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Insuffisance rénale chronique terminale: comment améliorer l'efficience de la prise en charge ?

Dans un contexte d’augmentation du coût de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale, la HAS et l’Agence de la biomédecine ont modélisé les possibilités de changement dans la trajectoire de soins des patients et évalué leurs conséquences d’un point de vue clinique et économique. Elles publient leur rapport qui confirme que le développement de la transplantation rénale dans tous les groupes d’âge est une stratégie efficiente par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées. Au-delà de la transplantation, limitée par le nombre de greffons, les travaux montrent  qu’il est possible de faire évoluer la place des différentes modalités de traitement en développant la dialyse hors centre. Et qu’il existe plusieurs stratégies de dialyse alternatives, moins chères que la situation observée pour une efficacité équivalente.  

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une maladie des reins d’évolution silencieuse : progressivement, la fonction de filtration des reins se détériore et peut évoluer vers un stade terminal (IRCT) nécessitant la mise en place d’un traitement de suppléance par dialyse ou transplantation rénale. Les dix modalités de traitement de l’IRCT prises en compte dans l’évaluation sont :
 

• l’hémodialyse : en centre, en unité de dialyse médicalisée (UDM), en unité d’autodialyse, à domicile ;
• la dialyse péritonéale : dialyse péritonéale automatisée (DPA) et dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), assistée ou non assistée par une infirmière sur le lieu de vie ;
• la transplantation rénale (greffe) à partir de donneur décédé ou vivant.

En France, du fait d’une augmentation régulière du nombre de patients, le coût de l’IRCT ne cesse de croître. Par ailleurs, les importantes disparités qui existent d’une région à l’autre dans le recours aux différentes modalités de traitement montrent qu’il existe des marges de manœuvre. La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) ont saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Agence de la biomédecine pour conduire une évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge des patients en IRCT.
L’objectif était d’évaluer les conséquences d’un point de vue clinique et économique de modifications dans les trajectoires de soins des patients entre les différentes modalités de traitement, en tenant compte des possibilités d’évolution par rapport à la situation observée et sans remettre en cause la liberté de choix des patients de leur modalité de traitement.


Un travail en 3 étapes : revue de la littérature, réalisation d’une étude de coût et mise en place d’un modèle novateur
Dans le cadre de leur partenariat, la HAS et l’Agence de la biomédecine, avec l’appui d’un groupe de travail pluridisciplinaire et multiprofessionel associant des représentants des patients, ont d’abord procédé à une analyse de la littérature, réalisé une étude de coût pour ensuite mener une évaluation médico-économique.
Dans une première étape, la revue de la littérature internationale a fourni un état des connaissances sur l’évaluation médico-économique de la prise en charge de l’IRCT. Elle a également mis en évidence l’importance de conduire un travail à part entière sur l’analyse des possibilités de développement de la transplantation rénale en France qui a fait l’objet d’un volet spécifique publié en 2012.

Dans une deuxième étape, une étude de coût a permis d’analyser les différences selon les modalités de traitement (prise en considération du lieu de prise en charge et de l’environnement médical et paramédical et non uniquement de la technique de traitement), les facteurs de variation liés aux caractéristiques cliniques des patients (âge et statut diabétique) et la position des patients dans la trajectoire de soins (démarrage du traitement, changement de traitement, décès). Elle a été réalisée à partir de l’analyse des données du système d’information de l’Assurance maladie. A titre d’exemple, elle montre que le coût moyen mensuel de traitement d’un patient avec une « prise en charge stable[1] » est de 7253€/mois pour l’hémodialyse en centre et de 4377€/mois pour l’autodialyse. Pour la dialyse péritonéale, le coût de la DPA assistée est de 5744€/mois et celui de la DPCA non assistée de 3774€/mois.
Enfin, la dernière étape a consisté en une évaluation médico-économique des différentes stratégies de prise en charge fondée sur une approche par trajectoire. Ce travail a nécessité de développer un modèle permettant de prendre en compte les différentes modalités de traitement reçues au cours du temps par les patients depuis le démarrage du traitement de suppléance ainsi que les données de coûts associées à ces différentes modalités . Il a permis de simuler des changements de trajectoire des patients dans dix modalités de traitement et ainsi d’évaluer les conséquences en termes de coût et d’efficacité (espérance de vie) de différentes stratégies de prise en charge pour 6 groupes de patients : 18-44 ans, 45-69 ans et 70 ans et plus, et selon le statut diabétique.

Partant de la place importante de l’hémodialyse en centre dans les trajectoires des patients relevées dans les données du registre REIN[2], et considérant qu’une partie des patients pouvaient être pris en charge différemment sans perte de chance, l’évaluation a voulu déterminer l’impact médico-économique de stratégies alternatives définies selon 4 axes : développement de la transplantation rénale ; développement de la dialyse hors centre ; préférence des patients pour des traitements qui favorisent leur autonomie et prise en charge à proximité du domicile des patients.

La transplantation rénale efficiente par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées
Dans tous les groupes d’âge, le développement de la transplantation rénale est une stratégie efficiente par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées. Dans le premier volet de leur travail, la HAS et l’Agence de la biomédecine préconisaient dès 2012 plusieurs pistes : développer la transplantation rénale à partir de donneurs décédés grâce à l’amélioration du recensement des donneurs, diminuer  le taux de refus et élargir le cercle de donneurs potentiels ; développer la transplantation à partir de donneurs vivants ; renforcer le suivi au long cours des donneurs et receveurs ; attribuer les greffons disponibles en tenant compte des exigences d’efficacité et d’équité.

La rareté des greffons a justifié d’évaluer l’impact médico-économique de stratégies de dialyse avec des choix différents des pratiques observées à partir des données du registre REIN et en explorant plusieurs pistes : développer l’autonomie, la proximité de l’offre par rapport au domicile et la diversité des modes de prise en charge.

Des stratégies alternatives différentes selon les groupes d’âge.
Par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées, certaines sont efficientes : c’est le cas des stratégies fondées sur le développement conjoint de l’hémodialyse hors centre et de la dialyse péritonéale dans les trajectoires des patients de plus de 45 ans.
Par ailleurs, par rapport à la stratégie de prise en charge observée, la plupart des stratégies alternatives évaluées apparaissent comme aussi efficaces et moins coûteuses :
•           chez les patients d’âge intermédiaire (45-69 ans), les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale non assistée au démarrage du traitement de suppléance suivi par l’hémodialyse en autodialyse ou en UDM dans les trajectoires des patients.
•           chez les patients de plus de 70 ans, les stratégies fondées sur le développement de la dialyse péritonéale assistée au démarrage suivi par l’hémodialyse en UDM dans les trajectoires des patients.
•           chez les patients jeunes (de moins de 45 ans), l’impact du développement des stratégies de dialyse est limité dans la mesure où ils vivent la plupart du temps avec un greffon fonctionnel.

L’étude de coût qui a permis d’alimenter le modèle devra faire l’objet d’une actualisation régulière par l’Agence de la biomédecine et la Cnamts. Par ailleurs, l’outil de modélisation élaboré pour cette étude a vocation à être développé et pourra servir de socle à des études plus fines conduites au niveau régional. Les résultats pourront être utilisés par la DGOS et les ARS dans un objectif d’amélioration de l’adéquation entre les besoins de santé et l’offre de soins.

 

 

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[1] Une prise en charge stable correspond à un patient qui est resté au moins 9 mois dans la même modalité de traitement durant la période de l ‘étude.

[2] REIN est le registre français des traitements de suppléance de l’IRCT basé à l’Agence de la biomédecine.

 

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Retrouvez les documents de la HAS et de l’Agence de la biomédecine en cliquant ici
Retrouvez le volet 1 sur le développement de la transplantation rénale en cliquant ici

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Les personnes vivant avec le VIH face aux discriminations en France métropolitaine

Les personnes vivant avec le VIH, c’est-à-dire séropositives, ont accès en France à des traitements antirétroviraux qui contrôlent l’infection et devraient leur assurer une vie normale. Ce n’est pourtant pas le cas. Utilisant les données de l’enquête nationale représentative ANRS-VESPA2 menée en 2011, Élise Marsicano, Rosemary Dray-Spira, France Lert et Christine Hamelin décrivent les discriminations auxquelles ces personnes font face, que ce soit au travail, chez le médecin ou à l’hôpital, en famille, et distinguent celles liées à leur séropositivité de celles liées à d’autres motifs.

Un quart des personnes séropositives vivant en France déclarent avoir subi des discriminations au cours des deux années précédentes. Le principal motif de discrimination est la séropositivité elle-même (13 % des personnes vivant avec le VIH). Viennent ensuite la couleur de peau, les origines ou la nationalité, ainsi que l’orientation sexuelle (5 % des personnes pour chacun de ces motifs). Les femmes séropositives immigrées d’Afrique subsaharienne et les usagères de drogue sont les plus nombreuses à témoigner de discriminations (près de 4 sur 10) tandis que les hommes séropositifs hétérosexuels non immigrés d’Afrique subsaharienne forment le groupe le moins concerné  (un peu plus d’un sur dix déclare des discriminations). Onze pourcent des personnes séropositives rapportent avoir subi des traitements discriminatoires au sein de la famille et 8 % dans les services de santé. Parmi les personnes qui travaillaient lors de l’enquête, soit la moitié de l’échantillon, 6 % rapportent des discriminations au travail. 

Auteur-e-s : Élise Marsicano*, Rosemary Dray-Spira*, France Lert*, Christine Hamelin** et le groupe ANRS-Vespa2

*Inserm U1018, Villejuif
**Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yveline

 

    

 
 

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MINE D'INFOS: Contrat responsable: les complémentaires santé dén...: La publication du décret sur le contrat responsable : les complémentaires santé dénoncent un choc de complexité Les familles de co...

Contrat responsable: les complémentaires santé dénoncent un choc de complexité

La publication du décret sur le contrat responsable :

les complémentaires santé dénoncent un choc de complexité

Les familles de complémentaires santé – FNMF, FFSA, CTIP – prennent acte de la publication du décret relatif au contenu des contrats responsables.

Elles constatent que le gouvernement n’a pas entendu leur demande concernant l’élaboration d’un nouveau cahier des charges simple, lisible et efficace au regard des remboursements pris en charge par les complémentaires santé.

En particulier, elles regrettent l’instauration de multiples niveaux de plafonds et de planchers de remboursements prestations santé prévus par ce texte pour les dépenses de santé des assurés. Ces derniers vont devoir supporter une évolution de leurs contrats, dans des conditions d’opacité et d’extrême difficulté de compréhension des garanties offertes. Ce choix va à l’encontre d’une amélioration de l’accès aux soins des Français souhaitée par les complémentaires.

Pour les trois présidents des familles d’assurance complémentaire, Etienne Caniard, Bernard Spitz, et Pierre Mie, ce décret constitue un choc de complexité.

Contacts presse : CTIP Miriana Clerc 01 42 66 92 58 01 40 43 63 26 clerc@ctip.asso.fr

FFSA Benoît Danton 01 42 47 93 80  b.danton@ffsa.fr

FNMF Constance Baudry 01 40 43 30 21  constance.baudry@mutualite.fr

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MINE D'INFOS: PASS un programme qui avance bien

MINE D'INFOS: PASS un programme qui avance bien: Awa Marie COLL-SECK, Ministre de la Santé et de l’Action Sociale du Sénégal Le Professeur Awa Marie COLL-SECK est médecin spéciali...

PASS un programme qui avance bien

Awa Marie COLL-SECK, Ministre de la Santé et de l’Action Sociale du Sénégal Le Professeur Awa Marie COLL-SECK est médecin spécialiste en maladies infectieuses. Chercheure dans plusieurs domaines, notamment le VIH/SIDA auquel elle a consacré de nombreuses publications, elle a été responsable de département à l’ONUSIDA à Genève de 1996 à 2001. Entre 2001 et 2003, elle a été Ministre de la Santé et de la Prévention du Sénégal. Entre 2004 et 2012, elle fût Directrice Exécutif de Roll Back Maria à Genève et depuis la deuxième alternance politique du Sénégal, en mars 2012, elle est devenue Ministre de la Santé et de l’Action sociale et son département est chargé de la mise en œuvre du programme de la Couverture Maladie Universelle (CMU), une des priorités du Gouvernement du Sénégal. Elle est une ancienne joueuse internationale de basket-ball. Dans cet entretien, Mme le Ministre nous explique la stratégie adoptée par son pays pour faire de la CMU une réalité au niveau national et le rôle et la place des mutuelles de santé dans cette politique.

Mission du PASS au Sénégal : à la rencontre des acteurs de la protection sociale en santé Du 20 au 25 octobre 2014, le PASS s’est rendu à Dakar au Sénégal afin de réaliser un premier état des lieux de la couverture du risque maladie. Au cours de sa mission, le PASS a pu rencontrer des acteurs ministériels, internationaux, et mutualistes du Sénégal. Depuis l’élection de Macky Sall à la présidence en 2012, la couverture maladie universelle a été érigée comme priorité de l’agenda politique. Le gouvernement entend s’appuyer sur les mutuelles de santé communautaires pour étendre la couverture maladie de base dans les régions rurales, auprès des travailleurs de l’informel et des populations vulnérables. Tous les détails de cette politique se trouvent dans l’interview réalisée par le PASS avec la Ministre de la Santé, Madame COLL-SECK.

Mission de formulation des indicateurs de suivi et évaluation du programme Du 3 au 14 novembre 2014 a eu lieu en Côte d’Ivoire la mission visant à finaliser le cadre logique et à formuler les indicateurs de suivi et d’évaluation du PASS. Un médecin expert en santé publique, proposé par l’ADECRI, s’est rendu sur place afin de rencontrer toutes les parties prenantes du programme. Les entretiens réalisés ont permis de fixer au programme des objectifs et des activités réalistes pour les trois années à venir, ainsi que des indicateurs précis permettant de mesurer la réalisation progressive de ces activités.

Le Réseau Education et Solidarité : un partenaire pour la diffusion d’une culture de la protection en santé dans la zone UEMOA La mission du PASS au Sénégal fin octobre 2014 a permis de confirmer les axes de collaboration avec le Réseau Education et Solidarité. A travers l’Internationale de l’Education, un des membres fondateurs du Réseau, les syndicats d’enseignants en Afrique de l’Ouest pourront être mobilisés sur les sujets suivants : • Education des élèves et parents d’élèves à la prévention du risque maladie et sensibilisation au modèle mutualiste et à la protection sociale santé ; • Sensibilisation des enseignants aux maladies professionnelles et développement de mutuelles de professionnels de l’éducation en articulation avec les régimes de couverture maladie existants.

Forum National de la Sécurité Sociale, Gabon PASS est invité à participer au Forum National de la Sécurité Sociale du Gabon, qui se tiendra à Libreville du 21 au 22 novembre 2014. Au cours de ces assises seront abordées la question de la soutenabilité financière du régime de base de la sécurité sociale gabonaise, ainsi que celle de l’extension de la couverture sociale vers de nouvelles populations et pour de nouveaux risques.

Atelier technique régional de l’UEMOA sur l’extension de la couverture du risque maladie, Bénin PASS sera représenté lors de l’atelier technique régional organisé par le Groupe de Travail Régional de l’UEMOA, qui se tiendra à Cotonou au Bénin du 24 au 28 novembre 2014. L’atelier a pour finalité de contribuer à une meilleure efficience, efficacité et durabilité des politiques et stratégies nationales des Etats membres de l’UEMOA en matière d’extension de la couverture du risque maladie. Le Comité Consultatif de la Mutualité Sociale sera représenté lors de cet atelier pour les pays suivants : Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali et Sénégal.

Un article de Martine Jacot paru dans Le Monde le 23 octobre 2014 : « La France face au décollage économique de l’Afrique ».

PASS est le programme d’appui aux stratégies mutualistes de santé. Il accompagne les acteurs mutualistes des pays de l’Union Economique et Monétaire Ouest-Africaine. L’objectif ? Renforcer le mouvement mutualiste dans la région afin qu’il prenne une place prépondérante dans les développements actuels des socles de protection sociale. Véritable assistance à maîtrise d’ouvrage, PASS permet l’établissement de partenariats techniques, économiques et financiers entre acteurs mutualistes africains et français. Il participe également à la mise en place du premier bureau de liaison de l’Union Africaine de la Mutualité. Ce programme est initié et conduit par : Fnmf, Mgen, Mgefi, Mnt, Matmut, Casden. Il est soutenu au plan international par l’AISS, l’AIM et l’ICMIF, et au plan français par la MSA.

Pour plus de renseignements : www.pass-mut.org Jean Philippe HUCHET Immeuble « Les Arcades » Avenue Franchet d’Esperey, le Plateau 01 BP 4080 Abidjan 01 Abidjan – Côte d’Ivoire Mob : 00 225 57 23 16 36 Fixe : 00 225 20 25 74 95 Mail : jph.pass@gmail.com