mercredi 18 mai 2016

PUBLIC/PRIVÉ l'éternel débat...



LES MARDIS DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

17 mai 2016, 14h30





PUBLIC/PRIVÉ 



 Vers une organisation raisonnable des réseaux de soins 

Organisateur : Jean DUBOUSSET





Introduction par Jean DUBOUSSET  (Membre de l’Académie nationale de médecine)



Communications

L’expérience de la chirurgie infantile de la région Midi-Pyrénées par Jean Philippe CAHUZAC (Université Paul Sabatier, Toulouse)

Après une étude de la CNAM sur la place de la chirurgie pédiatrique en Midi-Pyrénées il a été décidé avec le soutien de l’ARS de créer un réseau de chirurgie pédiatrique ayant trois objectifs : favoriser la chirurgie à proximité du lieu de résidence, obtenir la sécurité en exigeant des moyens adaptés à l’enfant et rechercher la qualité en définissant le périmètre d’activité de chaque établissement et en aidant à la formation. Après avoir défini la spécificité pédiatrique des centres de proximité, spécialisé et de recours, une enquête de tous les établissements de la région a été réalisée et en fonction des réponses l’ARS a labellisé 23/33 centres de proximité, 4/5 centres spécialisés et 1 centre de recours. Avec 4 ans de recul l’analyse du PMSI a permis de constater que la chirurgie pédiatrique dans les centres « non labellisés » a diminué, que la chirurgie pédiatrique dans les centres de proximité a été maintenue à son niveau, que les enfants de moins de 1 an sont de moins en moins opérés dans les centres de proximité et que le périmètre d’activité est respecté. Ces résultats sont intéressants et incitent à étendre ce réseau, mais l’avenir de ce type de réseau dépendra de l’implication de l’ARS et des acteurs du réseau.



L’expérience en France et à Montréal par Christian PAIRE (Paris)



L’expérience nationale des RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire) pour les lésions malignes par Jacques ROUËSSÉ  (Membre de l’Académie nationale de médecine)



La médecine générale :

Hôpital public et exercice libéral une complémentarité nécessaire ? par Pierre GODEAU (Membre de l’Académie nationale de médecine) L’auteur qui a bénéficié d’une expérience médicale professionnelle de 60 années (1948-2008) à la fois en secteur public et en secteur privé, expose ses réflexions personnelles sur les avantages et inconvénients des deux systèmes. Même si la médecine s’est transformée au cours du XXe siècle, l’expérience acquise garde valeur d’actualité. La complémentarité de secteur public et du secteur privé est une nécessité qui offre aux patients les meilleures garanties d’une prise en charge de qualité. Le risque de la coexistence d’un secteur libéral ambulatoire et d’un secteur public hospitalier sans interpénétration ne doit cependant pas être sous-estimé.


Les réseaux de soins informels par Rissane OURABAH (Sceaux) Un médecin généraliste construit autour de lui un réseau informel de soins composé de correspondants spécialistes, de structures d’hospitalisation, d’auxiliaires médico-sociaux. Les déterminants du choix de tous ces correspondants sont la réputation, l’accessibilité géographique et temporelle, la qualité de la communication et du retour d’information, l’absence de concurrence et la collaboration décisionnelle. À ces éléments, il faut ajouter les désirs des patients et la qualité de la relation que ceux-ci nouent avec les correspondants. C’est ce réseau informel, à côté des autres systèmes de structures institutionnalisées, qui fait la qualité et l’originalité d’exercice de chaque praticien.


Expérience d’un groupe rural de médecins généralistes à distance d’un CHU par Pierre MERLE (Langogne)



Conclusion par Jean DUBOUSSET

RÉSUMÉS DES INTERVENTIONS

L'expérience de la chirurgie infantile de la région Midi-Pyrénées

Réseau de Chirurgie Pédiatrique en Midi-Pyrénées


J. Ph. CAHUZAC
Université Paul Sabatier. Toulouse


Après une étude de la CNAM sur la place de la chirurgie pédiatrique en Midi-Pyrénées il a été décidé avec le soutien de l’ARS de créer un réseau de chirurgie pédiatrique ayant trois objectifs : favoriser la chirurgie à proximité du lieu de résidence, obtenir la sécurité  en exigeant des moyens adaptés à l’enfant et rechercher la  qualité en définissant le périmètre d’activité de chaque établissement et en aidant à la formation. Après avoir défini la spécificité pédiatrique des centres de proximité, spécialisé et de recours, une enquête de tous les établissements de la région a été réalisée et en fonction des réponses l’ARS a labellisé 23/33 centres de proximité, 4/5 centres spécialisés et 1 centre de recours. Avec 4 ans de recul l’analyse du PMSI a permis de constater que la chirurgie pédiatrique dans les centres « non labellisés » a diminuée, que la chirurgie pédiatrique dans les centres de proximité a été maintenue à son niveau, que les enfants de moins de 1 an sont de moins en moins  opérés dans les centres de proximité et que le périmètre d’activité est respecté. Ces résultats sont intéressants et incitent à étendre ce réseau, mais l’avenir de ce type de réseau dépendra de l’implication de l’ARS et des acteurs du réseau.


Le réseau régional de chirurgie pédiatrique a été créé en Midi-Pyrénées (MP) le 12 mai 2011, lors de l’assemblée générale réunissant les établissements privés et publics labellisés par l’ARH de Midi-Pyrénées. Il existe d’autres types de réseaux médicaux en France (obstétrique, périnatal, obésité…) et certains éléments constitutifs de ces réseaux ont été utilisés lors de la création de  notre réseau. Dans un premier temps nous rappellerons les raisons qui ont amené à la création de ce réseau, puis nous présenterons les résultats du comité technique régional mis en place par l’ARH tant au niveau de nos buts que des moyens mis en œuvre pour arriver à nos fins. Ensuite, nous ferons part des résultats de l’évaluation menée pendant 4 ans. Enfin, nous analyserons les difficultés, les réussites mais aussi les problèmes que pose ce réseau.

Bases de réflexions :
La création du réseau résulte d’une double réflexion : celle  menée par la Société française de Chirurgie Pédiatrique (1999), concluant à la pénurie future du nombre de chirurgiens pédiatres en dehors des CHU et celle de la Société Française d’anesthésie (2002) rappelant les risques importants de l’anesthésie pédiatrique avant l’âge de 3 ans et surtout avant 1 an. A ces réflexions, s’ajoutait la constatation d’une augmentation des transferts pédiatriques vers notre CHU. Ces éléments pouvaient faire craindre dans l’avenir proche à une accélération  du flux des patients vers l’Hôpital des Enfants de Toulouse qui venait d’ouvrir en 2000 avec une diminution du nombre de lit.

Travail du comité technique Régional de MP sur la chirurgie pédiatrique
Après avoir présenté ces réflexions à l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de MP, celle-ci a demandé une enquête à la CNAM  sur la place de la chirurgie pédiatrique dans notre région avant de créer, si cela était justifié,  un comité technique régional (COTER).
L’enquête de la CNAM a montré que la chirurgie pédiatrique représentait de 12% à 15% des hospitalisations (variabilité liée à la définition de l’enfant entre la France et l’Europe), que tous les établissements recevaient des enfants mais avec des variations de nombre très importante, que la chirurgie était  faite à 70% par des chirurgiens non pédiatrique mais que les chirurgiens pédiatres  réalisaient l’essentiel des actes lourds, enfin que la chirurgie céphalique représentait  50% de la chirurgie pédiatrique et qu’elle se faisait pour 70% dans le secteur privé.

 L’ARH a alors décidé de mettre en place le COTER de chirurgie pédiatrique, réunissant 30 personnes provenant des secteurs privé et public (chirurgiens, pédiatres, anesthésistes, directeurs d’établissement et les organismes intéressés par le réseau tels que la CNAM…), dans le but d’organiser la prise en charge régional de l’enfant en matière de chirurgie. Ce comité a d’abord repris le schéma d’organisation de trois types de centres (centre de proximité, centre spécialisé et centre de recours régional) qui existait dans d’autres réseaux. Puis, visant une optimisation  des prises en charge des enfants par des centres mieux organisés et identifiés, il a défini  trois objectifs essentiels : la proximité (la chirurgie doit se faire autant que possible à proximité du lieu de résidence), la sécurité ( en exigeant des moyens adaptés à l’enfant dans chaque établissement) et la qualité ( le périmètre d’activité de chaque établissement est défini conjointement par les chirurgiens de l’établissement et du réseau et une formation est mise en place). Pour répondre à ces objectifs, des cahiers des charges correspondant aux 3 types de centres (proximité, spécialisé et recours) ont été élaborés et adressés  à tous les établissements de MP par l’ARH. Puis, le comité a analysé les réponses et a proposé à l’ARH de labellisé ou non les établissements dans une ou plusieurs des 4 spécialités chirurgicales (traumato-orthopédie, viscérale, ORL et MF, puis OPM).

- Définition d’un Centre de proximité (23 labellisés sur 33 demandes).
 Les six critères majeurs définissant un CP sont : les enfants dont l’âge est inférieur à 1 an ne peuvent être hospitalisés dans ces établissements, les enfants sont opérés par des chirurgiens non pédiatres  et pour chaque spécialité il faut au moins 2 chirurgiens, les urgences doivent être reçues 24h/24 et orientés au besoin vers un centre spécialisé ou de recours appartenant au réseau, la prise en charge des enfants doit être organisée avec des chariots pédiatrique d’urgence en salle de réveil et aux urgences, une astreinte de pédiatrie 24h/24 doit être assurée et le périmètre d’activité est défini pour chaque spécialité.

- Définition d’un Centre spécialisé (4 labellisés sur 5 demandes).
Les sept critères majeurs définissant un CS sont : ces établissements peuvent hospitaliser des enfants  dès la naissance,  les enfants sont opérés par des chirurgiens pédiatres pour ce qui concerne la chirurgie viscérale ou orthopédique et pour chaque spécialité il faut au moins 2 chirurgiens, les urgences doivent être reçues 24h/24 et orientés au besoin vers un autre centre spécialisé ou de recours, la prise en charge des enfants doit être organisée, identifiable et individualisé tant au bloc que dans l’hospitalisation, une unité médico-chirurgicale de surveillance continue pédiatrique doit être présente, une astreinte de pédiatrie 24h/24 doit être assurée, enfin, le périmètre d’activité est défini pour chaque spécialité.

- Définition d’un Centre de recours régional (1/1). Dans la région MP, seul le CHU correspondait aux critères retenus : les enfants doivent être opérés par des chirurgiens pédiatres spécialisés en chirurgie viscérale ou orthopédique et par des DESC de chirurgie céphalique ayant une orientation pédiatrique, toute la pathologie chirurgicale de l’enfant doit être prise en charge dans un secteur dédié à l’enfant, des gardes chirurgicales et médicales pédiatriques dans toutes les spécialités doivent être organisées, le secteur des urgences doit être spécifique à l’enfant, enfin il doit y avoir une réanimation pédiatrique et une réanimation néonatale. Concernant le périmètre d’activité le centre de recours assure la prise en charge de toute la chirurgie et devient le centre obligatoire lorsqu’une réanimation est prévisible ou qu’une prise en charge est pluri disciplinaire.

Le principe de cette classification suppose une contractualisation entre ces trois types de structures sachant qu’un centre de proximité doit pouvoir, à tout moment, demander un avis au centre spécialisé ou de recours pour la prise en charge chirurgicale d’un enfant. Ainsi, chaque centre est en liaison permanente au sein du réseau et les patients sont pris en charge et orientés de manière coordonnée en fonction de leur pathologie, de leur âge et de leur lieu de résidence.






Evaluation du Réseau 2011-2014

Méthodologie
L’évaluation de l’activité du réseau est basée sur l’analyse annuelle du PMSI. Seul les séjours de type C c’est à dire avec un acte chirurgical certain ont été pris en compte. Les séjours de type K et X ont été exclus car ne permettant pas une analyse précise de l’activité chirurgicale. De ce fait, les chiffres donnés sont en deçà de la réalité mais donne une analyse plus objective de cette chirurgie. L’analyse des séjours de type C a été faite par type de centre, par classe d’âge et par grand thème de pathologie (Orthopédie, Viscérale, ORL et MF, OPM)

Cinq questions ont été posées pour appréhender la réalité du fonctionnement du réseau :

·         La chirurgie pédiatrique dans les centres « non labellisés » a-t-elle diminuée ?
·         La chirurgie pédiatrique dans les centres de proximité a-t-elle été maintenue à son niveau ?
·         Les enfants de moins de 1 an sont-ils encore opérés dans les centres de proximité et dans les centres non labellisés ?
·         Le périmètre d’activité est-il respecté ?
·         Evolution de la chirurgie ambulatoire ?

- La chirurgie pédiatrique a-t-elle diminuée dans les centres « non labellisés » ?
Dans les centres non labellisés » le nombre de séjours est passé  de 4684 en 2011 à 3929 en 2014, soit une perte de de 16%. Parallèlement, le nombre de séjours dans les établissements labellisés a augmenté passant de 16689 à 18158. Cette diminution des séjours existe dans toutes les catégories d’âge avant 15 ans.

- La chirurgie pédiatrique dans les  centres de proximité a-t-elle été maintenue à son niveau ?
Depuis 2011, l’hospitalisation de la chirurgie pédiatrique dans les centres de proximité se maintient et représente 34% des hospitalisations  et ceci quelle que soit la catégorie d’âge. Durant cette période,  le taux d’hospitalisation du centre de recours est resté constant à 29% alors que les centres spécialisé ont légèrement augmenté.

- Les enfants de moins de 1 an sont-ils encore opérés dans les centres de proximité et dans les centres non labellisés ? Après la totale disparition des actes chirurgicaux chez les enfants de moins de un an dans les centres de proximité dans l’année qui a suivi la mise en place du réseau, on constate une très légère reprise de cette chirurgie dans ces centres  (2 cas en 2013 et 3 cas en 2014). Certes, il s’agit soit de section du frein de la langue ou de perméabilisation du canal lacrymal, mais cela montre la difficulté de suivre la contractualisation pourtant signée !

-  Le périmètre d’activité est-il respecté ?
Nous avons analysé l’activité dans chaque spécialité  en utilisant des marqueurs généraux c’est-à-dire des interventions pouvant être faite dans tous les centres et des marqueurs spécifiques devant être réalisé dans des centres spécialisé ou de recours.
Chirurgie orthopédique En chirurgie Traumato-orthopédique, on constate que l’hospitalisation des marqueurs généraux (traumatologie et traumatisme crâniens avec perte de connaissance)  est répartie entre les CP (60%) et le centre de recours (30%). Les centres spécialisés participent peu (moins de 10%). A l’inverse, les marqueurs spécifiques (chirurgie rachidienne, tumeurs malignes et malformations congénitales) sont inexistants dans les CP et peu importante dans les CS.
Chirurgie viscérale En chirurgie viscérale, on constate que l’hospitalisation des marqueurs généraux (circoncisions et appendicectomies)  est très importante dans les CP (50% et 70%). Cependant, les 2 autres marqueurs généraux (hernies et ectopies) représentent  une hospitalisation faible  dans les CP (10%). Par ailleurs, les marqueurs spécifiques (Hypospadias, tumeurs malignes, chirurgie digestive majeure et chirurgie urologique) sont inexistants dans les CP et très important dans le centre de recours.


Chirurgie ORL et MF En chirurgie ORL et MF, l’hospitalisation des marqueurs généraux qui représentent un nombre élevé d’enfants (Amygdalectomies, Drains tympaniques et affections dentaires) est partagé entre les CP et les CS. Le centre de recours n’intervient que pour 5% des hospitalisations. Concernant les marqueurs spécifiques, si le centre de recours a l’exclusivité des implants cochléaires, l’hospitalisation des autres marqueurs (Fente labiale, reconstitution de l’oreille moyenne et tractus thyréo-glosse) est plus importante dans les CS.
Chirurgie OPM En ophtalmologie, l’hospitalisation des marqueurs généraux (chalazion, appareil lacrymal et plaies de l’œil) montre que le centre de recours n’assure pas plus de 10% des marqueurs généraux à l’exception des plaies de l’œil (70%) et que le reste est répartie entre CP et CS. Concernant les marqueurs spécifiques (strabisme, cataracte, glaucome et allogreffe de cornée), cette chirurgie n’est pas faite dans les CP mais les hospitalisations sont très importantes dans les CS sauf pour les greffes de cornée (CR).

- Chirurgie ambulatoire.
La chirurgie ambulatoire représente 61% des hospitalisations avec une progression en orthopédie (43%) et Ophtalmologie (74%).

Conclusions 
Il est probablement difficile de comparer le réseau de chirurgie pédiatrique à d’autres réseaux de chirurgie car le bilan initial fait avec la CNAM en 2004 montrait l’existence d’une « acceptation tacite mais insuffisante» d’une répartition des hospitalisations en fonction de la sécurité des enfants.
On peut cependant tirer un certain nombre de réflexions de la mise en place de ce réseau :
·         La place de l’ARS est fondamentale  car elle seule  à l’autorité pour obliger les établissements à répondre aux questionnaires et elle seule peut labelliser ou non un établissement.
·         L’équilibre entre les secteurs public et privé est fondamental et la relation ne doit avoir aucune ambiguité.
·         La formation est un élément majeur du réseau mais ne doit pas être l’apanage du seul CHU.

Des aspects positifs  :
·         Amélioration de la sécurité car de nombreux établissements ont accepté la mise en place de moyens « pédiatriques » pour sécuriser la prise en charge chirurgicale des enfants. D’ailleurs, en 2015, un centre de proximité, non labellisé initialement, a fait l’effort de se mettre au niveau demandé et a été accepté. Mais, cela exige des visites régulières des établissements…
·         Le maintien de la chirurgie pédiatrique de proximité est pour l’instant un succès mais nous sommes inquiets par le faible taux de remplacement des chirurgiens qui partent à la retraite dans les villes situées en dehors de la Haute-Garonne.
·         Le périmètre d’activité de chaque établissement est dans l’ensemble bien respecté. Mais, Quelques CP ne respectent pas la limite d’âge (≤1an). Même si cela ne représente que 2 à 3 cas par an et correspond à une soi-disant «petite chirurgie », il y a un problème d’anesthésie car ces établissements n’ont pas les moyens de récupérer ces accidents. Qu’en sera-t-il lorsque les assurances connaîtront la notion de réseau ?

Des interrogations :
·         les CS qui sont tous situés dans la Haute-Garonne, ne participent que très peu aux urgences comme en témoignent par exemple l’hospitalisation des plaies de l’œil ou de la traumatologie. Cela veut dire que la demande d’une prise en charge des urgences 24h/24 est théorique !!!
·         l’exigence d’une est-elle une réalité ? Tous les établissements ont accepté une astreinte de pédiatrie 24h/24. Mais, l' astreinte téléphonique est rarement utilisée selon les établissements. De plus, le faible renouvellement des pédiatres dans notre région, nous fait craindre l’impossibilité de répondre à cette exigence dans quelques années.

Au total, la création du réseau de chirurgie pédiatrique a globalement répondue à nos buts mais pour que l’effet persiste cela demande une implication constante de l’ARS qui est variable en fonction du Directeur mais aussi une implication des chirurgiens du public et du privé. Hors la  distribution régionale des chirurgiens et l’absence de participation réelle de tous les établissements aux urgences risque de créer des divergences de buts entre les divers établissements.



HOPITAL PUBLIC ET EXERCICE LIBERAL

Une complémentarite nécessaire ?


Professeur Pierre GODEAU


L’auteur qui a bénéficié d’une expérience médicale professionnelle de 60 années (1948-2008) à la fois en secteur public et en secteur privé, expose ses réflexions personnelles sur les avantages et inconvénients des deux systèmes. Même si la médecine s’est transformée au cours du XXe siècle, l’expérience acquise garde valeur d’actualité. La complémentarité de secteur public et du secteur privé est une nécessité qui offre aux patients les meilleures garanties d’une prise en charge de qualité. Le risque de la coexistence d’un secteur libéral ambulatoire et d’un secteur public hospitalier sans interpénétration ne doit cependant pas être sous-estimé.

A l’invitation de Jean DUBOUSSET à participer à une Table Ronde consacrée à évaluer le rôle de l’activité publique et de l’exercice privé dans une organisation rationnelle des soins j’ai répondu favorablement  et ceci pour deux raisons : j’ai eu une expérience personnelle de l’activité libérale à côté de mon activité hospitalière et j’ai eu la charge de présider la Commission XVI, exercice libéral et médecine générale en prenant le relais de notre regretté confrère Pierre Ambroise-Thomas. Cependant, mon expérience concerne une période révolue et, même si beaucoup de problèmes restent d’actualité, une vision prospective nécessite l’intervention de médecins qui sont encore en activité.
Un bref rappel de mon cursus professionnel est indispensable.
Cette activité s’est déroulée sur la deuxième moitié du 20ème siècle- les premières années du 21ème. En effet, depuis mes premiers pas en médecine à 16 ans en 1946 et ma nomination à l’externat en 1948, à l’internat en 1954 interrompu par deux ans et demi de guerre d’Algérie, j’ai pris officiellement ma retraite fin 1999 mais j’ai gardé une activité bénévole de consultation jusqu’en 2008 ce qui représente donc plus de 60 ans d’exercice médical.
Il convient de rappeler qu’à la fin de l’internat, la fonction de chef de clinique n’était pas rémunérée et que l’installation libérale était une nécessité et non un choix délibéré. Reçu au concours d’assistanat à 31 ans et au Médicat des Hôpitaux à 32 ans, j’ai exercé à temps partiel jusqu’en 1965 suivant l’exemple de mes Patrons dont je ne citerai que 5 noms : Fred Siguier, Pierre Soulié, Yves Bouvrain qui furent mes maîtres à penser avec Jean Hamburger et Georges Brouet.
Cette expérience libérale a été pour moi extrêmement riche et formatrice. Elle m’a permis d’avoir un contact étroit avec les patients dans leur environnement familial et socio-professionnel et une collaboration plus suivie avec les médecins généralistes et les autres spécialistes libéraux. Je ne puis entrer dans le détail de ces six années d’exercice à temps partiel. Une plongée rétrospective dans cette médecine d’un autre siècle et même d’un autre millénaire peut être retrouvée dans mon livre « Les Héritiers d’Hippocrate » (Flammarion - 2000)

Permettez-moi d’évoquer  quelques épisodes de cette activité libérale illustrant ce qui fut dans ce demi-siècle un parcours de soins :
1958-1959 / deux remplacements très différents :
- 1 mois à l’été 1958, 15 jours l’hiver suivant, chez un médecin généraliste de Cachan – clientèle de quartier très importante, exercice en vase clos, les urgences adressées à l’Hôpital Broussais, aucun parcours de soin et peu de contact avec des spécialistes.
- A l’opposé : remplacement à deux reprises 15 jours en 1959 et 1960 du professeur Henri Gras, ancien major d’internat de Paris, Chef de Service de cardiologie à Clermont-Ferrand qui m’a initié au rôle de médecin consultant en cardiologie – important réseau de médecins généralistes dans un rayon de 40 km autour de Clermont-Ferrand. La cardiologie interventionnelle n’existait pas et la plupart des problèmes cardiologiques devaient se résoudre à domicile ou en consultation privée, les paysans auvergnats refusant en principe l’hospitalisation. Heureusement les médecins généralistes de la région étaient tous très compétents, capables de prendre des décisions et restaient en contact téléphonique régulier avec le Professeur de cardiologie ou son remplaçant. C’était chaque soir, après une journée de consultation chargée, un déplacement au domicile d’un patient pour un électrocardiogramme et une consultation à deux.


1959-1965/ Cabinet libéral à Paris intra-muros, quartier de la Bastille.
- Exercice en cardiologie puis en médecine interne. Réseau d’une trentaine de médecins généralistes; rapports professionnels suivis et pour certains amicaux; hospitalisation à La Pitié si nécessaire en secteur public (pas de secteur privé en hospitalisation).
- Cabinet secondaire à Arnouville-lès-Gonesse dans un centre radiologique (la seule imagerie médicale qui existait). Deux consultations par semaine avec le même nombre d’une trentaine de généralistes et la même orientation de consultant –Cardiologie et Médecine Interne. Les cas à hospitaliser pour la routine à l’Hôpital de Gonesse, pour les cas difficile à l’Hôpital de La Pitié.
Pour ces deux pôles d’activité, ce réseau informel fonctionnait très bien mais supposait de ma part une disponibilité totale en dehors de la matinée exclusivement réservée à l’activité hospitalière dans le service de Fred Siguier dont j’étais l’assistant. Les appels en urgence, y compris nocturnes, soit à Paris, soit à Gonesse, n’étaient pas exceptionnels (un par semaine environ), la circulation automobile restait fluide et permettait ce type d’exercice.
- En dehors de ces activités principales, d’autres types d’activité en relation avec le secteur privé s’exerçaient dans le cadre de cliniques chirurgicales à Paris et dans la couronne périphérique comme consultant de cardiologie puis de médecine interne. Ces Centres étaient parfois mixtes avec un secteur médical souvent tenu par des anesthésistes. Ces cliniques fonctionnaient non seulement comme Centres Chirurgicaux mais également comme Centre d’Orientation  et du Conseil Médical pour les généralistes du secteur. J’étais sollicité au début pour examen cardiologique préopératoire, travail de routine peu intéressant, mais rapidement comme consultant tant en cardiologie qu’en médecine interne et pour des EPU qui regroupaient souvent les généralistes du secteur. Exemple : la clinique de Champigny à Saint-Maur où chirurgien généraliste, digestif,  orthopédiste, urologue, tous anciens chefs de cliniques de ma génération et d’excellente compétence chirurgicale faisaient régulièrement appel à mes services. Là encore les cas difficiles étaient pris en charge au CHU Pitié-Salpêtrière ou Cochin où je fus en fonction entre 1965 et 1974.

Outre les rapports avec les nombreux hôpitaux privés d’Ile de France, Saint-Joseph, Foch, Saint-Michel, Centre Chirurgical de la Porte de Choisy, Centre Marie-Lannelongue, Centre Cardiologique du Nord, Institut Mutualiste Montsouris, Hôpital de la Croix Saint-Simon, etc…, je voudrais évoquer deux expériences intéressantes mettant l’accent sur la complémentarité Public-Privé.
L’une fut relativement brève, 5 ou 6 ans dans les années 60, celle du CEF (Centre d’Explorations Fonctionnelles) à la Fédération Mutualiste de la Seine. C’était un centre de consultation où les généralistes adressaient leurs patients pour un bilan complet. Le système fonctionnait de la façon suivante :
- première consultation d’un médecin orienteur-interniste – compte-rendu détaillé fait lors de cette consultation, dicté à une secrétaire expérimentée, adressé immédiatement au médecin traitant ; examens complémentaires prévus en fonction de cette consultation et si nécessaire une ou plusieurs consultations auprès de spécialistes in situ. Synthèse terminale faite par l’interniste orienteur. Les médecins du Centre étaient tous du niveau médecins des Hôpitaux. Les rémunérations correctes à la vacation et non à l’acte. Le système était très efficace pour les patients et leur généraliste. Sans en connaître les raisons, l’équilibre financier avait, semble-t-il, posé des problèmes et l’expérimentation fut close. Ma participation hebdomadaire comme cardiologue puis comme interniste orienteur m’a laissé un excellent souvenir de l’efficacité de ce système.
- L’autre système plus informel est celui de l’Hôpital de Coulommiers avec lequel j’avais instauré un partenariat. Ce partenariat eut lieu pendant 40 ans de 1960 à 2000 et 4 chefs de service successifs des deux services de l’Hôpital de Coulommiers y participèrent. Le processus était le suivant : les médecins de l’Hôpital de Coulommiers assistaient régulièrement au staff  hebdomadaire du service de la Pitié (Fred Siguier puis moi-même) et soumettaient les dossiers litigieux. Les cas complexes ou nécessitant des explorations complémentaires étaient éventuellement hospitalisés ou revus à ma consultation publique ou privée. En amont du secteur hospitalier, un réseau informel d’une quarantaine de généralistes était régulièrement en contact avec les services de l’hôpital de Coulommiers. Une fois par mois j’exerçais une consultation privée « avancée » rémunérée correctement à la vacation. Plusieurs généralistes y assistaient et cette demi-journée se terminait par une mise au point improvisée  et une réponse aux questions de l’auditoire. Une journée annuelle d’EPU plus structurée avec des ateliers de travail couronnait le tout. Cette collaboration public/privé amicale et harmonieuse était unanimement appréciée et elle se poursuivit après mon départ à la retraite.
De cette expérience de la médecine privée et de la médecine publique hospitalière, je voudrais évoquer quelques considérations personnelles sur les avantages et les inconvénients du secteur privé en concluant à la nécessité d’une complémentarité indispensable et non d’une opposition stérile.

Quels sont les avantages et les inconvénients de la médecine libérale ?
Dans le secteur privé, hôpital ou clinique :
       - une plus grande facilité d’accès aux soins
       - un accueil personnalisé
       - un contact direct avec le médecin et son secrétariat et, en cas d’un suivi à moyen terme ou à long terme, l’assurance d’être revu par le même médecin.
       - une plus grande souplesse de fonctionnement mieux adapté aux besoins des patients
Les travaux de modernisation de ces hôpitaux ou cliniques privés, l’acquisition de matériel adéquat étaient en règle générale plus facilement réalisable que dans le cadre de l’APHP où plusieurs années de procédures complexes et d’atermoiements s’écoulaient avant que des innovations programmées de longue date soient enfin finalisées.
A titre d’exemple, c’est seulement en 1981, avec 7 ans de retard, que disparaissaient les dernières salles communes à la Pitié-Salpêtrière et c’est seulement ces dernières années que des chambres à 2 ou 3 lits ont été remplacées par des chambres individuelles. L’absence d’hôtesses d’accueil et les difficultés extrêmes d’organisation d’un secrétariat compétent dans le secteur public ont été pour les chefs de service de ma génération des préoccupations permanentes, parallèlement à l’obtention de cadres hospitaliers compétents et d’infirmières diplômées d’état en nombre suffisant. Les contacts avec les médecins exerçant en hôpital privé ou clinique qui, à l’époque bénéficiaient d’une gestion autonome pouvaient susciter une certaine amertume. La désertion du secteur public pour le secteur privé de certains hospitalo-universitaires s’inscrit dans ce contexte.
Toutefois, le secteur privé n’offre pas que des avantages. Il ne bénéficie pas généralement de la qualité de l’environnement multidisciplinaire de l’hôpital public universitaire ni de centre de réanimation polyvalente aussi efficaces. L’un des principaux inconvénients est, à mon sens, la fragilité du système en l’absence d’autorité hiérarchique et le risque d’une dérive financière  prenant le pas sur les considérations techniques ainsi qu’un biais de recrutement tendant à éliminer tout ce qui n’est pas rentable en oubliant la mission essentielle et le versant humanitaire de l’art médical.
Ayant participé il y a une trentaine d’années, à la demande de Jean Bernard, à un groupe de réflexion concernant la réorganisation souhaitable d’un grand hôpital privé, nous nous sommes heurtés à un conseil d’administration qui n’était sensible qu’à l’aspect comptable et financier et non au fonctionnement harmonieux du circuit médical proprement dit. En outre, les contacts que j’ai pu avoir avec de grands centres privés un peu partout en province, Ile de France, Roubaix, Aurillac, Rodez, Monaco etc…. m’ont permis de constater que certains centres d’excellence dont le fonctionnement soulevait l’enthousiasme périclitaient au départ à la retraite ou au décès d’un médecin promoteur exceptionnel par ses qualités d’organisateur, son dynamisme et sa compétence professionnelle. De plus, le défaut d’une équipe hospitalière structurée, notamment d’internes compétents est un désavantage criant de ces centres privés. En revanche, il faut reconnaître que très souvent l’innovation dans le secteur  privé a précédé celle du secteur public :
       - des centres de mammographie, d’échographie, d’exploration fonctionnelle respiratoire, d’explorations vasculaires périphériques, d’endoscopie digestive, de tomodensitométrie, d’IRM ont précédé parfois de plusieurs années leur installation dans le secteur public. Je me contenterai d’évoquer que j’ ai  pu accéder au scanner de l’Institut Gustave Roussy grâce à l’obtention d’une ATP INSERM dans l’exploration des Fièvres au long cours et que grâce à mes fonctions de consultant de la Principauté de Monaco, j’ai pu faire bénéficier quelques patients d’examens IRM qui n’existaient pas encore en Région Parisienne. Deux ou trois années supplémentaires s’écoulèrent avant l’installation de scanner et d’IRM au Groupe Pitié-Salpêtrère et c’est grâce à un groupe de radiologues libéraux que mon Service a pu accéder à ces examens.
Cette complémentarité indispensable est-elle facilitée par la présence d’un secteur privé à l’APHP? Il s’agit là d’une question conflictuelle qui a suscité de nombreuses controverses dans lesquelles je n’entrerai pas. Pour ma part, je pense qu’un secteur de consultation privée est un avantage important pour l’hôpital public, l’afflux de patients exigeant de meilleures conditions  d’accueil.
La condition essentielle est évidemment de respecter certains « garde-fous » et de ne pas perdre de vue  les règles de l’éthique médicale :
       - un accès dans le même laps de temps au secteur public ou privé
       - des honoraires fixés avec tact et modération selon la formule consacrée
- un suivi en hospitalisation faisant bénéficier le patient de la même surveillance infirmière et médicale que dans le secteur public.
C’est pour cette dernière raison que j’ai refusé l’individualisation d’un secteur privé d’hospitalisation en précisant aux patients qu’ils bénéficieraient d’une prise d’observation réalisée par un externe, d’une surveillance médicale par un interne supervisé par l’un des séniors ou le chef de service lui-même, ce qui était le meilleur garant d’une prise en charge efficace et d’une réflexion collégiale indispensable.
A la sortie du patient, c’est à son médecin traitant de prendre le relais dans le respect de la déontologie avec son accord pour les consultations ultérieures ou les éventuelles réhospitalisations.
Dans la même optique, qu’il s’agisse du secteur public ou privé, tout malade venu en consultation de son propre chef était sensibilisé à une surveillance par un médecin libéral et en l’absence d’un médecin traitant désigné, de combler ce vide en proposant deux ou trois noms de médecins généralistes géographiquement accessibles. Ce contact entre l’hôpital public et la médecine libérale était incontestablement facilité par la présence d’attachés de consultation, jadis nombreux dans les services hospitaliers, qu’il s’agisse de généralistes ou de spécialistes libéraux, mais qui ont malheureusement progressivement disparus le nombre de vacations « à rendre » à l’Administration étant croissant pour l’obtention de poste de praticien hospitalier ou hospitalo-universitaire. Si la multiplication de ces postes Temps Plein a été un facteur incontestable de progrès pour l’efficacité de l’hôpital public, on peut en revanche regretter que la plupart de nos jeunes collègues hospitaliers n’ont eu aucune expérience de la médecine libérale et de moins en moins de contact avec elle.

La structuration actuelle de la médecine ambulatoire au plan hospitalo-universitaire, hautement souhaitable, et enfin réalisée, ne résout pas le problème et l’éccueil de voir se développer parallèlement un secteur libéral et un secteur public évoluant dans deux mondes parallèles et sans interpénétration comporte un risque qu’il faut à tout prix éviter.
La complémentarité du secteur public et du secteur privé dans le parcours de soins nous semble un objectif primordial centré sur l’intérêt du patient pour lui assurer la meilleure prise en charge souhaitable. Cette stratégie s’inscrit  dans le contexte général de la pertinence des soins comme l’a  rappelé René Mornex (rapport du 8 avril 2013, Académie Nationale de Médecine, « Améliorer la pertinence des stratégies médicales »), le but de tout praticien est d’assurer « une médecine sobre qui dans une approche humaniste soigne mieux au moindre coût »
C’est dans la même optique que s’inscrit la collaboration public/privé avec la possibilité  d’effectuer pour l’hôpital public des examens « externalisés » en profitant de l’expérience personnelle ou de la possession d’un plateau technique adéquat de médecins libéraux avec l’avantage de délais de rendez-vous raccourcis et d’une durée d’hospitalisation réduite.

En conclusion, l’exposé d’un cas clinique me permettra d’illustrer ce dont peut actuellement bénéficier un patient de cette complémentarité bien conçue :
       Il s’agit d’un médecin interniste qui entre 2000 et 2003 assiste à l’élévation progressive du PSA hautement suspecte corroborée par le dosage du PSA libre et combiné. Ceci justifie une consultation en urologie à Cochin où il est conclu à la nécessité de poursuivre les investigations. Elles sont réalisées dans un centre privé ou après biopsies prostatiques et IRM est discutée l’indication du traitement d’un cancer prostatique confirmé. Après discussion collégiale est proposé au patient, qui l’accepte, une curie thérapie en ambulatoire qui sera réalisée au centre Curie avec un excellent résultat et l’absence de tout effet secondaire. Pendant dix ans, une surveillance semestrielle s’avère satisfaisante sous le contrôle d’un oncologue. A partir de 2013, une remontée progressive du PSA justifie un nouvel avis urologique à l’Hôpital Cochin. Une nouvelle discussion collégiale avec participation du patient  (lui-même médecin) débouche sur l’intérêt d’une évaluation plus précise  par Petscan urocholine réalisée à 3 reprises  en 2013-2014 et enfin septembre 2015, toujours dans un centre privé disposant d’un plateau technique. En définitive, sont mises en évidence deux métastases osseuses en l’absence de récidive prostatique in situ. Une nouvelle concertation pluridisciplinaire aboutit à l’indication d’une radiothérapie disposant de la nouvelle technique cyber-knife qui, en Ile de France, n’est disponible qu’au Centre Hartmann depuis mi-2014. Trois séances sur chacune des deux métastases permettent de résoudre, au moins transitoirement, le problème sous réserve d’une double surveillance urologique et oncologique en hôpital public (urologie) et en centre privé (oncologie). Le patient n’a jamais interrompu ses activités professionnelles et grâce à cette complémentarité du secteur public et privé, il est un avocat convaincu de la ligne de conduite que je préconise dans la communication que j’ai eu le privilège de vous présenter aujourd’hui.


LES RÉSEAUX DE SOINS INFORMELS

Rissane OURABAH
Professeur émérite 
Département de Médecine générale, Faculté de Médecine Paris-Sud



L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article.



Un médecin généraliste construit autour de lui un réseau informel de soins composé de correspondants spécialistes, de structures d’hospitalisation, d’auxiliaires médico-sociaux. Les déterminants du choix de tous ces correspondants sont la réputation, l’accessibilité géographique et temporelle, la qualité de la communication et du retour d’information, l’absence de concurrence et la collaboration décisionnelle. A ces éléments, il faut ajouter les désirs des patients et la qualité de la relation que ceux-ci nouent avec les correspondants. C’est ce réseau informel, à côté des autres systèmes de structures institutionnalisées, qui fait la qualité et l’originalité d’exercice de chaque praticien.


Qu’il soit en exercice isolé, en cabinet de groupe ou en centre de santé,  le médecin généraliste dans sa pratique quotidienne a la nécessité de s’entourer d’une équipe de professionnels soignants avec qui il collabore : auxiliaires médicaux, spécialistes d’organe,  biologistes, pharmaciens, travailleurs sociaux. Cette notion d’équipe correspond dans son imaginaire au modèle qu’il avait lorsqu’il participait, lors de sa formation initiale, à une équipe hospitalière. Toutefois, cette équipe se construit selon une organisation basée sur un certain nombre de critères qui correspondent à son métier de généraliste (le plus souvent libéral dans notre système de santé) :
- il a besoin d’une autonomie de décision qui ne soit  pas dirigée par les pouvoirs publics ou des structures administratives cherchant à imposer un lien de subordination (même si la pression des organismes de tutelle est de plus en plus prégnante),
- il a besoin d’une relation de collaboration, donc se faisant sur un mode égalitaire, 
- il a besoin d’un échange avec les autres intervenants qui le sécurise dans ses décisions ou dans les décisions conjointes, et qui le conforte dans les situations de complexité ou d’incertitude,
- et surtout, il a besoin de recenser les compétences pertinentes de chacun des intervenants de l’équipe qu’il a formée autour de lui, pour offrir le meilleur pour le  patient.

Les ordonnances de 1996 ont créé les réseaux de santé, le plus souvent thématiques autour d’une pathologie ou d’un type de patient. Ces réseaux institutionnels ont pour vocation de favoriser le parcours de soin du patient, d’établir des références et des protocoles, d’assurer information et formation et de s’évaluer pour juger de leur propre efficience. Ils naissent le plus souvent à l’instigation d’une collaboration médecin hospitalier/médecin libéral. Même s’ils se déclarent complètement ouverts, dans la majorité des cas, ils intègrent de fait les généralistes qui ont déjà une attirance et une compétence pour la thématique du réseau. Quoi qu’il en soit ils se sont installés dans l’environnement médico-social d’un territoire en complétant l’offre et le parcours de soins et les habitudes des professionnels de santé.

A côté, et bien avant la création des réseaux institutionnels, chaque généraliste avait construit son réseau informel de soins. A cet égard, il est surprenant  que certains réseaux institutionnels aient été instaurés sans qu’il n’y ait eu d’étude préalable.

Voici quelques réflexions qui cernent les déterminants de la construction du réseau informel de chaque médecin généraliste. Le support tangible de ce réseau informel est en fait le carnet d’adresses personnel du praticien.
·         Le choix des correspondants
Tout d’abord, comment se fait l’incrémentation initiale puis dynamique et évolutive de ce carnet d’adresses ? Les  informations nominatives des correspondants ont plusieurs sources : annuaires, carnet d’adresses de ses prédécesseurs, conseils de confrères, réputation locorégionale, échanges au cours de groupes de pairs, retour d’information et de satisfaction des patients…
·         Le contact personnalisé
Les rencontres de formation médicale continue et d’enseignement post-universitaire sont souvent un lieu d’échanges privilégié. Elles permettent de se connaître, de mettre un visage sur un nom, de conforter une réputation et d’échanger, rendant ainsi la relation plus personnelle. La relation n’est plus simplement technique mais apporte une dimension humaine et personnalisée à ce réseau de correspondants.
·         L’accessibilité
L’accessibilité des correspondants est un facteur important de décision. C’est à la fois une accessibilité spatiale et temporelle : proximité géographique et temps de transport optimisés, facilité de mise en relation téléphonique ou par les media électroniques, délai court (et parfois instantanés) d’obtention d’un rendez-vous mais aussi de réponse, et dans certains cas accessibilité financière pour le patient…
·         Le retour de l’information 
Le retour de l’information épistolaire (ou par d’autres media) doit être systématique. Dans une étude qualitative en Auvergne les généralistes interviewés signalaient que certaines disciplines avaient peu de propension à ce retour : pédiatrie, ophtalmologie, psychiatrie. Il doit se faire dans un délai raisonnable. Certains comptes rendus hospitaliers arrivent plusieurs semaines après que le médecin a revu le patient. La qualité de cette information est un facteur majeur dans le maintien de la relation. Une réponse laconique aura peu de valeur. La justification des décisions ou des soins préconisés est très appréciée ; cette réponse doit être ressentie à chaque fois comme une forme de formation continue. La réponse précise aux demandes initiales doit être présente dans le document. Ce retour d’information concerne les médecins correspondants, mais aussi les auxiliaires médicaux, pharmaciens, dentistes : cela préside à la fois à la communication mais est aussi un support pour certaines délégations de tâches.
·         La nécessité d’un rapport déontologique et de confiance.
La captation du patient ou sa redirection non consensuelle dans un autre parcours de soins sont vécues de manière douloureuse. Le généraliste initiateur de l’entrée du patient dans le parcours de soin ne doit pas se sentir dépossédé de son engagement et de sa prise de décision. La relation ne doit pas laisser place à un sentiment de concurrence.
·         L’influence du patient et de son entourage.
Le choix, souvent pressant du patient, reste aussi un élément important dans le recours aux autres intervenants : ses motivations et ses désirs, après négociation si besoin, restent primordiaux. A côté de la pression du patient, il existe aussi celles de sa famille et dans certaines situations des aidants.

Ainsi se créent des relations de collaboration avec les divers correspondants qui sont caractérisées par un partage de décision et de responsabilité, une solidarité de prise en charge avec ou sans transfert ou délégation de tâches, un sentiment d’affinité avec parfois des échanges émotionnels reposant sur la confiance accordée. Tous éléments, qui s’ils ont la spécificité de la relation confraternelle médicale, reposent aussi sur des échanges humains.


RÉFÉRENCES
Séjourné E. Modalités de constitution du carnet d’adresses des médecins généralistes. Prat Organ Soins. 2010;41(4):331‑9. 27.
Sarradon-Eck A, Vega A, Faure M, Humbert-Gaudart A, Lustman M. Créer des liens : les relations soignants-soignés dans les réseaux de soins informels. Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique, Elsevier Masson SAS, 2008, 56S, pp.S197-S206.
Krikorian L. Le carnet d’adresses du médecin généraliste. Difficultés et besoins, vers un outil en ligne partagé ? Thèse Paris 7, 15 octobre 2013
Mizrahi Andrée , Mizrah Arié. Quelles informations sur les réseaux formels et informels en santé ? Arguments socio-économiques pour la santé, janvier 2012



RELATION PUBLIC-PRIVE
Expérience  à Langogne en lozère


Dr Pierre MERLE
Médecin généraliste - Langogne
           

Installé depuis 33 ans, j'ai d'emblée exercé la Médecine Générale de façon mixte, avec une activité libérale en ville, et une activité hospitalière, au sein du Centre Hospitalier de proximité ( ex hôpital local) avec un secteur Médecine et un plateau technique adapté à notre isolement (1er SAMU à 45 mn en été et parfois  plusieurs heures en hiver). J'ai dû m'adapter à cette dualité de fonctionnement public-privé, avec ses contraintes (à ce jour, nous avons autant de commissions, comités, accréditations et autres qu'un CHU), et ses avantages, qui l'emportent largement.

En 2003, nous avons créé avec le Dr Roche, un de mes confères de la ville, décédé malheureusement en 2007, le Centre Médical Langonais, grâce à une bourse du Ministère de la recherche et une aide du Ministère de la Santé, de la Région et du Département, pour assurer les urgences et la Permanence de soins, de jour comme de nuit, en liaison avec le SAMU 48, dont nous sommes devenus des correspondants ( avec des  formations aux urgences à la clé) : matériel fourni par le CHG de Mende et le CH de Langogne, salle pour les urgences prêtée par le CH, un véhicule 4/4 adapté à nos routes, un téléphone satellitaire avec n° dédié, un poste d'IDE, un ½ poste de secrétariat et 6 médecins généralistes hyper-motivés. Depuis 2003 nous nous rendons tous les trimestres au CH de Mende, pour un maintien de nos connaissances techniques et pratiques d'urgence.

En 2004, nous débutons la télémédecine avec le CHG du Puy en Velay, par des télé-expertises en orthopédie.

En 2006, nous nous lançons dans la téléradiologie avec le CHU de Nîmes, avec des interprétations de clichés pris par nous ou notre manipulatrice radio, et nous allons bientôt travailler avec le CHG de Mende, dans le cadre du futur GHT, que nous sommes en train de monter avec tous les CH de Proximité de Lozère, le CHG de Mende et très probablement le CHU de Nîmes comme référent.

En mars 2008, nous démarrons les visioconférences, adaptées à la Médecine Générale et multidisciplinaires, avec le CHU de Nîmes, stimulées par le Pr Pierre Mares, Chef de Service de gynécologie-obstétrique au CHU, déjà très expérimenté dans ce domaine, et organisées par le Pr Denis Vincent, Chef du service de médecine interne et allergologie au CHU. En avril 2014, nous présentons notre expérience à l'Académie de Médecine sous le titre : «  le CHU à la campagne »
           
En 2013, à la demande du Pr Thierry Thomas, Chef du service du rhumatologie du CHU de St Étienne, qui avait entendu parler de notre expérience, nous entamons, avec un système un peu différent, des Web-conférences tous les mois. Ces visioconférences se poursuivent aujourd'hui une fois par semaine et jouent une rôle clé dans notre pratique : optimisation et économie des soins ( environ 100 000€/ an pour l'assurance maladie ), diminution des transports, des durées d'hospitalisation, de la redondance des examens, etc....mais aussi un rôle formateur et fédérateur pour les participants, et un réel attrait pour les jeunes ( 2 nouvelles installations depuis 2008).

En conclusion, on peut dire que tous les médecins généralistes de notre bassin de vie ne pourraient plus travailler sans ce lien avec l'hôpital public, que ce soit Langogne, Mende, Le Puy en Velay, Nîmes ou St Étienne.

           



L’expérience nationale
des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP)
pour les lésions malignes


Jacques ROUËSSÉ
Président de la commission « Cancérologie »
de l’Académie nationale de médecine

Depuis l’apparition de la radiothérapie, à la fin du XIXe siècle, le traitement des cancers, qui ne relevait alors pratiquement de la seule chirurgie, exige une prise en charge pluridisciplinaire. Cette nécessité évidente entraîne la création d’instituts spécialisés au fonctionnement fondé sur la pluridisplinarité, associant les différentes techniques de soins et bien souvent aussi la recherche clinique ou biologique. C’est ainsi qu’en France s’ouvrent en 1909 l’Institut du Radium qui deviendra la Fondation puis l’Institut Curie, et, en 1921, l’Institut du cancer de Villejuif créé par Gustave Roussy dont il portera le nom après son décès. En France, en 1922, Paul Strauss, ministre de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociale, installe la Commission du Cancer dont un des objectifs est de développer la création de centres de lutte contre le cancer : vingt centres régionaux de lutte contre le cancer vont être ainsi créés sur la base de la pluridisciplinarité dans la première moitié du XXe siècle.  De nombreux autres pays dans le monde adopte une démarche identique.

Cette pluridisciplinarité s’est traduite en particulier à l’Institut Gustave Roussy par la création de «Comités » centrés non sur la technique thérapeutique mais sur la localisation du cancer. Chaque malade y est examiné et les décisions thérapeutiques lui sont expliquées par le thérapeute dont il relève. En évitant d’apparaître comme un « tribunal » c’est pour les patients un progrès considérable leur assurant que tous les moyens ont été envisagés pour son cas, indépendamment de la spécialité du médecin qui l’accueille. Cette approche bouleverse aussi de nombreuses habitudes d’un corps médical souvent très attaché à un exercice solitaire et possessif, voire jaloux de son art. Raison d’être des Centres de Lutte contre le cancer, cette démarche pluridisciplinaire, dont la pratique peut varier, se limitant parfois à la simple étude du dossier sans la présence du patient, fut imitée par de nombreuses autres structures publiques ou privées puis dans d’autres spécialités.
Cette pratique ne peut être théoriquement que bénéfique, le plan de traitement étant décidé en commun, chaque spécialiste ayant exprimé ses possibilités en application des protocoles en vigueur. La pertinence de cette approche entraîne sa généralisation, la pluridisciplinarité ne devant pas être uniquement l’apanage de centres d’excellence, mais bien celui, au quotidien, de la cancérologie où qu’elle s’exerce, d’autant que l’avènement de la médecine fondée sur les preuves bannit, en principe, les comportements individuels intuitifs et isolés. Les décisions reposent désormais sur l’existence de référentiels souvent internationaux déclinés en protocoles régulièrement actualisés et implémentés pouvant être institutionnels ou nationaux et régionaux dans le cadre des réseaux. Cet exercice de la pluridisciplinarité a d’autre part l’immense mérite de la transmission d’un savoir par compagnonnage.

Il a fallu attendre 2003 et le premier Plan Cancer 2003-200 (1) pour en faire une obligation de l’exercice de la cancérologie. A côté de l’exigence d’une étroite collaboration entre les différentes structures de soins, quel que soit leur statut, amenant à la création de réseaux, la mise en œuvre de la pluridisciplinarité s'impose en se concrétisant par la notion de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Différentes circulaires et décrets viendront réglementer cet exercice (2) (3). L’annexe II de la circulaire du 22 février (3),  qui définit les conditions d’exercice de la cancérologie, en précise les principes généraux et les modalités de fonctionnement tels qu’ils étaient envisagés dans la mesure 31 du Plan cancer. Nous en citons les principaux extraits :
« Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) sont aujourd’hui considérées non seulement comme le lieu de la discussion diagnostique et thérapeutique mais aussi comme un vecteur d’échanges de grande valeur pédagogique entre les professionnels, permettant également d’effectuer une analyse du bénéfice risque et de la qualité de vie pour le patient, dont il sera informé lors de la remise de son programme personnalisé de soins….Le terme de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) doit désormais être retenu pour faire référence à ce concept de pluridisciplinarité lié à la décision thérapeutique. »
« Principes de fonctionnement des RCP : tous les dossiers des patients atteints de cancer doivent être enregistrés par le secrétariat de la RCP ;  quel que soit le traitement initial envisagé, chirurgie, radiothérapie, ou chimiothérapie, les dossiers qui doivent être obligatoirement discutés en RCP avant mise en route du traitement sont ceux qui ne relèvent pas de référentiels validés et actualisés (standards) ou dont le réexamen s’impose chaque fois qu’il y a changement significatif d’orientation thérapeutique. »
« Les dossiers qui répondent à une procédure standard de prise en charge, ayant fait l’objet d’un accord pluridisciplinaire, traduite par un référentiel de pratique clinique validé et actualisé, peuvent, pour ne pas retarder l’acte thérapeutique, ne pas faire l’objet d’une discussion initiale en RCP ; ces dossiers sont enregistrés ; les situations qui répondent à ce standard sont définies par le réseau régional de cancérologie ; en cas d’acte de radiologie interventionnelle à visée diagnostique ou de chirurgie réalisée en urgence, la discussion du dossier du patient en RCP pourra avoir lieu après l’intervention ; le dossier ne sera pas seulement enregistré après l’acte : il devra donner lieu à une réelle discussion en RCP ; »
« Les soins de support sont intégrés dans l’organisation des RCP. »
Des procédures de contrôle, interne et externe, sont obligatoirement mises en place dans le cadre du 3C[1] pour vérifier le respect de ce processus pour chaque patient ainsi que l’adéquation des dossiers discutés en RCP. Ce taux d’adéquation et son évolution constitueront un des indicateurs qualité du rapport d’activité demandé aux centres de coordination en cancérologie.
« L’organisation des RCP doit prévoir :
1. Des fiches pré-remplies pour gagner du temps (cf. fiche expérimentée sur le dossier communiquant en cancérologie) ;
2. Une fréquence de réunions préétablie[2] ;
3. Un quorum de base pour chaque type d’organe, prévoyant au minimum 3 spécialités différentes dont un oncologue, un chirurgien et un radiologue.
Tous les membres de l'équipe médicale intervenant auprès des patients atteints de cancer pris en charge par le titulaire de l'autorisation participent régulièrement aux réunions de concertation pluridisciplinaire. »
« Lorsque le praticien propose au patient de ne pas appliquer l’avis de la RCP mais de recourir à un autre traitement, il doit pouvoir le justifier et il est nécessaire de le mentionner dans le dossier. La portée des décisions individuelles des médecins dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire s’analyse au regard de l’article 64 du code de déontologie médicale. »

Selon le recrutement et les aptitudes de chacun, ces RCP peuvent être généralistes ou spécialisées par organe, réservées aux seules tumeurs primitives ou aux formes métastatiques. Il existe aussi des RCP de recours pour des cas particuliers soit du fait du terrain, pédiatrie, gériatrie, ou du fait de la présentation de la tumeur en particulier histologique tels les sarcomes. Leur place dans le parcours de soins du malade dépend donc de la présentation de l’affection cancéreuse.
Dès les résultats de la biopsie ou en cas de forte suspicion, une RCP devrait s’imposer pour proposer un plan thérapeutique, voire éventuellement, si nécessaire, une démarche diagnostique. En cas de chirurgie première, l’équipe thérapeutique a alors tous les éléments anatomo-pathologiques nécessaires  à une décision d’éventuel(s) traitement(s) complémentaire(s) : extension tumorale, caractéristiques histologiques, grade histopronostique, données de l’immunohistochimie etc. D’autre part l’enregistrement des décisions précises est requis, ce qui devrait permettre à terme, d’intéressants étude sur la pratique dans l’ensemble du territoire.

Notifié sur une fiche, l’avis de la RCP ne s’impose pas, c’est une recommandation. La RCP n’a pas de statut juridique et le législateur a prévu que la responsabilité médicale relève du médecin qui applique le traitement et non de la RCP. En effet, il ne faudrait en aucun cas considérer son avis comme un oukase évitant une réflexion personnelle fondée essentiellement sur la clinique qui reste indispensable en médecine. D’ailleurs, l’article 64 du code de déontologie précise que le médecin est responsable des décisions qu’il prend lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, chacun des praticiens assumant ses responsabilités personnelles.Le praticien ne saurait en conséquence être tenu par les conclusions de sa concertation avec ses confrères. Il devra cependant pouvoir en justifier le cas échéant.

Si les RCP présentent des avantages (6)(7), en pratique elles peuvent comporter des inconvénients. D'abord, le retard à l’information du malade sur la nature et le déroulement de son traitement. On peut estimer que les délais entre le 1er contact et la RCP sont en moyenne de 10 jours, ceux entre la RCP et le 1er acte thérapeutique de 15 jours, ce qui semble raisonnable. Plus grave, la composition de la RCP garantit-elle la qualité de son avis souverain ? Mais, cette remarque peut s’appliquer aussi aux décisions individuelles. D’autre part, c’est l’esprit même de la pluridisciplinarité qui peut être compromis si une personnalité trop forte vient perturber l’équilibre souvent fragile de la réunion, la RCP devenant un enjeu de pouvoir. Autre défaut possible, la qualité de « l’avocat » du malade : la pertinence de sa présentation sera d’autant plus crédible qu’il le connait pour l’avoir pris en main à un moment de son parcours de soins. Bien que cela ne soit pas souvent le cas, dans certaines situations la présence du patient serait très souhaitable, voire indispensable, soit pour des raisons techniques  (décider d’une voie d’abord chirurgicale pouvant impacter la décision de la chirurgie elle-même ou d’une radiothérapie), soit pour apprécier le contexte général du malade (physique, social) susceptible d'influencer la décision d’une chimiothérapie, par exemple.

Malgré ces insuffisances, la mise en place des RCP sur tout le territoire est un progrès. Elle a été grandement aidée par l’existence de réseaux de cancérologie regroupant toutes les institutions traitant des cancers quel que soit leur statut, public, privé à but lucratif ou non, qui se sont mis en place pratiquement dans toute la France, auxquels doit être associé le médecin traitant (5). Elle a permis d’améliorer considérablement les rapports entre praticiens du privé et du public.
9 ans après le décret en fixant les modalités, quel bilan ?
En novembre 2015, il était toujours impossible d’avoir une liste exhaustive des RCP en France. Beaucoup de problèmes pratiques ont été réglés au coup par coup et de façon très hétérogène selon les structures et l’environnement sanitaire.  Chacun s’est efforcé d’en optimiser le déroulement en rendant la présentation des dossiers la plus claire possible, mais on est loin d’une homogénéité des pratiques. Enfin, la prise en charge financière de ces RCP est assurée indirectement par une subvention accordée aux 3C.




Bibliographie
1. Plan Cancer 2003-2007 www.plancancer.fr
2. Décrets no 2002-1298 du 25 octobre 2002 et no 2002-1463 du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions d’organisation, de fonctionnement ainsi que d’évaluation des réseaux 
3. Circulaire DHOS/SDO no 2005-101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie
4.  Circulaire DHOS/O3/CNAM no 2007-88 du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière 7de réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM ;
5.  Paragraphe 2.2.3.de la Circulaire DHOS/CNAMTS/INCa no 2007-357 du 25 septembre 2007 relative aux réseaux régionaux de cancérologie
6.  Guillem P, Bolla M, Courby S, Descotes JL, Laramas M, Moro-Sibilot D. Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations ? Bull Cancer 2011 ; 98 : 989-998.
7.  Lesur A. ; Jaubert D. ; Serin D. ; Villet R. La vraie vie des  Réunions de Concertation pluridisciplinaire (RCP) Communication aux 37èmes Journées de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire – Bordeaux, novembre 2015.




[1]
                        [1] Comité  de coordination en cancérologie, prévu par le Plan cancer
[2]
                        [2] Selon le paragraphe 4 de l’annexe III de la même circulaire, concernant la chirurgie cancérologique,  un minimum d’une RCP tous les quinze jours est requis
 

 

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