Nora ANSELL-SALLES

mercredi 5 mars 2014

MINE D'INFOS: #directmut : si vous avez manqué la conférence de...

MINE D'INFOS: #directmut : si vous avez manqué la conférence de...: RETOUR SUR LES TEMPS FORTS DE LA CONFERENCE DE PRESSE D'ETIENNE CANIARD   # DIRECTMUT   @mutualite_fr @EtienneCaniard #mutuel...

#directmut : si vous avez manqué la conférence de ce matin...


RETOUR SUR LES TEMPS FORTS DE LA CONFERENCE DE PRESSE D'ETIENNE CANIARD  #DIRECTMUT


 

@mutualite_fr @EtienneCaniard #mutuelles #DirectMut une conférence qui promet d'être riche !

Beaucoup de journalistes conférence de presse @EtienneCaniard #DirectMut pic.twitter.com/9LS9GvCT1K

@EtienneCaniard en #DirectMut Dépenses de santé en France : 3e rang rapportées au PIB

"Le renoncement aux soins s'accroît en France" @EtienneCaniard #DirectMut

#DirectMut Le renoncement aux soins s'accroit en France et diminue dans les autres pays, rappelle @EtienneCaniard

#directmut le renoncement aux soins augmente en France alors qu'il diminue en Allemagne, en Italie et em Grande Bretagne. @etiennecaniard

"Il s'agit pour la mutualité de proposer des solutions qui permettent de répondre au renoncement aux soins" @EtienneCaniard #DirectMut

@EtienneCaniard La LFSS renvoie des décrets en Conseil d’Etat la définition des critères applicables aux contrats responsables #DirectMut

Conférence de presse du pdt de la Mutualité @EtienneCaniard #DirectMut pic.twitter.com/g9iYPZznNI

"Des dépassements d'honoraires de 100% c'est 2 fois le tarif Sécu" @EtienneCaniard #DirectMut

"Les dépassements abusifs, principal problème d'accès aux soins", estime @EtienneCaniard en #DirectMut

75% des médecins pratiquent des tarifs opposables, précise @EtienneCaniard en #DirectMut

#DirectMut 2% des médecins pratiquent des dépassements supérieurs à 150% des tarifs de la Sécu (consultation généraliste à 57,5€ contre 23€)

#DirectMut 93% des Français sont favorables à la limitation des dépassements d'honoraires, selon 1 étude Deloitte, rappelle @EtienneCaniard

"Ns ne proposons pas 1 plafonnement des dépassements mais que l'on mette fin aux interventions trop élevées des complémentaires" #DirectMut

@EtienneCaniard en #DirectMut Dépassements d'honoraires : les contrats responsables ne doivent pas rembourser au-delà de 100% du tarif Sécu

"Plafonner à 50% le remboursement des dépassements des médecins n'ayant pas signé le CAS" @EtienneCaniard #DirectMut

Les mutuelles remboursent 1/3 des dépassements en aveugle. Objectif : privilégier les médecins du contrat d'accès aux soins #DirectMut

Les dépassements doivent être plafonnés à 50% de la base de remboursement pour les médecins non signataires CAS #DirectMut

"Un signal clair doit être donné pour favoriser le remboursement des médicaments les plus efficaces" @EtienneCaniard #DirectMut

Pour favoriser les #médicaments les plus efficaces, aligner le remboursement complémentaire sur le taux du régime obligatoire #DirectMut

@EtienneCaniard en #DirectMut Nous voulons favoriser la généralisation des #génériques en proposant la prise en charge à 100%

#DirectMut Le pdt de la Mutualité @EtienneCaniard invite les pouvoirs publics à "changer de méthode" dans leurs relations avec les mutuelles

Les défis du système de santé impliquent que "nous changions de méthode" @EtienneCaniard #DirectMut

@EtienneCaniard en #DirectMut le 1/3 payant intégral chez le généraliste améliore les soins de 1er recours

"Faire confiance aux acteurs sans qui aucune évolution n'est possible" @EtienneCaniard #DirectMut

#DirectMut un véritable changement de méthode est nécessaire, Faites confiance aux acteurs ! @etiennecaniard

"Un droit réel pour répondre à des besoins réels" pour lutter contre le renoncement aux soins @EtienneCaniard #DirectMut

#DirectMut @EtienneCaniard regrette que 9 mois aient été perdus dans la préparation du tiers payant chez le médecin

#directmut il faut aussi que les complémentaires balayent devant leur porte.@EtienneCaniard en #DirectMut "Nous sommes les seuls acteurs à réclamer une régularisation du secteur des complémentaires"

@EtienneCaniard en #DirectMut "Nous sommes les seuls acteurs à réclamer une régularisation du secteur des complémentaires"

#DirectMut la Mutualite Française réclame des contraintes pour le secteur. @etiennecaniard

Complémentaires : il faut une vraie différence de fiscalité entre les contrats responsables et les autres @EtienneCaniard en #DirectMut

"L'augmentation des complémentaires c'est la hausse des taxes, de l'Ondam, et des transferts de charges" #DirectMut

#DirectMut les contrats des complémentaires sont devenus des collecteurs de taxes. @etiennecaniard

@annadun1 Et cela fait un moment que cela dure.... #DirectMut

#DirectMut @etiennecaniard appelle a une concertation plus transparente et a la confiance avec les acteurs

#DirectMut @EtienneCaniard sur l'articulation entre contrats resp. et contrat d'accès aux soins : le CAS à la fois "complexe et intelligent"

#DirectMut le contrat d'accès aux soins a la fois complexe et intelligent : prend en compte la réalité des pratiques

 @etiennecaniard.@EtienneCaniard en #DirectMut "Il n'est pas question de systématiser la prise en charge des dépassements mais de peser dessus !"

"Le niveau de remboursement que nous proposons correspond à la majorité des pratiques observées" @EtienneCaniard #DirectMut

En #DirectMut Question de la journaliste de la revue Prescrire, Mireille Didier, à @EtienneCaniard sur les médicaments inefficaces

#DirectMut les contrats responsables doivent privilégier les logiques de parcours de soins. @etiennecaniard

#DirectMut @EtienneCaniard : "Arrêtons de prendre en charge des #médicaments obsolètes au nom du maintien de l'activité"

Dépenses de santé : "Il faut s'intéresser à la pertinence des actes mais aussi des parcours", nuance @EtienneCaniard #DirectMut

Question de @thomazeau_a sur le conventionnement avec les professionnels de santé #DirectMut

"L'intérêt des réseaux se mesure de manière concrète" @EtienneCaniard #DirectMut

#DirectMut l'intérêt des réseaux de soins est concrète sur la diminution des montants qui restent a la charge des patients @etiennecaniard

"Démontrons aux Français que les réseaux de soins se traduisent de façon très concrète par une baisse de leur reste à charge" #DirectMut

Les complémentaires sont indispensables. La sécu malheureusement ne suffit plus @EtienneCaniard #DirectMut

#DirectMut il faut cesser de regarder dans le rétro des remboursements d hier effectivement il faut tenir compte de la réalité 2014

"On a une double punition en France : un déficit des comptes et des difficultés d'accès aux soins" @EtienneCaniard en #DirectMut

#DirectMut @EtienneCaniard se félicite que @jeanmarcayrault ait choisi une structure mutualiste pour lancer le 12 février la loi #autonomie

Le tiers payant ne doit pas augmenter la charge administrative des médecins @EtienneCaniard #DirectMut

"Le tiers payant exige des tarifs opposables" @EtienneCaniard #DirectMut

#DirectMut @EtienneCaniard d'accord avec l'@ordre_medecins : le tiers payant ne doit pas augmenter la charge administrative des médecins

#DirectMut 1/3 payant intégral : il faut une séparation des flux de facturation entre assurance maladie obligatoire et complémentaire

Le tiers payant met en évidence le poids des dépassements, ce qui explique certaines oppositions, estime @EtienneCaniard #DirectMut

#DirectMut des acteurs responsables de santé ne peuvent que partager le constat et pistes de réflexion de la Mutualité

Sans régulation on rend plus difficile à certaines personnes d'accéder à une complémentaire @EtienneCaniard #DirectMut

Tout acteur qui bénéficie d'aide d'Etat doit répondre à des critères d'intérêt général @EtienneCaniard #DirectMut

@mutualite_fr @EtienneCaniard #DirectMut conference très riche et superbe dossier de presse!

 
 
Fin de la conférence de presse @EtienneCaniard en #DirectMut. Merci à vous pour les retweets ! :





mardi 4 mars 2014

Système de santé : les maux et remèdes plébiscités


Baromètre Santé 2014 - Deloitte / IFOP

Neuilly-sur-Seine, mardi 4 mars 2014 - Afin de confirmer les enjeux  du secteur de la santé, le cabinet Deloitte publie son étude annuelle,  administrée par l’IFOP et interroge un panel de plus de 2 000 Français sur leur perception du système de santé en général pour indiquer de potentielles voies d’amélioration.

L’étude met ainsi en évidence l’intérêt grandissant des Français vis-à-vis de la prévention, de la coordination des acteurs sur le parcours de santé, de l’accessibilité aux soins, de l’aide à la maitrise du budget santé et à la gestion du risque santé et enfin vis-à-vis de l’apparition de nouvelles opportunités de marché.

9 Français sur 10 jugent essentielle la limitation des dépassements d’honoraires
88% des Français jugent importante la mise en place de structures de proximité regroupant plusieurs professionnels de santé dans un même lieu
Pour 93% des Français, la coordination des acteurs représente l’orientation portée par les pouvoirs publics la plus importante, cependant deux tiers d’entre eux ne constatent pas d’évolution dans ce domaine
La prévention désormais plébiscitée et importante pour 87% des Français
40% des Français sont prêts à payer un supplément à leur mutuelle pour bénéficier de services de prévention
Plus de 80% des Français se montrent favorables à l’utilisation de l’e-santé
Il apparaît primordial de rassurer sur la gestion de la confidentialité des données et la limitation des erreurs techniques qui peuvent constituer une source d’inquiétude pour plus de 40% des Français en matière d’e-santé
Si L’ANI est très bien accueillie par 78% des Français, 49% d’entre eux pourraient avoir recours à une sur-complémentaire pour augmenter le niveau de remboursement de leurs dépenses santé
Les 5 recommandations stratégiques à mettre en œuvre pour les acteurs de la santé qui ressortent de ce sondage :
1 - Favoriser la maitrise du budget santé et l’accessibilité aux soins
Il existe une très forte conscience de l’augmentation des dépenses de santé (85% des Français) même si elle apparaît injustifiée pour 76% d’entre eux et de ce fait, ils ne sont pas prêts à la supporter.
Il est dès lors devenu essentiel de proposer des solutions permettant une maîtrise du budget santé, notamment selon les personnes interrogées par la limitation des dépassements d’honoraires qui est jugée primordiale pour plus d’un Français sur deux. Une autre solution très attendue consiste à mettre en place des réseaux de professionnels de santé : 89% des Français se disent intéressés par un service d’accès à un réseau de professionnels de santé à des tarifs avantageux ou négociés par leur mutuelle. 48% d’entre eux seraient d’ailleurs prêts à payer un supplément pour bénéficier d’un tel réseau.
En dehors des situations d’urgence, la spécialisation de l’établissement devient le critère de choix prépondérant pour 56% des Français.
2 – Assurer une meilleure efficience de la coordination des acteurs, du premier recours, de l’action sanitaire et du médico-social grâce à une refonte du parcours santéintertitre
Mettre en œuvre un parcours santé permet d’offrir les bons soins, dispensés par les professionnels adéquats, dans les bonnes structures, au bon moment et au meilleur coût.
« Jugée essentielle pour 93%  des Français, la forte coordination des acteurs est le pilier de l’efficience du parcours santé. Des progrès restent encore à faire, car seulement 21% des Français reconnaissent qu’elle s’est améliorée. Ainsi pour atteindre un niveau très étroit de coordination, l’implication de tous les acteurs du parcours santé est clé, et les institutions publiques doivent donner cette visibilité souhaitée. », explique Michel Sebbane, Associé Conseil secteur public santé et social chez Deloitte.
Au cœur du dispositif, le patient, principal acteur de sa santé, de plus en plus en attente d’information et d’éducation ; puis les professionnels de santé jugés par 73% des Français comme étant les plus à même de communiquer sur la prévention et d’éduquer ; les médecins référents restent pivots de l’accompagnement du patient dans le parcours santé et considérés comme la source d’information privilégiée dans le choix d’un établissement par 75% des Français ; enfin, les financeurs (Assurance Maladie, Assurances et Mutuelles), garants de la maîtrise du risque et les actions de dépistage, d’éducation thérapeutiques et la communication d’informations relatives à la santé constituent les plus grandes attentes des Français vis-à-vis de leur assureur.
texte.
3 – Renforcer et rendre plus visible la prévention santé pour mieux gérer les risques
La prévention santé remporte l’adhésion de tous et est jugée importante par 87% des Français. Son bénéfice et son efficacité sont reconnus, que ce soit sur la santé ou sur la maîtrise des coûts : pour 92% des Français, la prévention retarderait l’entrée en dépendance et peut aider à réduire déficit de l’Assurance Maladie et les coûts de traitements.
Après les institutions publiques et les professionnels de santé, les mutuelles apparaissent comme des acteurs légitimes en matière de prévention et les Français attendent fortement de leur part des services dans ce domaine.
Conseiller, accompagner et informer apparaît alors crucial pour les organismes d’assurance : ils sont aujourd’hui reconnus légitimes par les personnes interrogées pour délivrer ces nouveaux services, jugés comme les plus intéressants par 74% des Français
texte.
4 – Proposer des services innovants et à forte valeur ajoutée pour le patient : l’e-santé à la traîne en matière d’usages
L’e-santé donne un accès aux soins aux populations mal desservies par le système en place et améliore l’efficience, la qualité et la sécurité du système de santé.
En effet, deux Français sur trois considèrent que l’e-santé peut limiter les coûts liés aux transports sanitaires et à leurs déplacements par leurs propres moyens, et 82% des Français estiment qu’elle est un moyen efficace pour améliorer la coordination des professionnels de santé.
Une large majorité des Français sont favorables à l’utilisation de l’e-santé. Cependant, la communication doit encore réconforter pour accélérer le développement de l’e-santé en France : il apparaît primordial de rassurer sur la gestion de la confidentialité des données et la limitation des erreurs techniques qui peuvent constituer une source d’inquiétude pour 40% des Français.
 texte.
5 – Répondre aux enjeux de l’ANI grâce à la supplémentaire santé
Si la généralisation de la complémentaire santé à l’horizon du 1er janvier 2016 à l’ensemble des salariés reste fortement méconnue - 50% des Français ne connaissent pas cette réforme ni son contenu, et 30% n’en ont pas une idée claire - elle est perçue très positivement.
Cette réforme, par le transfert massif du marché individuel vers le collectif, impose aux organismes d’assurance la recherche de nouvelles opportunités de marché afin de rester compétitifs.
La sur-complémentaire santé présente un potentiel très intéressant : en effet, 49% des Français pourraient avoir recours à une sur-complémentaire pour augmenter le niveau de remboursement de leurs dépenses santé et 26% pour bénéficier de nouveaux services, comme par exemple la coordination des soins, des services d’assistance, de prévention, des services d’accompagnement des personnes dépendantes...
« Non seulement les attentes vis-à-vis des assureurs en matière d’information et de services deviennent aussi importantes que les attentes en matière de remboursement, mais les Français sont en partie prêts à payer pour de nouveaux services ou pour des remboursements supplémentaires. Ceci conforte les mutuelles dans leur nouveau rôle : elles doivent désormais savoir gérer le risque santé, une mission qui va bien au-delà du simple rôle de financeur. », explique Jean-François Poletti, Associé Conseil secteur santé, assurances et mutuelles chez Deloitte.

Retrouvez l’étude complète ICI
L’ETUDE EN QUELQUES TWEETS
-    Système de santé : maux et remèdes plébiscités dans l’étude Deloitte-IFOP @DeloitteFrance #Etude #Sante
-    @DeloitteFrance #Etude #Sante : Plus de 80% des Français se montrent favorables à l’utilisation de l’ #e-santé
-    58% des Français consultent un #médecin plus d’une fois par trimestre @DeloitteFrance #Etude #Sante
-    @DeloitteFrance #Etude #Sante avec #Ifop : 80% des Français satisfaits de la qualité et sécurité des soins offerts par notre système de santé
-    @DeloitteFrance #Etude #Sante : 83% des Français estiment que la coordination des soins ne s’est pas améliorée
-    40% des Français sont prêts à payer un supplément à leur mutuelle pour bénéficier de services de prévention @DeloitteFrance #Etude #Sante
-    88% des Français jugent importante la mise en place de structures de proximité @DeloitteFrance #Etude #Sante
-    @DeloitteFrance #Etude #Sante : La prévention est désormais plébiscitée et jugée importante par 87% des Français
-    @DeloitteFrance #Etude #Sante : 49% des Français pourraient avoir recours à une sur-complémentaire pour augmenter le niveau de remboursement de leurs dépenses santé 

 
 
A propos de Deloitte
Deloitte fait référence à un ou plusieurs cabinets membres de Deloitte Touche Tohmatsu Limited, société de droit anglais (« private company limited by guarantee »), et à son réseau de cabinets membres constitués en entités indépendantes et juridiquement distinctes. Pour en savoir plus sur la structure légale de Deloitte Touche Tohmatsu Limited et de ses cabinets membres, consulter www.deloitte.com/about. En France, Deloitte SA est le cabinet membre de Deloitte Touche Tohmatsu Limited, et les services professionnels sont rendus par ses filiales et ses affiliés.
 
Deloitte fournit des services professionnels dans les domaines de l’audit, de la fiscalité, du consulting et du financial advisory à ses clients des secteurs public et privé, quel que soit leur domaine d’activité. Fort d’un réseau de firmes membres dans plus de 150 pays, Deloitte allie des compétences de niveau international à un service de grande qualité afin d’aider ses clients à répondre à leurs enjeux les plus complexes. Nos 200 000 professionnels sont animés par un même objectif, faire de Deloitte la référence en matière d’excellence de service. En France, Deloitte mobilise un ensemble de compétences diversifiées pour répondre aux enjeux de ses clients, de toutes tailles et de tous secteurs – des grandes entreprises multinationales aux microentreprises locales, en passant par les entreprises moyennes. Fort de l’expertise de ses 7 950 collaborateurs et associés, Deloitte en France est un acteur de référence en audit et risk services, consulting, financial advisory, juridique & fiscal et expertise comptable, dans le cadre d’une offre pluridisciplinaire et de principes d’action en phase avec les exigences de notre environnement.
 
 




 
 
 
 

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Compte-rendu du café nile avec Patrick Errard

En suivant le lien http://bit.ly/1fVEdlB vous accéderez au compte-rendu du café nile dans lequel Patrick Errard, Président du LEEM intervenait sur le thème « Pacte de Responsabilité : les Entreprises du Médicament peuvent-elles contribuer ? »


Prochain café nile  demain, 5 mars 2014 de 8h30 à 10h au Sir Winston, 5 rue de Presbourg 75116 Paris. l'invitée du jour Isabelle Adenot, Présidente du Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens qui débattra  sur le thème :

 
"Comment adapter les professions de santé aux enjeux d'avenir ?"

 

La MGEFI dans la presse


Titre : Asys, éditeur de logiciels de planification et de gestion des temps et des activités

 
www.espacedatapresse.com du 26 février 2014

 

Titre : Asys, éditeur de logiciels de planification et de gestion des temps et des activités

 
www.tout-mobile.com du 26 février 2014

                      

Titre : Les mutuelles défendent leurs positions

du 28 FEV 14

lundi 3 mars 2014

La fin de vie en France

Analyse des lieux de fin de vie et de décès

L'Ined publie ce jour dans Population* un article qui analyse les parcours de fin de vie au cours du dernier mois de l'existence. Ces résultats permettent de mettre en évidence les éventuelles limites du maintien à domicile et de mieux comprendre les ressorts de l'hospitalisation au stade de la fin de vie. Ils ont été recueillis et analysés à partir de l'enquête « La fin de vie en France »** réalisée en 2010.

Aujourd'hui en France, la mort survient à des âges de plus en plus élevés et souvent précédée de maladies chroniques. Ces décès arrivent de plus en plus dans les institutions, hôpital ou maison de retraite.

Des lieux de fin de vie qui changent au cours du dernier mois de l'existence
Quatre semaines avant le décès, vivre à domicile est la situation la plus fréquente. Mais à l'approche du décès, le maintien à domicile ou en maison de retraite se raréfie au profit de l'hospitalisation. En un mois, la proportion de personnes hospitalisées fait plus que doubler : près de 7 hommes sur 10 et de 6 femmes sur 10 décèdent à l'hôpital. A l'inverse, seule une faible proportion d'hommes (20 %) et de femmes (16,3 %) meurent chez eux et 23,4 % des femmes et 10,5 % des hommes meurent en maison de retraite. Le départ de l'hôpital pour regagner le domicile ou la maison de retraite est exceptionnel. Moins de 4 % des personnes font ce trajet (2, 3 % vers leur domicile et 1,3 % vers la maison de retraite) et très rarement durant la dernière semaine de vie (0,6 %).

Des parcours différents selon la pathologie et le type de prise en charge
Le type de maladies et la finalité des traitements conditionnent les lieux de la fin des patients, toutes les situations cliniques ne permettant pas le maintien à domicile des personnes en fin de vie. Contrairement aux personnes atteintes de cancer qui passent plus souvent le dernier mois de leur existence à l'hôpital celles qui décèdent de maladies infectieuses, cardio-vasculaires, de l'appareil respiratoire ou de l'appareil digestif entrent plus souvent à l'hôpital la dernière semaine de leur vie. De même, il y a plus souvent transfert vers l'hôpital lorsque la finalité du traitement est la guérison et plus souvent un maintien dans lieu de vie si le traitement vise au confort du patient.

Les femmes et les plus âgés toujours plus souvent en maison de retraite
Les femmes sont en effet plus souvent prises en charge en maison de retraite en raison de leur veuvage qui est plus fréquent. Elles sont plus âgées et ont le plus fort risque de passer le dernier mois de leur vie en maison de retraite et à cette étape de la vie, elles peuvent changer de lieu de séjour essentiellement pour entrer à l'hôpital.

Pour lire l'intégralité de l'article :
Le dernier mois de l'existence : les lieux de fin de vie et de décès en France, Population n°4, 2013
Sophie Pennec (Ined), Joëlle Gaymu (Ined), Alain Monnier(Ined), Françoise Riou (CHU de Renne s, Université de Rennes 1), Régis Aubry (Observatoire national de la fin de vie, CHU Besançon), Silvia Pontone (Hôpital Robert Debré- APHP, Ined), Chantal Cases (Ined)


**Rappel des principaux résultats de l'enquête « La fin de vie en France »

Réalisée en 2010 par l'Ined, l'enquête « La fin de vie en France » a permis pour la première fois en France de mieux connaître les circonstances de la fin de vie.

Selon l'enquête :
- pour près d'un décès sur deux (48 %), le médecin déclare avoir pris une décision médicale en ayant conscience qu'elle était susceptible d'abréger la vie du patient ;
- dans leur grande majorité, les décisions prises s'appuient sur les dispositions de la loi Leonetti qui permet sous certaines conditions de limiter ou d'arrêter un traitement ou de donner des médicaments pour soulager des souffrances ;
- la plupart du temps, les décisions ont été prises sans intention d'accélérer la survenue de la mort (45 % sur 48 % des décisions) ;
- dans 27 % des cas, la décision a été d'intensifié le traitement de la douleur ;
-dans 0.8 % des cas, il y a eu administration d'un médicament pour mettre délibérément fin à la vie du patient. Dans plus de la moitié de ces cas, il s'agit d'une sédation pour détresse terminale ;
- les décisions de fin de vie ne sont pas toujours discutées avec les équipes soignantes (elles sont discutées dans 63 % des cas), avec un autre médecin (44 %) et la famille est associée sur un décès sur deux ;
- 16 % des personnes décédées ont exprimé le souhait d'accélérer leur mort mais les demandes explicites d'euthanasie restent rares.

L'enquête a consisté à interroger pour chaque décès le médecin ayant rempli le certificat de décès et porte au total sur 4 891 décès.

Pour en savoir plus :
Les décisions médicales en fin de vie en France, Population et Sociétés n° 494, novembre 2012

(Ined), Alain Monnier (Ined), Silvia Pontone (Hôpital Robert Debré-APHP, Ined), Régis Aubry (Observatoire national de la fin de vie, CHU Besançon)
 

* Population est une revue scientifique trimestrielle publiée par l'Ined en français et en anglais. Soumise à un comité de rédaction composé de personnalités scientifiques, elle accueille des travaux originaux de chercheurs en démographie et dans des disciplines associées : sociologie, économie, anthropologie, histoire, géographie, épidémiologie et santé publique, méthodologie en sciences sociales. 

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