Le progrès médical à la lumière de l’amélioration de la sécurité de l’angioplastie coronaire

Le progrès médical à la lumière de l’amélioration  de la sécurité  de l’angioplastie coronaire

Mots-clés : Angioplastie coronaire, progrès médical.

 

The medical progress according to the progress of coronary angioplasty safety

Key-words (index medicus) : Coronary Angioplasty. Medical Progress.

 

Jean-Philippe METZGER*

 

RESUME

 

La forte diminution des complications de la procédure d ’angioplastie coronaire constitue  un modèle permettant d’individualiser une typologie du progrès médical contemporain. Le progrès par rupture est dû à l’initiative individuelle. Le progrès incrémentiel est le produit d’améliorations ponctuelles et anonymes. Les deux formes de progrès sont complémentaires. Elles avaient été déjà décrites par Claude Bernard en 1864.

 

SUMMARY

 

Significant decrease of complications in the procedure of coronary angioplasty is a pattern that reveals a specific typology of contemporary medical progress. Breakthrough advance is induced by individual initiative whereas incremental progress is a result of occasional, one shot and anonymous improvements. Those two kinds of progress are complementary. They had already been described by Claude Bernard as early as 1864.

 

INTRODUCTION

…………

 

A la suite d’Andréas Gruentzig (1), en vingt cinq ans, une discipline médicale nouvelle, la Cardiologie Interventionnelle, est née ex nihilo, s’est développée et a démontré sa capacité à  fournir une prestation sûre et efficace dans un  domaine de Santé Publique essentiel, celui de la pathologie coronaire. Désormais, le concept de revascularisation myocardique repose sur deux techniques complémentaires, le pontage coronaire disponible depuis 1967 et l’angioplastie percutanée. A cette fin, de nombreux obstacles ont dû être surmontés, le principal étant l’occlusion coronaire aigue en cours de procédure, génératrice d’infarctus du myocarde  expérimental. La multiplicité de ces obstacles, leur caractère imprévisible au sein d’une entité thérapeutique entièrement nouvelle, autorisent  la description d’une typologie du progrès médical contemporain.

 

 

 

*Institut de Cardiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47/83 Bd de l’Hôpital, 75013 PARIS

Tirés à part : Professeur Jean-Philippe METZGER, même adresse

 

 

 

 

 

Vaincre l’occlusion coronaire aigue

L’inflation d’un ballonnet endocoronaire destinée à réduire la masse de la plaque d’athérome obstructif réalise un  modèle expérimental susceptible de provoquer une occlusion coronaire aigue. L’arrêt du débit dans un tronc coronaire entraîne une douleur angineuse prolongée, un sus-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme, avec troubles du rythme ventriculaire et un collapsus si le territoire myocardique concerné est important. Ces complications engagent le pronostic vital. Elles expliquent la nécessité de disposer au début de la technique d’angioplastie d’un stand-by chirurgical permettant un pontage en urgence. Le tableau (1) objective la gravité de cet  accident occlusif. Réalisé environ une fois sur deux, le pontage en urgence n’évite l’infarctus que dans moins de 50% des cas. La mortalité péri-opératoire y est élevée, atteignant environ 5%.

Eviter l’occlusion coronaire  aigue en cours d’angioplastie exige de comprendre son mécanisme. Celui-ci associe la dissection  coronaire avec « flap intimal » et la thrombose aigue.

La dissection est favorisée par le recours à de fortes pressions  d’inflation sur une sténose longue et éventuellement calcifiée. La lésion de bifurcation, l’occlusion coronaire chronique exposent particulièrement au phénomène. Une classification radiologique a été proposée au début des années 80 individualisant en particulier dissection spiroïde et dissection avec occlusion complète. Le traitement de cette dissection a d’abord fait appel  au ballon de perfusion autorisant une inflation endocoronaire prolongée, dans le but  de recoller les trois tuniques de l’artère. Cette technique a été rapidement supplantée par l’usage du stent. Car le déploiement de l’endoprothèse sur la fracture intimale est capable de restituer dans les meilleurs délais le flux coronaire. Mais l’endoprothèse permet en outre, par le « direct stenting », où la sténose est franchie par un stent  fixé sur le ballon en déflation, d’assurer la prévention de la dissection pariétale.

La thrombose est le second phénomène responsable d’occlusion coronaire aigue. Un thrombus endocoronaire refermant l’artère de façon itérative ou permanente est une éventualité banale en salle de cathétérisme  au début des années 80. La formation de ce thrombus est favorisée par le contexte général de syndrome coronaire aigu,  où le phénomène thrombotique préexiste au geste interventionnel, par la présence d’un diabète ou  d’une intoxication tabagique ou lorsque la fibrinémie est supérieure à 5g/l. Un résultat incomplet sur la lésion à traiter, une hypotension, peuvent également être en cause. L’amélioration de l’environnement pharmacologique a permis de limiter considérablement la thrombose coronaire en cours de procédure. Les progrès s’égrènent sur plus de vingt ans : 1986 héparine non fractionnée à fortes doses, 1987 prescription d’aspirine préalablement au geste, 1989 héparine de bas poids moléculaire, 2001 anti-agrégants plaquettaires de nouvelle génération  avec les anti GP2B3a et le Clopidogrel. L’étude Cure prouve sur plus de 2 600 patients l’efficacité de celui-ci (2) L’intérêt des doses élevées de Clopidogrel est démontré chez les patients résistants au traitement (3). 2009 voit l’apparition du Prasugrel. Parallèlement, l’agression endothéliale mécanique tend à se réduire avec l’usage de ballons de bas profil, de guides hydrophiles plus souples et avec l’apparition du système « monorail » en 1992. Ce système permet en cas d’occlusion aigue de maintenir la portion distale du guide en aval de la lésion ce qui permet son traitement sans recourir à un guide d’extension. Mais c’est

 

 

 

 

 

l’endoprothèse coronaire, le stent, qui va assurer le progrès le plus décisif. Aussi y a-t-il véritablement en Cardiologie Interventionnelle coronaire, une ère avant et une ère après le stent.

 

La révolution du stent

L’introduction de l’endoprothèse ou  stent par Jacques Puel et Ulrich Sigwart en 1987 (4) a le mérite de transformer l’angioplastie coronaire en une technique « prédictible ». Le stent  prévient la dissection par le « direct stenting », possible dans un cas sur deux.  Il la corrige si elle survient. Ultérieurement il réduit de 50% le taux de resténose, dont le chiffre est inférieur à 5% avec les stents à libération de  drogues anti-mitotiques. L’emploi du stent sera limité initialement par le risque de thrombose sub-aigue dans les heures suivant son implantation. Lutter contre cette  complication fait d’abord appel à l’augmentation des doses d’Héparine et d’anti-vitamines K, d’où des complications hémorragiques graves  au site de ponction artérielle fémorale.  Mais c’est à Paul Barragan, proposant l’administration d’une dose anti-agrégante simultanée d’Aspirine et de Ticlopidine que l’on doit la disparition de  la thrombose sub-aigue (5).  Publiée en 1996 dans le New England Journal of Medicine, l’étude de Schömig et collaborateurs (6) confirme la validité de l’intuition. Elle confère le sceau de la preuve randomisée aux données prometteuses des registres publiés antérieurement par les équipes françaises. Dés lors le recours au stent endocoronaire va se généraliser. Progressivement on osera l’utiliser dans le contexte  spontanément thrombotique de la phase aigue de l’infarctus comme le prouvent les études Admiral (7) et Cadillac (8). Celle-ci montre qu’assurer un résultat optimal en terme des surface  et donc de débit par un déploiement complet du stent est le facteur décisif  protégeant de la thrombose in situ. Ainsi le stent endocoronaire largement diffusé après 1992 permet-il de séparer deux périodes dans le développement de la revascularisation myocardique  percutanée avec réduction de moitié des évènements coronaires majeurs en cours de procédure interventionnelle  et disparition du pontage en urgence.

 

L’hypotension en cours d’angioplastie coronaire

Eventualité relativement fréquente durant la procédure, l’hypotension, détectée par le monitoring  continu de la pression sanglante, doit être immédiatement rapportée à sa cause et traitée car elle un est un facteur d’occlusion coronaire aigue. Outre l’hématome au point de ponction artériel fémoral, elle doit faire discuter quatre éventualités : l’occlusion aigue et le « no reflow », arrêt du flux coronaire sans lésion décelable à l’angiographie, affirmés par l’injection intra coronaire, la perforation coronaire avec tamponnade par l’échographie d’urgence, le syndrome vagal devant la nausée et la bradycardie, le choc allergique enfin. Celui-ci se manifeste par une urticaire, un érythème, le collapsus sans bradycardie. Evité par le traitement prophylactique il relève  de l’Adrénaline intra veineuse et sous cutanée associée aux corticoïdes intra veineux. Le rôle  d’un personnel infirmier entraîné à la détection et au traitement de ces complications  contribue de façon éminente à la sécurité de la procédure.

 

 

 

 

 

 

 

Enfin, la contre-pulsion par ballonnet intra-aortique ou l’assistance circulatoire peuvent permettre une évolution favorable si l’hypotension  est dûe à une insuffisance ventriculaire aigue.

 

Les complications de la voie d’abord artérielle

La ponction artérielle fémorale a été le seul accès possible au réseau coronaire jusqu’en 1999. Elle expose à des complications potentiellement létales par hématome rétro péritonéal dans le contexte des traitements anti-coagulants et anti-agrégants actuels. Moins exceptionnelle la correction chirurgicale d’un faux anévrysme peut s’avérer nécessaire. C’est dire l’intérêt d’une alternative dans l’abord artériel. Introduite par Keimeneij en 1997 (9), la voie radiale est utilisée aujourd’hui dans 80% des cas. A l’ère des traitements anti-agrégants puissants, cet

abord artériel raréfie à l’extrême les complications hémorragiques et le faux anévrysme. L’ischémie de la main initialement redoutée est exceptionnelle du fait de la suppléance de l’artère cubitale. La voie radiale est aujourd’hui  utilisée systématiquement de première intention sauf chez les femmes de petite taille où le vaso spasme est fréquent et lorsqu’une procédure antérieure a entraîné la disparition du pouls. Elle permet l’accès artériel  dans le contexte d’un traitement anti-coagulant au long cours (10). Elle est en partie responsable de la diminution des hémorragies chez les patients  traités pour syndrome coronaire aigu (11).

 

Les complications de l’angioplastie selon les données du registre  Cardio-Arsif  2001-2010

La meilleure gestion prophylactique et thérapeutique des complications de l’angioplastie coronaire permet d’observer aujourd’hui des chiffres de mortalité en forte diminution. En 2010 dans le Registre de  l’Ile-de-France (ARSIF) consacré à la Cardiologie Interventionnelle, sur une cohorte de 24 300 angioplasties  coronaires les résultats en terme de mortalité sont les suivants. Dans la population à faible risque : 0,6%, dans le syndrome coronaire aigu avec sus-décalage de ST ou sans sus-décalage de ST à Troponine positive : 2,4%. Le choc cardiogénique   avec un chiffre de 49% constitue une entité à part. Ces chiffres témoignent du bon contrôle actuel des complications en cours de procédure. Les progrès nécessaires concernent  le bon choix entre stents nus et stents à  élution, ainsi que la généralisation de l’abord radial dans les derniers sites encore réticents à cette pratique.

 

 

Une typologie du progrès médical

La remarquable maîtrise des complications  de l’angioplastie coronaire  constitue, parmi d’autres, un archétype du progrès médical contemporain. La technique constitue une entité bien définie. Son risque initial était élevé, attesté par la forte incidence  de décès et d’infarctus obligeant à la réalisation de pontages en urgence dans un contexte de risque opératoire accru malgré le recours à la contre-pulsion. 

La multiplicité des mesures adoptées pour améliorer le succès et la sécurité de la prestation peut autoriser une réflexion sur une typologie du progrès médical. A la lumière des améliorations successives des vingt cinq dernières années il nous semble possible de  distinguer deux grandes formes de  progrès, le progrès par rupture et le progrès incrémentiel.

 

 

 

 

 

 

L’introduction du stent, le recours aux anti-agrégants ou l’approche artérielle par la voie radiale constituent un saut  radical  de la stratégie thérapeutique  réalisant une véritable rupture. Cette nouveauté relève de l’initiative individuelle d’un clinicien identifiable, tel que A. Gruentzig, J. Puel, P. Barragan, F. Keimeneij. Il aura fallu convaincre la communauté  des cardiologues interventionnels, initialement sceptique voire hostile.

La seconde forme du progrès se démarque nettement de la première. Le progrès incrémentiel ne saurait être rapporté à un individu isolé. Il respecte l’anonymat de ses acteurs et se définit par une multitude d’initiatives, dont la somme a un impact cumulatif positif sur le résultat. Recours aux héparines de bas poids moléculaires, identification immédiate  des causes d’un collapsus par une équipe entraînée, amélioration du matériel avec cathéter « soft tip »,  introduction des guides hydrophiles, abandon du système coaxial au profit du type monorail, amélioration des caractéristiques mécaniques des stents.

Les deux types de progrès sont complémentaires. Leur impact respectif sur les résultats de la technique interventionnelle est difficile à évaluer.

Il est remarquable d’observer que Claude Bernard  en 1864 dans son ouvrage « Principes de la médecine expérimentale » avait pressenti la dualité des formes revêtues par le progrès en  médecine. Il écrit en effet : « dans les  sciences expérimentales, le respect mal entendu de l’autorité personnelle serait de la superstition  et serait un véritable obstacle au progrès de la science. En effet les grands hommes sont précisément ceux qui ont apporté des idées  nouvelles et détruit des erreurs. »   C’est le progrès par rupture.  Et plus loin : « dans l’investigation scientifique, les moindres procédés sont de la plus haute importance. Le choix heureux d’un animal, un instrument construit d’une certaine façon, l’emploi d’un  réactif ou bien d’un autre suffit souvent par résoudre les questions générales les plus élevées ». C’est là le progrès incrémentiel.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

(1)               GRUENTZIG A. – Results from coronary angioplasty and implications for the future.  Am J Cardiol, 1982,103,779-783.

 

(2)               THE CURE INVESTIGATORS. - Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events : effects of Clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndroms without ST elevation. N Engl J Med, 2001,395, 494-497.

 

(3)               ANGIOLILLI D, COSTA M, SHOEMAKER S et al – Functionnal effects of high Clopidogrel maintenance  dosing in patients with inadequate platelet inhibition on standard dose treatment. Am J Cardiol, 2008,101, 440-445.

 

(4)               SIGWART U, PUEL J, MIRKOWITCH V et al – Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal  angioplasty. N Engl J Med, 1987, 316, 701-703.

 

(5)               BARRAGAN P, PIETRI P, VILLAIN P et al – Antiplatelet therapy during coronary  endoprothesis placement. Arch Mal Coeur Vaiss, 1996, 89, 1515-1520.

 

 

(6)               SCHÖMIG A, NEUMANN FJ, KASTRATI A et al. - A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med, 1996, 334, 1084-1089.

 

(7)               MONTALESCOT G, BARRAGAN P, WITTENBERG O. - Abciximab before direct stenting in myocardial infarction. N Engl J Med, 2001, 344, 1895.

 

(8)               STONES G W, GRINES C L, COX D A et al. - Comparison of angioplasty with  stenting in acute  myocardial  infarction. N Engl J Med, 2002, 346, 957-966.

 

(9)               KIEMENEIJ F.  - A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial, and femoral approach : the Access study. J Am Coll Cardiol, 1997, 29, 1269-1272.

 

(10)           HELFT G, DAMBRIN G,  ZAMAN A et al – Percutaneous coronary intervention  in anticoagulated patients via radial artery access. Catheter Cardiovasc Interv 2009, 73, 44-47.

 

(11)           FOX K, CARRUTHERS, STEG G et al – Has the frequency of bleeding changed over time for patients presenting with an acute coronary syndrome ? The Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2010, 31, 667-675

 

 

Tableau (1) : morbi-mortalité de l’occlusion coronaire aigue en cours de procédure d’angioplastie coronaire

Centres	Date	N	Occlusion	Décès	Infarctus	Pontage
EMORY	1982-86	4772	4,4 %	2,9 %	46 %	55%
NHLBI	1985-86	1801	6,8 %	4,9 %	40 %	40 %
THORAL CENTER	1986-88	1423	7,3 %	6    %	36 %	31 %
SAN FRANCISCO HEART CENTER	1990- 91	553	4,9 %	0    %	33 %	41 %