens d’intérêts:

Le rapporteur déclare un lien d’intérêt intellectuel : il a été membre du Collège de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2004 à 2014 et a présidé la commission de la transparence de la HAS de 2003 à 2014.

　

L’Académie nationale de médecine et l’Académie nationale de pharmacie considèrent que le foisonnement et la diffusion incontrôlables dans les médias et sur Internet d’informations souvent contradictoires sur les médicaments, y compris les vaccins, aboutissent à une perte des repères et parfois à une perte de confiance dans les messages des institutions officielles. Préoccupées par les effets délétères pour la santé publique que sont susceptibles de provoquer certaines de ces informations, quand elles sont alarmantes, caricaturales, insuffisamment fondées ou même erronées, elles émettent un certain nombre de recommandations destinées à permettre de faire davantage émerger, à titre de repère indiscuté, dans ce contexte de confusion et de dissonance, une information objective, impartiale, scientifiquement fondée, facilement accessible et compréhensible pour le public. Ces recommandations s’adressent aux émetteurs d’informations les plus qualifiés que sont d’abord les pouvoirs publics et les autorités et agences de santé dont les trop nombreux silences, mais aussi le manque de réactivité et la production de messages peu adaptés au grand public ne permettent pas une présence suffisamment forte et visible dans les débats et polémiques ; ensuite à l’Assurance maladie qui devrait davantage donner accès aux très nombreuses données dont elle dispose et davantage les exploiter ; aux sociétés savantes qui doivent se garder de cautionner et de promouvoir des informations prometteuses mais non encore confirmées ; aux professionnels de santé qui restent les sources principales d’information du public et les meilleurs relais des informations émanant des autorités et dont la crédibilité des messages repose non seulement sur l’actualisation de leurs connaissances mais aussi sur leur indépendance; enfin, aux associations de patients et aux patients qui, dans leur quête d’informations, doivent prioritairement recourir à leurs médecins et à leurs pharmaciens, en particulier ne jamais interrompre brutalement un traitement en cours ou modifier sa posologie sans leur en avoir préalablement parlé et faire preuve de la plus grande prudence vis-à-vis de documents ou messages électroniques ou non dont l’origine et la qualité ne sont ni identifiées ni validées.

Recommandations

　

L’Académie nationale de médecine et l’Académie nationale de pharmacie :

rappellent que les médicaments, développés, évalués et surveillés avec la rigueur scientifique nécessaire, guérissent, soulagent et transforment la vie d’un nombre considérable de personnes ;

considèrent que le foisonnement et la diffusion incontrôlables dans les médias et sur Internet d’informations souvent contradictoires sur les médicaments, y compris les vaccins, aboutissent, dans le public, à une perte des repères et parfois à une perte de confiance dans les messages des institutions officielles ;

sont de plus en plus préoccupées par les effets délétères pour la santé publique que sont susceptibles de provoquer certaines de ces informations, quand elles sont alarmantes, caricaturales, insuffisamment fondées ou même erronées ;

ont décidé, dans le but de contribuer à faire davantage émerger, à titre de repère indiscuté dans un contexte de confusion et de dissonance, une information objective, impartiale, scientifiquement fondée, facilement accessible et compréhensible par le public, de faire les recommandations qui suivent.

　

Les Académies nationales de médecine et de pharmacie recommandent :

1. Aux pouvoirs publics :

d’amplifier les campagnes officielles en faveur du bon usage des médicaments, particulièrement lorsque la santé publique est en cause ;

d’adopter une politique de communication claire et pérenne en faveur de la vaccination, y compris par des campagnes ciblées ;

de poursuivre leur politique d’exigence en termes de déclaration d’intérêts éventuels, pour toute personne s’exprimant dans le domaine de la santé publique et en particulier dans celui du médicament ;

de s’assurer, en les coordonnant, de la cohérence des messages officiels issus des différentes institutions et autorités de santé ;

de faire en sorte que le contenu de la base publique de données sur le médicament :

- ne soit pas une simple compilation de monographies destinée aux professionnels, mais soit rendue accessible au grand public par un travail d’auteur et une rédaction plus appropriée à cet usage ;

- soit actualisée périodiquement et même conjoncturellement en cas de survenue d’un débat public ou d’une crise médiatique ;

- évolue dans les meilleurs délais vers un service public d’information en santé ;

de veiller à ce que la formation initiale des professionnels de santé comme le contenu et les modalités de leur développement professionnel continu soient indépendants de toute influence extérieure, y compris pour leur financement.

2. Aux Autorités et agences de santé :

d’intervenir en première ligne, rapidement, de manière non ambiguë et cohérente, face à la diffusion d’informations erronées, à plus forte raison en cas de polémique ou de crise, pour rappeler le canon de leur doctrine ;

de rappeler régulièrement mais aussi conjoncturellement que :

- tout médicament est « à risque » et que l’octroi de son Autorisation de mise sur le marché signifie que les avantages qu’il procure l’emportent sur les inconvénients ou les accidents qu’il est susceptible d’induire ;

- l’utilisation d’un médicament en dehors de son indication ou selon des modalités ne respectant pas son AMM peut avoir des effets délétères et ne se conçoit qu’à titre exceptionnel, dans un encadrement contrôlé.

d’améliorer la lisibilité de leurs prises de position et de leurs productions, d’en faire des synthèses en langage compréhensible par tous ;

de veiller à la clarté des informations fournies dans les notices situées dans les conditionnements ;

dans le domaine spécifique de l’automédication :

- d’apporter une information claire, pratique et adaptée sur tous les symptômes qui en sont justiciables ;

- de fournir une information validée sur la réelle efficacité des médicaments concernés.

3. A l’assurance maladie :

de développer ses campagnes médiatiques à destination du public et ses actions auprès des professionnels de santé, afin de contribuer à la dissémination à grande échelle d’informations scientifiquement fondées et validées ;

de donner accès aux épidémiologistes et d’exploiter davantage les très nombreuses données dont elle dispose qui sont non seulement susceptibles de mieux faire connaître les pratiques et de détecter les dérives mais encore, par le croisement avec d’autres bases de données comme le PMSI, d’imputer des accidents à un médicament donné et d’orienter de manière pertinente les messages et campagnes officiels.

　

　

Lire le rapport : http://www.calameo.com/books/003152624dd3b41568339

A propos d’éventuels effets indésirables graves de la vaccination anti-papillomavirus humains en France

Pierre BÉGUÉ, François BRICAIRE

Au nom de la commission VII (Maladies infectieuses et médecine tropicale).

  

A l’occasion de faits récents mettant en cause la responsabilité du vaccin anti-papillomavirus (HPV) Gardasil ® dans la survenue d’un cas de démyélinisation chez un jeune fille de 15 ans, l’Académie nationale de médecine tient à rappeler les points suivants :

Toute vaccination constitue une stimulation antigénique provoquant une réponse immune nécessaire à la protection recherchée.

Vouloir prouver une relation entre un geste aussi fréquent que la vaccination et un fait pathologique rare, tel qu’une maladie démyélinisante, est extrêmement difficile [1]. A ce sujet, il importe de souligner qu’il ne faut pas confondre causalité et simple coïncidence temporelle.

Les vaccins HPV font ainsi l’objet d’une surveillance particulière au regard des Maladies auto-immunes (MAI). En effet, les MAI étant plus fréquentes chez les femmes jeunes, la recommandation d’une telle vaccination généralisée chez les adolescentes et les femmes jeunes a déterminé la mise en place d’études de cohortes concernant cette tranche d’âge, afin de connaître la prévalence des MAI avant la diffusion de ces vaccins et de pouvoir ainsi surveiller leur évolution post-vaccinale.

A ce jour, les études scientifiques de bonne qualité n’ont jamais démontré de relation entre un vaccin et une maladie neurologique démyélinisante ou toute autre MAI. La première cohorte étudiée en 2006 à partir de bases de données en Californie du Nord avant la mise en place de la vaccination HPV a estimé le nombre de cas attendus de plusieurs maladies dans un délai de 6 semaines après une vaccination virtuelle [2]. D’autres cohortes ont été étudiées ensuite, en particulier au Danemark, aux Etats–Unis. Elles ne montrent pas de différence entre les maladies auto-immunes spontanées et celles qui surviennent dans les populations de vaccinées [3, 4, 5].

En France, l’étude de cohorte menée sur les affections de longue durée (ALD) à partir des données du Système d’Information Inter-Régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM), prévue dans le Plan de Gestion de Risques français (PGR), analyse l’incidence de neuf maladies auto-immunes chez 1 083 978 jeunes femmes vaccinées (en comparaison de 4 660 575 jeunes femmes non vaccinées). Il n’y a pas de différence des taux d’incidence des maladies auto-immunes étudiées entre les groupes des vaccinées et des non vaccinées (2,14 pour 10 000 personnes-années chez les vaccinées, 2,06 pour 10 000 personnes-années chez les non vaccinées) [6].

  

Il faut rappeler que les avantages des vaccinations se mesurent en termes de bénéfice pour les populations: éradication mondiale de la variole, élimination de la diphtérie, de la poliomyélite en France ou quasi disparition du tétanos. Une évaluation objective et de qualité ne devrait se faire qu’en terme d’analyse bénéfice-risque. C’est ainsi que, comme tous les vaccins, les vaccins anti-papillomavirus sont dans cette lignée. Ils ont démontré leur intérêt pour la prévention des lésions prédisposant au cancer du col utérin [7]. Leur recommandation pour la prévention de cette maladie demeure donc justifiée et ni le vaccin ni le vaccinateur ne doivent être discrédités.

 

 

Références

 

[1] Begue P, Girard M, Bazin H, Bach JF. Les adjuvants vaccinaux: quelle actualité en 2012 ? Bull.Acad.Natle.Med. 2012 ; 196 : 1177-81 et rapport www .academie-medecine.fr.

 

[2]Siegrist CA, Lewis EM, Eskola J, Evans SJ, Black SB. Human papillomavirus immunization in adolescent and young adults. A cohort study to illustrate what events might be mistaken for averse reactions. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26: 979-84.

[3] Chao C, Klein NP, Velicer CM, et al.  Surveillance of autoimmune conditions following routine use of quadrivalent human papillomavirus vaccine. J Intern Med. 2012 ; 271:193-203.

[4] Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid A. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ. 2013 ; 347:5906. doi: 10.1136/bmj.f5906.

[5]Rassmussen T A, Jorgensen M, Bjerrum S et al. User of population based background rates of disease to assess vaccine safety in childhood and mass immunisation in Denmark: nationwide population based cohort study. BMJ. 2012; 345: e 5823.

[6] Commission nationale de pharmacovigilance. Suivi national des effets indésirables

du vaccin papillomavirus humain Gardasil®. 22 novembre 2011.  www.ansm.sante.fr  

 

[7] Bégué P,henrion R, Blanc B, Girard M , Sancho-garnier H. les vaccins des papillomavirus humains .Leur place dans la prévention du cancer du col utérin. Bull.Acad.Natle.Med. 2007 ; 191 :1805-17.

 

 

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt avec le contenu de ce communiqué.

 

 

C'est à lire : « Médecine tropicale 6è édition* »

« Médecine tropicale 6è édition*» Sous la direction de Marc GENTILINI, Pierre BÉGUÉ, Jean-Etienne TOUZE, Dominique RICHARD-LENOBLE, Eric CAUMES, Martin DARNIS, Dominique KÉROUEDAN - Médecine sciences publication

 

Marc Gentilini  a renoncé à tous ses droits d'auteur pour se sentir libre d'assurer  la diffusion de l'ouvrage.

 

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Spécialistes des maladies infectieuses, dans les pays tropicaux ou appelés à traiter des migrants et des voyageurs (infectiologues, parasitologues...)  Médecins généralistes de plus en plus souvent confrontés à des maladies émergentes dont ils n'ont pas entendu parler en faculté  Acteurs humanitaires   Etudiants en médecine Professionnels de santé, en général

 

*1^ère édition en 1982 chez Flammarion-Médecine Sciences