17
mai 2016, 14h30
PUBLIC/PRIVÉ
Vers
une organisation raisonnable des réseaux de soins
Organisateur :
Jean DUBOUSSET
Introduction par Jean DUBOUSSET
(Membre de l’Académie nationale de médecine)
Communications
L’expérience
de la chirurgie infantile de la région Midi-Pyrénées par Jean Philippe CAHUZAC (Université Paul Sabatier,
Toulouse)
Après
une étude de la CNAM sur la place de la chirurgie pédiatrique en Midi-Pyrénées
il a été décidé avec le soutien de l’ARS de créer un réseau de chirurgie
pédiatrique ayant trois objectifs : favoriser la chirurgie à proximité du lieu
de résidence, obtenir la sécurité en exigeant des moyens adaptés à l’enfant et
rechercher la qualité en définissant le périmètre d’activité de chaque
établissement et en aidant à la formation. Après avoir défini la spécificité
pédiatrique des centres de proximité, spécialisé et de recours, une enquête de
tous les établissements de la région a été réalisée et en fonction des réponses
l’ARS a labellisé 23/33 centres de proximité, 4/5 centres spécialisés et 1
centre de recours. Avec 4 ans de recul l’analyse du PMSI a permis de constater
que la chirurgie pédiatrique dans les centres « non labellisés » a diminué, que
la chirurgie pédiatrique dans les centres de proximité a été maintenue à son
niveau, que les enfants de moins de 1 an sont de moins en moins opérés dans les
centres de proximité et que le périmètre d’activité est respecté. Ces résultats
sont intéressants et incitent à étendre ce réseau, mais l’avenir de ce type de
réseau dépendra de l’implication de l’ARS et des acteurs du réseau.
L’expérience
en France et à Montréal par Christian
PAIRE (Paris)
L’expérience
nationale des RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire) pour les
lésions malignes par Jacques
ROUËSSÉ (Membre de l’Académie nationale
de médecine)
La médecine générale :
Hôpital public et exercice
libéral une complémentarité nécessaire ? par Pierre GODEAU (Membre
de l’Académie nationale de médecine) L’auteur qui a bénéficié d’une expérience
médicale professionnelle de 60 années (1948-2008) à la fois en secteur public
et en secteur privé, expose ses réflexions personnelles sur les avantages et
inconvénients des deux systèmes. Même si la médecine s’est transformée au cours
du XXe siècle, l’expérience acquise garde valeur d’actualité. La
complémentarité de secteur public et du secteur privé est une nécessité qui
offre aux patients les meilleures garanties d’une prise en charge de qualité.
Le risque de la coexistence d’un secteur libéral ambulatoire et d’un secteur
public hospitalier sans interpénétration ne doit cependant pas être
sous-estimé.
Les réseaux de soins
informels par Rissane OURABAH (Sceaux) Un médecin
généraliste construit autour de lui un réseau informel de soins composé de
correspondants spécialistes, de structures d’hospitalisation, d’auxiliaires
médico-sociaux. Les déterminants du choix de tous ces correspondants sont la
réputation, l’accessibilité géographique et temporelle, la qualité de la
communication et du retour d’information, l’absence de concurrence et la
collaboration décisionnelle. À ces éléments, il faut ajouter les désirs des
patients et la qualité de la relation que ceux-ci nouent avec les
correspondants. C’est ce réseau informel, à côté des autres systèmes de
structures institutionnalisées, qui fait la qualité et l’originalité d’exercice
de chaque praticien.
Expérience d’un groupe
rural de médecins généralistes à distance d’un CHU par Pierre
MERLE (Langogne)
Conclusion par Jean DUBOUSSET
RÉSUMÉS DES INTERVENTIONS
L'expérience de la chirurgie
infantile de la région Midi-Pyrénées
Réseau de Chirurgie Pédiatrique en Midi-Pyrénées
J. Ph. CAHUZAC
Université Paul Sabatier. Toulouse
Après une étude de la CNAM sur la place
de la chirurgie pédiatrique en Midi-Pyrénées il a été décidé avec le soutien de
l’ARS de créer un réseau de chirurgie pédiatrique ayant trois objectifs :
favoriser la chirurgie à proximité du lieu de résidence, obtenir la
sécurité en exigeant des moyens adaptés
à l’enfant et rechercher la qualité en
définissant le périmètre d’activité de chaque établissement et en aidant à la
formation. Après avoir défini la spécificité pédiatrique des centres de
proximité, spécialisé et de recours, une enquête de tous les établissements de
la région a été réalisée et en fonction des réponses l’ARS a labellisé 23/33
centres de proximité, 4/5 centres spécialisés et 1 centre de recours. Avec 4
ans de recul l’analyse du PMSI a permis de constater que la chirurgie
pédiatrique dans les centres « non labellisés » a diminuée, que la chirurgie
pédiatrique dans les centres de proximité a été maintenue à son niveau, que les
enfants de moins de 1 an sont de moins en moins
opérés dans les centres de proximité et que le périmètre d’activité est
respecté. Ces résultats sont intéressants et incitent à étendre ce réseau, mais
l’avenir de ce type de réseau dépendra de l’implication de l’ARS et des acteurs
du réseau.
Le réseau régional de chirurgie
pédiatrique a été créé en Midi-Pyrénées (MP) le 12 mai 2011, lors de
l’assemblée générale réunissant les établissements privés et publics labellisés
par l’ARH de Midi-Pyrénées. Il existe d’autres types de réseaux médicaux en
France (obstétrique, périnatal, obésité…) et certains éléments constitutifs de
ces réseaux ont été utilisés lors de la création de notre réseau. Dans un premier temps nous
rappellerons les raisons qui ont amené à la création de ce réseau, puis nous
présenterons les résultats du comité technique régional mis en place par l’ARH
tant au niveau de nos buts que des moyens mis en œuvre pour arriver à nos fins.
Ensuite, nous ferons part des résultats de l’évaluation menée pendant 4 ans.
Enfin, nous analyserons les difficultés, les réussites mais aussi les problèmes
que pose ce réseau.
Bases de réflexions :
La création du réseau résulte d’une
double réflexion : celle menée par
la Société française de Chirurgie Pédiatrique (1999), concluant à la pénurie
future du nombre de chirurgiens pédiatres en dehors des CHU et celle de la
Société Française d’anesthésie (2002) rappelant les risques importants de
l’anesthésie pédiatrique avant l’âge de 3 ans et surtout avant 1 an. A ces
réflexions, s’ajoutait la constatation d’une augmentation des transferts
pédiatriques vers notre CHU. Ces éléments pouvaient faire craindre dans
l’avenir proche à une accélération du
flux des patients vers l’Hôpital des Enfants de Toulouse qui venait d’ouvrir en
2000 avec une diminution du nombre de lit.
Travail
du comité technique Régional de MP sur la chirurgie pédiatrique
Après avoir présenté ces réflexions à
l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de MP, celle-ci a demandé une enquête à
la CNAM sur la place de la chirurgie
pédiatrique dans notre région avant de créer, si cela était justifié, un comité technique régional (COTER).
L’enquête de la CNAM a montré
que la chirurgie pédiatrique représentait de 12% à 15% des
hospitalisations (variabilité liée à la définition de l’enfant entre la France
et l’Europe), que tous les établissements recevaient des enfants mais avec des
variations de nombre très importante, que la chirurgie était faite à 70% par des chirurgiens non
pédiatrique mais que les chirurgiens pédiatres
réalisaient l’essentiel des actes lourds, enfin que la chirurgie céphalique
représentait 50% de la chirurgie
pédiatrique et qu’elle se faisait pour 70% dans le secteur privé.
L’ARH
a alors décidé de mettre en place le COTER de chirurgie pédiatrique, réunissant
30 personnes provenant des secteurs privé et public (chirurgiens, pédiatres,
anesthésistes, directeurs d’établissement et les organismes intéressés par le
réseau tels que la CNAM…), dans le but d’organiser la prise en charge régional
de l’enfant en matière de chirurgie. Ce comité a d’abord repris le schéma
d’organisation de trois types de centres (centre de proximité, centre
spécialisé et centre de recours régional) qui existait dans d’autres réseaux.
Puis, visant une optimisation des prises
en charge des enfants par des centres mieux organisés et identifiés, il a
défini trois objectifs essentiels : la proximité (la chirurgie doit se
faire autant que possible à proximité du lieu de résidence), la sécurité ( en exigeant des moyens
adaptés à l’enfant dans chaque établissement) et la qualité ( le périmètre d’activité de chaque établissement est
défini conjointement par les chirurgiens de l’établissement et du réseau et une
formation est mise en place). Pour répondre à ces objectifs, des cahiers des
charges correspondant aux 3 types de centres (proximité, spécialisé et recours)
ont été élaborés et adressés à tous les
établissements de MP par l’ARH. Puis, le comité a analysé les réponses et a
proposé à l’ARH de labellisé ou non les établissements dans une ou plusieurs
des 4 spécialités chirurgicales (traumato-orthopédie, viscérale, ORL et MF,
puis OPM).
- Définition
d’un Centre de proximité (23
labellisés sur 33 demandes).
Les
six critères majeurs définissant un CP sont : les enfants dont l’âge est
inférieur à 1 an ne peuvent être hospitalisés dans ces établissements, les
enfants sont opérés par des chirurgiens non pédiatres et pour chaque spécialité il faut au moins 2
chirurgiens, les urgences doivent être reçues 24h/24 et orientés au besoin vers
un centre spécialisé ou de recours appartenant au réseau, la prise en charge
des enfants doit être organisée avec des chariots pédiatrique d’urgence en
salle de réveil et aux urgences, une astreinte de pédiatrie 24h/24 doit être
assurée et le périmètre d’activité est défini pour chaque spécialité.
-
Définition d’un Centre spécialisé (4 labellisés sur 5 demandes).
Les sept critères majeurs définissant
un CS sont : ces établissements peuvent hospitaliser des enfants dès la naissance, les enfants sont opérés par des chirurgiens
pédiatres pour ce qui concerne la chirurgie viscérale ou orthopédique et pour
chaque spécialité il faut au moins 2 chirurgiens, les urgences doivent être
reçues 24h/24 et orientés au besoin vers un autre centre spécialisé ou de
recours, la prise en charge des enfants doit être organisée, identifiable et
individualisé tant au bloc que dans l’hospitalisation, une unité médico-chirurgicale
de surveillance continue pédiatrique doit être présente, une astreinte de
pédiatrie 24h/24 doit être assurée, enfin, le périmètre d’activité est défini
pour chaque spécialité.
-
Définition d’un Centre de recours régional (1/1). Dans la région
MP, seul le CHU correspondait aux critères retenus : les enfants doivent
être opérés par des chirurgiens pédiatres spécialisés en chirurgie viscérale ou
orthopédique et par des DESC de chirurgie céphalique ayant une orientation
pédiatrique, toute la pathologie chirurgicale de l’enfant doit être prise en
charge dans un secteur dédié à l’enfant, des gardes chirurgicales et médicales
pédiatriques dans toutes les spécialités doivent être organisées, le secteur
des urgences doit être spécifique à l’enfant, enfin il doit y avoir une
réanimation pédiatrique et une réanimation néonatale. Concernant le périmètre
d’activité le centre de recours assure la prise en charge de toute la chirurgie
et devient le centre obligatoire lorsqu’une réanimation est prévisible ou qu’une
prise en charge est pluri disciplinaire.
Le principe de cette classification
suppose une contractualisation entre ces trois types de structures sachant
qu’un centre de proximité doit pouvoir, à tout moment, demander un avis au
centre spécialisé ou de recours pour la prise en charge chirurgicale d’un
enfant. Ainsi, chaque centre est en liaison permanente au sein du réseau et les
patients sont pris en charge et orientés de manière coordonnée en fonction de
leur pathologie, de leur âge et de leur lieu de résidence.
Evaluation du
Réseau 2011-2014
Méthodologie
L’évaluation de l’activité du réseau
est basée sur l’analyse annuelle du PMSI. Seul les séjours de type C c’est à
dire avec un acte chirurgical certain ont été pris en compte. Les séjours de
type K et X ont été exclus car ne permettant pas une analyse précise de
l’activité chirurgicale. De ce fait, les chiffres donnés sont en deçà de la
réalité mais donne une analyse plus objective de cette chirurgie. L’analyse des
séjours de type C a été faite par type de centre, par classe d’âge et par grand
thème de pathologie (Orthopédie, Viscérale, ORL et MF, OPM)
Cinq questions ont été posées pour
appréhender la réalité du fonctionnement du réseau :
·
La chirurgie pédiatrique dans les centres
« non labellisés » a-t-elle diminuée ?
·
La chirurgie pédiatrique dans les centres de
proximité a-t-elle été maintenue à son niveau ?
·
Les enfants de moins de 1 an sont-ils encore opérés
dans les centres de proximité et dans les centres non labellisés ?
·
Le périmètre d’activité est-il respecté ?
·
Evolution de la chirurgie ambulatoire ?
-
La chirurgie pédiatrique a-t-elle diminuée dans les centres « non
labellisés » ?
Dans les
centres non labellisés » le nombre de séjours est passé de 4684 en 2011 à 3929 en 2014, soit une perte
de de 16%. Parallèlement, le nombre de séjours dans les établissements
labellisés a augmenté passant de 16689 à 18158. Cette diminution des séjours
existe dans toutes les catégories d’âge avant 15 ans.
- La chirurgie pédiatrique dans les centres de proximité a-t-elle été maintenue à
son niveau ?
Depuis 2011, l’hospitalisation de la
chirurgie pédiatrique dans les centres de proximité se maintient et représente
34% des hospitalisations et ceci quelle
que soit la catégorie d’âge. Durant cette période, le taux d’hospitalisation du centre de
recours est resté constant à 29% alors que les centres spécialisé ont
légèrement augmenté.
-
Les enfants de moins de 1 an sont-ils encore opérés dans les centres de
proximité et dans les centres non labellisés ? Après la totale
disparition des actes chirurgicaux chez les enfants de moins de un an dans les
centres de proximité dans l’année qui a suivi la mise en place du réseau, on
constate une très légère reprise de cette chirurgie dans ces centres (2 cas en 2013 et 3 cas en 2014). Certes, il
s’agit soit de section du frein de la langue ou de perméabilisation du canal
lacrymal, mais cela montre la difficulté de suivre la contractualisation
pourtant signée !
- Le périmètre d’activité est-il
respecté ?
Nous avons analysé l’activité dans chaque spécialité en utilisant des marqueurs généraux
c’est-à-dire des interventions pouvant être faite dans tous les centres et des
marqueurs spécifiques devant être réalisé dans des centres spécialisé ou de
recours.
Chirurgie orthopédique En chirurgie
Traumato-orthopédique, on constate que l’hospitalisation des marqueurs généraux
(traumatologie et traumatisme crâniens avec perte de connaissance) est répartie entre les CP (60%) et le centre
de recours (30%). Les centres spécialisés participent peu (moins de 10%). A
l’inverse, les marqueurs spécifiques (chirurgie rachidienne, tumeurs malignes
et malformations congénitales) sont inexistants dans les CP et peu importante
dans les CS.
Chirurgie viscérale En chirurgie
viscérale, on constate que l’hospitalisation des marqueurs généraux
(circoncisions et appendicectomies) est
très importante dans les CP (50% et 70%). Cependant, les 2 autres marqueurs
généraux (hernies et ectopies) représentent
une hospitalisation faible dans
les CP (10%). Par ailleurs, les marqueurs spécifiques (Hypospadias, tumeurs
malignes, chirurgie digestive majeure et chirurgie urologique) sont inexistants
dans les CP et très important dans le centre de recours.
Chirurgie ORL et MF En chirurgie
ORL et MF, l’hospitalisation des marqueurs généraux qui représentent un nombre
élevé d’enfants (Amygdalectomies, Drains tympaniques et affections dentaires)
est partagé entre les CP et les CS. Le centre de recours n’intervient que pour
5% des hospitalisations. Concernant les marqueurs spécifiques, si le centre de
recours a l’exclusivité des implants cochléaires, l’hospitalisation des autres
marqueurs (Fente labiale, reconstitution de l’oreille moyenne et tractus
thyréo-glosse) est plus importante dans les CS.
Chirurgie OPM En ophtalmologie,
l’hospitalisation des marqueurs généraux (chalazion, appareil lacrymal et
plaies de l’œil) montre que le centre de recours n’assure pas plus de 10% des
marqueurs généraux à l’exception des plaies de l’œil (70%) et que le reste est
répartie entre CP et CS. Concernant les marqueurs spécifiques (strabisme,
cataracte, glaucome et allogreffe de cornée), cette chirurgie n’est pas faite
dans les CP mais les hospitalisations sont très importantes dans les CS sauf
pour les greffes de cornée (CR).
-
Chirurgie ambulatoire.
La chirurgie ambulatoire représente 61% des hospitalisations avec
une progression en orthopédie (43%) et Ophtalmologie (74%).
Conclusions
Il est probablement difficile de
comparer le réseau de chirurgie pédiatrique à d’autres réseaux de chirurgie car
le bilan initial fait avec la CNAM en 2004 montrait l’existence d’une
« acceptation tacite mais insuffisante» d’une répartition des
hospitalisations en fonction de la sécurité des enfants.
On peut cependant tirer un certain nombre de réflexions de la mise
en place de ce réseau :
·
La place de l’ARS est fondamentale car elle seule à l’autorité pour obliger les établissements
à répondre aux questionnaires et elle seule peut labelliser ou non un
établissement.
·
L’équilibre entre les secteurs public et privé est
fondamental et la relation ne doit avoir aucune ambiguité.
·
La formation est un élément majeur du réseau mais
ne doit pas être l’apanage du seul CHU.
Des aspects positifs :
·
Amélioration de la sécurité car de nombreux
établissements ont accepté la mise en place de moyens
« pédiatriques » pour sécuriser la prise en charge chirurgicale des
enfants. D’ailleurs, en 2015, un centre de proximité, non labellisé
initialement, a fait l’effort de se mettre au niveau demandé et a été accepté.
Mais, cela exige des visites régulières des établissements…
·
Le maintien de la chirurgie pédiatrique de
proximité est pour l’instant un succès mais nous sommes inquiets par le faible
taux de remplacement des chirurgiens qui partent à la retraite dans les villes
situées en dehors de la Haute-Garonne.
·
Le périmètre d’activité de chaque établissement est
dans l’ensemble bien respecté. Mais, Quelques CP ne respectent pas la limite
d’âge (≤1an). Même si cela ne représente que 2 à 3 cas par an et correspond à
une soi-disant «petite chirurgie », il y a un problème d’anesthésie car
ces établissements n’ont pas les moyens de récupérer ces accidents. Qu’en
sera-t-il lorsque les assurances connaîtront la notion de réseau ?
Des interrogations :
·
les CS qui sont tous situés dans la Haute-Garonne,
ne participent que très peu aux urgences comme en témoignent par exemple
l’hospitalisation des plaies de l’œil ou de la traumatologie. Cela veut dire
que la demande d’une prise en charge des urgences 24h/24 est théorique !!!
·
l’exigence d’une est-elle une réalité ? Tous
les établissements ont accepté une astreinte de pédiatrie 24h/24. Mais, l'
astreinte téléphonique est rarement utilisée selon les établissements. De plus,
le faible renouvellement des pédiatres dans notre région, nous fait craindre
l’impossibilité de répondre à cette exigence dans quelques années.
Au total, la création du réseau de
chirurgie pédiatrique a globalement répondue à nos buts mais pour que l’effet
persiste cela demande une implication constante de l’ARS qui est variable en
fonction du Directeur mais aussi une implication des chirurgiens du public et
du privé. Hors la distribution régionale
des chirurgiens et l’absence de participation réelle de tous les établissements
aux urgences risque de créer des divergences de buts entre les divers
établissements.
HOPITAL PUBLIC ET EXERCICE LIBERAL
Une complémentarite nécessaire ?
Professeur Pierre GODEAU
L’auteur qui a bénéficié d’une expérience médicale
professionnelle de 60 années (1948-2008) à la fois en secteur public et en
secteur privé, expose ses réflexions personnelles sur les avantages et
inconvénients des deux systèmes. Même si la médecine s’est transformée au cours
du XXe siècle, l’expérience acquise garde valeur d’actualité. La
complémentarité de secteur public et du secteur privé est une nécessité qui
offre aux patients les meilleures garanties d’une prise en charge de qualité.
Le risque de la coexistence d’un secteur libéral ambulatoire et d’un secteur
public hospitalier sans interpénétration ne doit cependant pas être
sous-estimé.
A l’invitation de Jean DUBOUSSET à participer à une
Table Ronde consacrée à évaluer le rôle de l’activité publique et de l’exercice
privé dans une organisation rationnelle des soins j’ai répondu
favorablement et ceci pour deux raisons :
j’ai eu une expérience personnelle de l’activité libérale à côté de mon
activité hospitalière et j’ai eu la charge de présider la Commission XVI,
exercice libéral et médecine générale en prenant le relais de notre regretté
confrère Pierre Ambroise-Thomas. Cependant, mon expérience concerne une période
révolue et, même si beaucoup de problèmes restent d’actualité, une vision
prospective nécessite l’intervention de médecins qui sont encore en activité.
Un bref rappel de mon cursus professionnel est
indispensable.
Cette activité s’est déroulée sur la deuxième
moitié du 20ème siècle- les premières années du 21ème. En
effet, depuis mes premiers pas en médecine à 16 ans en 1946 et ma nomination à
l’externat en 1948, à l’internat en 1954 interrompu par deux ans et demi de
guerre d’Algérie, j’ai pris officiellement ma retraite fin 1999 mais j’ai gardé
une activité bénévole de consultation jusqu’en 2008 ce qui représente donc plus
de 60 ans d’exercice médical.
Il convient de rappeler qu’à la fin de l’internat,
la fonction de chef de clinique n’était pas rémunérée et que l’installation
libérale était une nécessité et non un choix délibéré. Reçu au concours
d’assistanat à 31 ans et au Médicat des Hôpitaux à 32 ans, j’ai exercé à temps
partiel jusqu’en 1965 suivant l’exemple de mes Patrons dont je ne citerai que 5
noms : Fred Siguier, Pierre Soulié, Yves Bouvrain qui furent mes maîtres à
penser avec Jean Hamburger et Georges Brouet.
Cette expérience libérale a été pour moi
extrêmement riche et formatrice. Elle m’a permis d’avoir un contact étroit avec
les patients dans leur environnement familial et socio-professionnel et une
collaboration plus suivie avec les médecins généralistes et les autres
spécialistes libéraux. Je ne puis entrer dans le détail de ces six années
d’exercice à temps partiel. Une plongée rétrospective dans cette médecine d’un
autre siècle et même d’un autre millénaire peut être retrouvée dans mon livre
« Les Héritiers d’Hippocrate » (Flammarion - 2000)
Permettez-moi d’évoquer quelques épisodes de cette activité libérale
illustrant ce qui fut dans ce demi-siècle un parcours de soins :
1958-1959 / deux remplacements très
différents :
- 1 mois à l’été 1958, 15 jours l’hiver suivant,
chez un médecin généraliste de Cachan – clientèle de quartier très importante,
exercice en vase clos, les urgences adressées à l’Hôpital Broussais, aucun
parcours de soin et peu de contact avec des spécialistes.
- A l’opposé : remplacement à deux reprises 15
jours en 1959 et 1960 du professeur Henri Gras, ancien major d’internat de
Paris, Chef de Service de cardiologie à Clermont-Ferrand qui m’a initié au rôle
de médecin consultant en cardiologie – important réseau de médecins
généralistes dans un rayon de 40 km autour de Clermont-Ferrand. La cardiologie
interventionnelle n’existait pas et la plupart des problèmes cardiologiques
devaient se résoudre à domicile ou en consultation privée, les paysans
auvergnats refusant en principe l’hospitalisation. Heureusement les médecins
généralistes de la région étaient tous très compétents, capables de prendre des
décisions et restaient en contact téléphonique régulier avec le Professeur de
cardiologie ou son remplaçant. C’était chaque soir, après une journée de
consultation chargée, un déplacement au domicile d’un patient pour un
électrocardiogramme et une consultation à deux.
1959-1965/ Cabinet libéral à Paris intra-muros,
quartier de la Bastille.
- Exercice en cardiologie puis en médecine interne.
Réseau d’une trentaine de médecins généralistes; rapports professionnels suivis
et pour certains amicaux; hospitalisation à La Pitié si nécessaire en secteur
public (pas de secteur privé en hospitalisation).
- Cabinet secondaire à Arnouville-lès-Gonesse dans
un centre radiologique (la seule imagerie médicale qui existait). Deux
consultations par semaine avec le même nombre d’une trentaine de généralistes
et la même orientation de consultant –Cardiologie et Médecine Interne. Les cas
à hospitaliser pour la routine à l’Hôpital de Gonesse, pour les cas difficile à
l’Hôpital de La Pitié.
Pour ces deux pôles d’activité, ce réseau informel
fonctionnait très bien mais supposait de ma part une disponibilité totale en
dehors de la matinée exclusivement réservée à l’activité hospitalière dans le
service de Fred Siguier dont j’étais l’assistant. Les appels en urgence, y
compris nocturnes, soit à Paris, soit à Gonesse, n’étaient pas exceptionnels
(un par semaine environ), la circulation automobile restait fluide et
permettait ce type d’exercice.
- En dehors de ces activités principales, d’autres
types d’activité en relation avec le secteur privé s’exerçaient dans le cadre
de cliniques chirurgicales à Paris et dans la couronne périphérique comme
consultant de cardiologie puis de médecine interne. Ces Centres étaient parfois
mixtes avec un secteur médical souvent tenu par des anesthésistes. Ces cliniques
fonctionnaient non seulement comme Centres Chirurgicaux mais également comme
Centre d’Orientation et du Conseil
Médical pour les généralistes du secteur. J’étais sollicité au début pour
examen cardiologique préopératoire, travail de routine peu intéressant, mais
rapidement comme consultant tant en cardiologie qu’en médecine interne et pour
des EPU qui regroupaient souvent les généralistes du secteur. Exemple : la
clinique de Champigny à Saint-Maur où chirurgien généraliste, digestif, orthopédiste, urologue, tous anciens chefs de
cliniques de ma génération et d’excellente compétence chirurgicale faisaient
régulièrement appel à mes services. Là encore les cas difficiles étaient pris
en charge au CHU Pitié-Salpêtrière ou Cochin où je fus en fonction entre 1965
et 1974.
Outre les rapports avec les nombreux hôpitaux
privés d’Ile de France, Saint-Joseph, Foch, Saint-Michel, Centre Chirurgical de
la Porte de Choisy, Centre Marie-Lannelongue, Centre Cardiologique du Nord,
Institut Mutualiste Montsouris, Hôpital de la Croix Saint-Simon, etc…, je
voudrais évoquer deux expériences intéressantes mettant l’accent sur la
complémentarité Public-Privé.
L’une fut relativement brève, 5 ou 6 ans dans les
années 60, celle du CEF (Centre d’Explorations Fonctionnelles) à la Fédération
Mutualiste de la Seine. C’était un centre de consultation où les généralistes
adressaient leurs patients pour un bilan complet. Le système fonctionnait de la
façon suivante :
- première consultation d’un médecin
orienteur-interniste – compte-rendu détaillé fait lors de cette consultation,
dicté à une secrétaire expérimentée, adressé immédiatement au médecin
traitant ; examens complémentaires prévus en fonction de cette
consultation et si nécessaire une ou plusieurs consultations auprès de spécialistes
in situ. Synthèse terminale faite par l’interniste orienteur. Les
médecins du Centre étaient tous du niveau médecins des Hôpitaux. Les
rémunérations correctes à la vacation et non à l’acte. Le système était très
efficace pour les patients et leur généraliste. Sans en connaître les raisons,
l’équilibre financier avait, semble-t-il, posé des problèmes et
l’expérimentation fut close. Ma participation hebdomadaire comme cardiologue
puis comme interniste orienteur m’a laissé un excellent souvenir de l’efficacité
de ce système.
- L’autre système plus informel est celui de
l’Hôpital de Coulommiers avec lequel j’avais instauré un partenariat. Ce
partenariat eut lieu pendant 40 ans de 1960 à 2000 et 4 chefs de service
successifs des deux services de l’Hôpital de Coulommiers y participèrent. Le
processus était le suivant : les médecins de l’Hôpital de Coulommiers
assistaient régulièrement au staff
hebdomadaire du service de la Pitié (Fred Siguier puis moi-même) et
soumettaient les dossiers litigieux. Les cas complexes ou nécessitant des
explorations complémentaires étaient éventuellement hospitalisés ou revus à ma
consultation publique ou privée. En amont du secteur hospitalier, un réseau
informel d’une quarantaine de généralistes était régulièrement en contact avec
les services de l’hôpital de Coulommiers. Une fois par mois j’exerçais une
consultation privée « avancée » rémunérée correctement à la vacation.
Plusieurs généralistes y assistaient et cette demi-journée se terminait par une
mise au point improvisée et une réponse
aux questions de l’auditoire. Une journée annuelle d’EPU plus structurée avec
des ateliers de travail couronnait le tout. Cette collaboration public/privé
amicale et harmonieuse était unanimement appréciée et elle se poursuivit après
mon départ à la retraite.
De cette expérience de la médecine privée et de la
médecine publique hospitalière, je voudrais évoquer quelques considérations
personnelles sur les avantages et les inconvénients du secteur privé en
concluant à la nécessité d’une complémentarité indispensable et non d’une
opposition stérile.
Quels sont les avantages et les inconvénients de la
médecine libérale ?
Dans le secteur privé, hôpital ou clinique :
- une
plus grande facilité d’accès aux soins
- un
accueil personnalisé
- un
contact direct avec le médecin et son secrétariat et, en cas d’un suivi à moyen
terme ou à long terme, l’assurance d’être revu par le même médecin.
- une
plus grande souplesse de fonctionnement mieux adapté aux besoins des patients
Les travaux de modernisation de ces hôpitaux ou
cliniques privés, l’acquisition de matériel adéquat étaient en règle générale
plus facilement réalisable que dans le cadre de l’APHP où plusieurs années de
procédures complexes et d’atermoiements s’écoulaient avant que des innovations
programmées de longue date soient enfin finalisées.
A titre d’exemple, c’est seulement en 1981, avec 7
ans de retard, que disparaissaient les dernières salles communes à la
Pitié-Salpêtrière et c’est seulement ces dernières années que des chambres à 2
ou 3 lits ont été remplacées par des chambres individuelles. L’absence
d’hôtesses d’accueil et les difficultés extrêmes d’organisation d’un
secrétariat compétent dans le secteur public ont été pour les chefs de service
de ma génération des préoccupations permanentes, parallèlement à l’obtention de
cadres hospitaliers compétents et d’infirmières diplômées d’état en nombre
suffisant. Les contacts avec les médecins exerçant en hôpital privé ou clinique
qui, à l’époque bénéficiaient d’une gestion autonome pouvaient susciter une
certaine amertume. La désertion du secteur public pour le secteur privé de
certains hospitalo-universitaires s’inscrit dans ce contexte.
Toutefois, le secteur privé n’offre pas que des
avantages. Il ne bénéficie pas généralement de la qualité de l’environnement
multidisciplinaire de l’hôpital public universitaire ni de centre de
réanimation polyvalente aussi efficaces. L’un des principaux inconvénients est,
à mon sens, la fragilité du système en l’absence d’autorité hiérarchique et le
risque d’une dérive financière prenant
le pas sur les considérations techniques ainsi qu’un biais de recrutement
tendant à éliminer tout ce qui n’est pas rentable en oubliant la mission
essentielle et le versant humanitaire de l’art médical.
Ayant participé il y a une trentaine d’années, à la
demande de Jean Bernard, à un groupe de réflexion concernant la réorganisation
souhaitable d’un grand hôpital privé, nous nous sommes heurtés à un conseil
d’administration qui n’était sensible qu’à l’aspect comptable et financier et
non au fonctionnement harmonieux du circuit médical proprement dit. En outre,
les contacts que j’ai pu avoir avec de grands centres privés un peu partout en
province, Ile de France, Roubaix, Aurillac, Rodez, Monaco etc…. m’ont permis de
constater que certains centres d’excellence dont le fonctionnement soulevait
l’enthousiasme périclitaient au départ à la retraite ou au décès d’un médecin
promoteur exceptionnel par ses qualités d’organisateur, son dynamisme et sa
compétence professionnelle. De plus, le défaut d’une équipe hospitalière
structurée, notamment d’internes compétents est un désavantage criant de ces
centres privés. En revanche, il faut reconnaître que très souvent l’innovation
dans le secteur privé a précédé celle du
secteur public :
- des
centres de mammographie, d’échographie, d’exploration fonctionnelle
respiratoire, d’explorations vasculaires périphériques, d’endoscopie digestive,
de tomodensitométrie, d’IRM ont précédé parfois de plusieurs années leur
installation dans le secteur public. Je me contenterai d’évoquer que j’ ai pu accéder au scanner de l’Institut Gustave
Roussy grâce à l’obtention d’une ATP INSERM dans l’exploration des Fièvres au
long cours et que grâce à mes fonctions de consultant de la Principauté de
Monaco, j’ai pu faire bénéficier quelques patients d’examens IRM qui
n’existaient pas encore en Région Parisienne. Deux ou trois années
supplémentaires s’écoulèrent avant l’installation de scanner et d’IRM au Groupe
Pitié-Salpêtrère et c’est grâce à un groupe de radiologues libéraux que mon
Service a pu accéder à ces examens.
Cette complémentarité indispensable est-elle
facilitée par la présence d’un secteur privé à l’APHP? Il s’agit là d’une question conflictuelle qui a
suscité de nombreuses controverses dans lesquelles je n’entrerai pas. Pour ma
part, je pense qu’un secteur de consultation privée est un avantage important
pour l’hôpital public, l’afflux de patients exigeant de meilleures
conditions d’accueil.
La condition essentielle est évidemment de
respecter certains « garde-fous » et de ne pas perdre de vue les règles de l’éthique médicale :
- un
accès dans le même laps de temps au secteur public ou privé
- des
honoraires fixés avec tact et modération selon la formule consacrée
- un suivi en hospitalisation faisant bénéficier le
patient de la même surveillance infirmière et médicale que dans le secteur
public.
C’est pour cette dernière raison que j’ai refusé
l’individualisation d’un secteur privé d’hospitalisation en précisant aux
patients qu’ils bénéficieraient d’une prise d’observation réalisée par un
externe, d’une surveillance médicale par un interne supervisé par l’un des
séniors ou le chef de service lui-même, ce qui était le meilleur garant d’une
prise en charge efficace et d’une réflexion collégiale indispensable.
A la sortie du patient, c’est à son médecin
traitant de prendre le relais dans le respect de la déontologie avec son accord
pour les consultations ultérieures ou les éventuelles réhospitalisations.
Dans la même optique, qu’il s’agisse du secteur
public ou privé, tout malade venu en consultation de son propre chef était
sensibilisé à une surveillance par un médecin libéral et en l’absence d’un
médecin traitant désigné, de combler ce vide en proposant deux ou trois noms de
médecins généralistes géographiquement accessibles. Ce contact entre l’hôpital
public et la médecine libérale était incontestablement facilité par la présence
d’attachés de consultation, jadis nombreux dans les services hospitaliers,
qu’il s’agisse de généralistes ou de spécialistes libéraux, mais qui ont
malheureusement progressivement disparus le nombre de vacations « à
rendre » à l’Administration étant croissant pour l’obtention de poste de
praticien hospitalier ou hospitalo-universitaire. Si la multiplication de ces
postes Temps Plein a été un facteur incontestable de progrès pour l’efficacité
de l’hôpital public, on peut en revanche regretter que la plupart de nos jeunes
collègues hospitaliers n’ont eu aucune expérience de la médecine libérale et de
moins en moins de contact avec elle.
La structuration actuelle de la médecine
ambulatoire au plan hospitalo-universitaire, hautement souhaitable, et enfin réalisée, ne résout pas le
problème et l’éccueil de voir se développer parallèlement un secteur libéral et
un secteur public évoluant dans deux mondes parallèles et sans interpénétration
comporte un risque qu’il faut à tout prix éviter.
La complémentarité du secteur public et du secteur
privé dans le parcours de soins nous semble un objectif primordial centré sur
l’intérêt du patient pour lui assurer la meilleure prise en charge souhaitable.
Cette stratégie s’inscrit dans le
contexte général de la pertinence des soins comme l’a rappelé René Mornex (rapport du 8 avril 2013,
Académie Nationale de Médecine, « Améliorer la pertinence des stratégies
médicales »), le but de tout praticien est d’assurer « une médecine
sobre qui dans une approche humaniste soigne mieux au moindre coût »
C’est dans la même optique que s’inscrit la
collaboration public/privé avec la possibilité
d’effectuer pour l’hôpital public des examens « externalisés »
en profitant de l’expérience personnelle ou de la possession d’un plateau
technique adéquat de médecins libéraux avec l’avantage de délais de rendez-vous
raccourcis et d’une durée d’hospitalisation réduite.
En conclusion, l’exposé d’un cas clinique me
permettra d’illustrer ce dont peut actuellement bénéficier un patient de cette
complémentarité bien conçue :
Il
s’agit d’un médecin interniste qui entre 2000 et 2003 assiste à l’élévation
progressive du PSA hautement suspecte corroborée par le dosage du PSA libre et
combiné. Ceci justifie une consultation en urologie à Cochin où il est conclu à
la nécessité de poursuivre les investigations. Elles sont réalisées dans un
centre privé ou après biopsies prostatiques et IRM est discutée l’indication du
traitement d’un cancer prostatique confirmé. Après discussion collégiale est
proposé au patient, qui l’accepte, une curie thérapie en ambulatoire qui sera
réalisée au centre Curie avec un excellent résultat et l’absence de tout effet
secondaire. Pendant dix ans, une surveillance semestrielle s’avère
satisfaisante sous le contrôle d’un oncologue. A partir de 2013, une remontée
progressive du PSA justifie un nouvel avis urologique à l’Hôpital Cochin. Une
nouvelle discussion collégiale avec participation du patient (lui-même médecin) débouche sur l’intérêt
d’une évaluation plus précise par
Petscan urocholine réalisée à 3 reprises
en 2013-2014 et enfin septembre 2015, toujours dans un centre privé
disposant d’un plateau technique. En définitive, sont mises en évidence deux
métastases osseuses en l’absence de récidive prostatique in situ. Une nouvelle
concertation pluridisciplinaire aboutit à l’indication d’une radiothérapie
disposant de la nouvelle technique cyber-knife qui, en Ile de France, n’est
disponible qu’au Centre Hartmann depuis mi-2014. Trois séances sur chacune des
deux métastases permettent de résoudre, au moins transitoirement, le problème
sous réserve d’une double surveillance urologique et oncologique en hôpital
public (urologie) et en centre privé (oncologie). Le patient n’a jamais
interrompu ses activités professionnelles et grâce à cette complémentarité du
secteur public et privé, il est un avocat convaincu de la ligne de conduite que
je préconise dans la communication que j’ai eu le privilège de vous présenter
aujourd’hui.
Rissane OURABAH
Professeur
émérite
Département de
Médecine générale, Faculté de Médecine Paris-Sud
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec le
contenu de cet article.
Un médecin
généraliste construit autour de lui un réseau informel de soins composé de
correspondants spécialistes, de structures d’hospitalisation, d’auxiliaires
médico-sociaux. Les déterminants du choix de tous ces correspondants sont la
réputation, l’accessibilité géographique et temporelle, la qualité de la
communication et du retour d’information, l’absence de concurrence et la
collaboration décisionnelle. A ces éléments, il faut ajouter les désirs des
patients et la qualité de la relation que ceux-ci nouent avec les
correspondants. C’est ce réseau informel, à côté des autres systèmes de
structures institutionnalisées, qui fait la qualité et l’originalité d’exercice
de chaque praticien.
Qu’il soit en
exercice isolé, en cabinet de groupe ou en centre de santé, le médecin généraliste dans sa pratique
quotidienne a la nécessité de s’entourer d’une équipe de professionnels
soignants avec qui il collabore : auxiliaires médicaux, spécialistes
d’organe, biologistes, pharmaciens,
travailleurs sociaux. Cette notion d’équipe correspond dans son imaginaire au
modèle qu’il avait lorsqu’il participait, lors de sa formation initiale, à une
équipe hospitalière. Toutefois, cette équipe se construit selon une
organisation basée sur un certain nombre de critères qui correspondent à son
métier de généraliste (le plus souvent libéral dans notre système de
santé) :
- il a besoin
d’une autonomie de décision qui ne soit
pas dirigée par les pouvoirs publics ou des structures administratives
cherchant à imposer un lien de subordination (même si la pression des
organismes de tutelle est de plus en plus prégnante),
- il a besoin
d’une relation de collaboration, donc se faisant sur un mode égalitaire,
- il a besoin
d’un échange avec les autres intervenants qui le sécurise dans ses décisions ou
dans les décisions conjointes, et qui le conforte dans les situations de
complexité ou d’incertitude,
- et surtout,
il a besoin de recenser les compétences pertinentes de chacun des intervenants
de l’équipe qu’il a formée autour de lui, pour offrir le meilleur pour le patient.
Les ordonnances de 1996 ont créé les
réseaux de santé, le plus souvent thématiques autour d’une pathologie ou d’un
type de patient. Ces réseaux institutionnels ont pour vocation de favoriser le
parcours de soin du patient, d’établir des références et des protocoles,
d’assurer information et formation et de s’évaluer pour juger de leur propre
efficience. Ils naissent le plus souvent à l’instigation d’une collaboration
médecin hospitalier/médecin libéral. Même s’ils se déclarent complètement
ouverts, dans la majorité des cas, ils intègrent de fait les généralistes qui
ont déjà une attirance et une compétence pour la thématique du réseau. Quoi
qu’il en soit ils se sont installés dans l’environnement médico-social d’un
territoire en complétant l’offre et le parcours de soins et les habitudes des
professionnels de santé.
A côté, et bien avant la création des
réseaux institutionnels, chaque généraliste avait construit son réseau informel
de soins. A cet égard, il est surprenant
que certains réseaux institutionnels aient été instaurés sans qu’il n’y
ait eu d’étude préalable.
Voici quelques réflexions qui cernent
les déterminants de la construction du réseau informel de chaque médecin généraliste.
Le support tangible de ce réseau informel est en fait le carnet d’adresses
personnel du praticien.
·
Le choix des correspondants
Tout d’abord, comment se fait
l’incrémentation initiale puis dynamique et évolutive de ce carnet
d’adresses ? Les informations
nominatives des correspondants ont plusieurs sources : annuaires, carnet
d’adresses de ses prédécesseurs, conseils de confrères, réputation
locorégionale, échanges au cours de groupes de pairs, retour d’information et
de satisfaction des patients…
·
Le contact personnalisé
Les rencontres de formation médicale
continue et d’enseignement post-universitaire sont souvent un lieu d’échanges
privilégié. Elles permettent de se connaître, de mettre un visage sur un nom,
de conforter une réputation et d’échanger, rendant ainsi la relation plus
personnelle. La relation n’est plus simplement technique mais apporte une
dimension humaine et personnalisée à ce réseau de correspondants.
·
L’accessibilité
L’accessibilité des correspondants est
un facteur important de décision. C’est à la fois une accessibilité spatiale et
temporelle : proximité géographique et temps de transport optimisés,
facilité de mise en relation téléphonique ou par les media électroniques, délai
court (et parfois instantanés) d’obtention d’un rendez-vous mais aussi de
réponse, et dans certains cas accessibilité financière pour le patient…
·
Le retour de l’information
Le retour de
l’information épistolaire (ou par d’autres media) doit être systématique.
Dans une étude qualitative en Auvergne les généralistes interviewés signalaient
que certaines disciplines avaient peu de propension à ce retour :
pédiatrie, ophtalmologie, psychiatrie. Il doit se faire dans un délai
raisonnable. Certains comptes rendus hospitaliers arrivent plusieurs semaines
après que le médecin a revu le patient. La qualité de cette information est un
facteur majeur dans le maintien de la relation. Une réponse laconique aura peu
de valeur. La justification des décisions ou des soins préconisés est très
appréciée ; cette réponse doit être
ressentie à chaque fois comme une forme de formation continue. La réponse
précise aux demandes initiales doit être présente dans le document. Ce retour
d’information concerne les médecins correspondants, mais aussi les auxiliaires
médicaux, pharmaciens, dentistes : cela préside à la fois à la
communication mais est aussi un support pour certaines délégations de tâches.
·
La nécessité d’un rapport déontologique et de
confiance.
La captation du patient ou sa
redirection non consensuelle dans un autre parcours de soins sont vécues de
manière douloureuse. Le généraliste initiateur de l’entrée du patient dans le
parcours de soin ne doit pas se sentir dépossédé de son engagement et de sa
prise de décision. La relation ne doit pas laisser place à un sentiment de concurrence.
·
L’influence du patient et de son entourage.
Le choix, souvent pressant du patient,
reste aussi un élément important dans le recours aux autres intervenants :
ses motivations et ses désirs, après négociation si besoin, restent
primordiaux. A côté de la pression du patient, il existe aussi celles de sa
famille et dans certaines situations des aidants.
Ainsi se créent des relations de
collaboration avec les divers correspondants qui sont caractérisées par un
partage de décision et de responsabilité, une solidarité de prise en charge
avec ou sans transfert ou délégation de tâches, un sentiment d’affinité avec
parfois des échanges émotionnels reposant sur la confiance accordée. Tous
éléments, qui s’ils ont la spécificité de la relation confraternelle médicale,
reposent aussi sur des échanges humains.
RÉFÉRENCES
Séjourné E. Modalités de constitution
du carnet d’adresses des médecins généralistes. Prat Organ Soins.
2010;41(4):331‑9. 27.
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Krikorian L.
Le carnet d’adresses du médecin généraliste. Difficultés et besoins, vers un
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Mizrahi Andrée , Mizrah Arié. Quelles informations sur les réseaux formels
et informels en santé ? Arguments socio-économiques pour la santé,
janvier 2012
RELATION
PUBLIC-PRIVE
Expérience à Langogne en lozère
Dr Pierre MERLE
Médecin généraliste - Langogne
Installé depuis 33 ans, j'ai d'emblée exercé
la Médecine Générale de façon mixte, avec une activité libérale en ville, et
une activité hospitalière, au sein du Centre Hospitalier de proximité ( ex hôpital
local) avec un secteur Médecine et un plateau technique adapté à notre
isolement (1er SAMU à 45 mn en été et parfois plusieurs heures en hiver). J'ai dû m'adapter
à cette dualité de fonctionnement public-privé, avec ses contraintes (à ce
jour, nous avons autant de commissions, comités, accréditations et autres qu'un
CHU), et ses avantages, qui l'emportent largement.
En 2003, nous avons créé avec le Dr
Roche, un de mes confères de la ville, décédé malheureusement en 2007, le
Centre Médical Langonais, grâce à une bourse du Ministère de la recherche et une
aide du Ministère de la Santé, de la Région et du Département, pour assurer les
urgences et la Permanence de soins, de jour comme de nuit, en liaison avec le
SAMU 48, dont nous sommes devenus des correspondants ( avec des formations aux urgences à la clé) :
matériel fourni par le CHG de Mende et le CH de Langogne, salle pour les
urgences prêtée par le CH, un véhicule 4/4 adapté à nos routes, un téléphone
satellitaire avec n° dédié, un poste d'IDE, un ½ poste de secrétariat et 6
médecins généralistes hyper-motivés. Depuis 2003 nous nous rendons tous les
trimestres au CH de Mende, pour un maintien de nos connaissances techniques et
pratiques d'urgence.
En 2004, nous débutons la télémédecine
avec le CHG du Puy en Velay, par des télé-expertises en orthopédie.
En 2006, nous nous lançons dans la
téléradiologie avec le CHU de Nîmes, avec des interprétations de clichés pris
par nous ou notre manipulatrice radio, et nous allons bientôt travailler avec
le CHG de Mende, dans le cadre du futur GHT, que nous sommes en train de monter
avec tous les CH de Proximité de Lozère, le CHG de Mende et très probablement
le CHU de Nîmes comme référent.
En mars 2008, nous démarrons les
visioconférences, adaptées à la Médecine Générale et multidisciplinaires, avec
le CHU de Nîmes, stimulées par le Pr Pierre Mares, Chef de Service de
gynécologie-obstétrique au CHU, déjà très expérimenté dans ce domaine, et
organisées par le Pr Denis Vincent, Chef du service de médecine interne et
allergologie au CHU. En avril 2014, nous présentons notre expérience à
l'Académie de Médecine sous le titre : « le CHU à la campagne »
En 2013, à la demande du Pr Thierry
Thomas, Chef du service du rhumatologie du CHU de St Étienne, qui avait entendu
parler de notre expérience, nous entamons, avec un système un peu différent,
des Web-conférences tous les mois. Ces visioconférences se poursuivent aujourd'hui
une fois par semaine et jouent une rôle clé dans notre pratique :
optimisation et économie des soins ( environ 100 000€/ an pour l'assurance
maladie ), diminution des transports, des durées d'hospitalisation, de la
redondance des examens, etc....mais aussi un rôle formateur et fédérateur pour
les participants, et un réel attrait pour les jeunes ( 2 nouvelles installations
depuis 2008).
En conclusion, on peut dire que tous
les médecins généralistes de notre bassin de vie ne pourraient plus travailler
sans ce lien avec l'hôpital public, que ce soit Langogne, Mende, Le Puy en
Velay, Nîmes ou St Étienne.
L’expérience
nationale
des
réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP)
pour
les lésions malignes
Jacques ROUËSSÉ
Président
de la commission « Cancérologie »
de
l’Académie nationale de médecine
Depuis l’apparition de la radiothérapie, à la fin du XIXe siècle, le
traitement des cancers, qui ne relevait alors pratiquement de la seule
chirurgie, exige une prise en charge pluridisciplinaire. Cette nécessité
évidente entraîne la création d’instituts spécialisés au fonctionnement fondé sur
la pluridisplinarité, associant les différentes techniques de soins et bien
souvent aussi la recherche clinique ou biologique. C’est ainsi qu’en France
s’ouvrent en 1909 l’Institut du Radium qui deviendra la Fondation puis
l’Institut Curie, et, en 1921, l’Institut du cancer de Villejuif créé par
Gustave Roussy dont il portera le nom après son décès. En France, en 1922, Paul
Strauss, ministre de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociale,
installe la Commission du Cancer dont un des objectifs est de développer la
création de centres de lutte contre le cancer : vingt centres régionaux de
lutte contre le cancer vont être ainsi créés sur la base de la
pluridisciplinarité dans la première moitié du XXe siècle. De nombreux autres pays dans le monde adopte une
démarche identique.
Cette
pluridisciplinarité s’est traduite en particulier à l’Institut Gustave Roussy
par la création de «Comités » centrés non sur la technique thérapeutique
mais sur la localisation du cancer. Chaque malade y est examiné et les
décisions thérapeutiques lui sont expliquées par le thérapeute dont il relève.
En évitant d’apparaître comme un « tribunal » c’est pour les patients
un progrès considérable leur assurant que tous les moyens ont été envisagés
pour son cas, indépendamment de la spécialité du médecin qui l’accueille. Cette
approche bouleverse aussi de nombreuses habitudes d’un corps médical souvent
très attaché à un exercice solitaire et possessif, voire jaloux de son art.
Raison d’être des Centres de Lutte contre le cancer, cette démarche
pluridisciplinaire, dont la pratique peut varier, se limitant parfois à la
simple étude du dossier sans la présence du patient, fut imitée par de
nombreuses autres structures publiques ou privées puis dans d’autres
spécialités.
Cette
pratique ne peut être théoriquement que bénéfique, le plan de traitement étant décidé en commun, chaque spécialiste
ayant exprimé ses possibilités en application des protocoles
en vigueur.
La pertinence de cette approche entraîne sa généralisation, la
pluridisciplinarité ne devant pas être uniquement l’apanage de centres
d’excellence, mais bien celui, au quotidien, de la cancérologie où qu’elle
s’exerce, d’autant que l’avènement de la médecine fondée sur les preuves bannit,
en principe, les comportements individuels intuitifs et isolés. Les décisions
reposent désormais sur l’existence de référentiels souvent internationaux
déclinés en protocoles régulièrement actualisés et implémentés pouvant être
institutionnels ou nationaux et régionaux dans le cadre des réseaux. Cet exercice
de la pluridisciplinarité a d’autre part l’immense mérite de la transmission
d’un savoir par compagnonnage.
Il
a fallu attendre 2003 et le premier Plan Cancer 2003-200 (1) pour en faire une
obligation de l’exercice de la cancérologie. A côté de l’exigence d’une
étroite collaboration entre les différentes structures de soins, quel que soit
leur statut, amenant à la création de réseaux, la mise en œuvre de la
pluridisciplinarité s'impose en se concrétisant par la notion de réunions de
concertation pluridisciplinaire (RCP). Différentes circulaires et décrets
viendront réglementer cet exercice (2) (3). L’annexe II de la circulaire du 22
février (3), qui définit les conditions
d’exercice de la cancérologie, en précise les principes généraux et les
modalités de fonctionnement tels qu’ils étaient envisagés dans la mesure 31 du
Plan cancer. Nous en citons les principaux extraits :
« Les réunions de concertation
pluridisciplinaires (RCP) sont aujourd’hui considérées non seulement comme le
lieu de la discussion diagnostique et thérapeutique mais aussi comme un vecteur
d’échanges de grande valeur pédagogique entre les professionnels, permettant
également d’effectuer une analyse du bénéfice risque et de la qualité de vie
pour le patient, dont il sera informé lors de la remise de son programme
personnalisé de soins….Le terme de réunion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) doit désormais être retenu pour faire référence à ce concept de
pluridisciplinarité lié à la décision thérapeutique. »
« Principes de fonctionnement des
RCP : tous les dossiers des patients atteints de cancer doivent être
enregistrés par le secrétariat de la RCP ; quel que soit le
traitement initial envisagé, chirurgie, radiothérapie, ou chimiothérapie, les
dossiers qui doivent être obligatoirement discutés en RCP avant mise en route
du traitement sont ceux qui ne relèvent pas de référentiels validés et
actualisés (standards) ou dont le réexamen s’impose chaque fois qu’il y a
changement significatif d’orientation thérapeutique. »
« Les dossiers qui répondent à une procédure
standard de prise en charge, ayant fait l’objet d’un accord pluridisciplinaire,
traduite par un référentiel de pratique clinique validé et actualisé, peuvent,
pour ne pas retarder l’acte thérapeutique, ne pas faire l’objet d’une
discussion initiale en RCP ; ces dossiers sont enregistrés ; les
situations qui répondent à ce standard sont définies par le réseau régional de
cancérologie ; en cas d’acte de radiologie interventionnelle à visée
diagnostique ou de chirurgie réalisée en urgence, la discussion du dossier du
patient en RCP pourra avoir lieu après l’intervention ; le dossier ne sera
pas seulement enregistré après l’acte : il devra donner lieu à une réelle
discussion en RCP ; »
« Les soins de support sont intégrés dans l’organisation des
RCP. »
Des procédures de contrôle, interne et externe, sont
obligatoirement mises en place dans le cadre du 3C[1]
pour vérifier le respect de ce processus pour chaque patient ainsi que
l’adéquation des dossiers discutés en RCP. Ce taux d’adéquation et son
évolution constitueront un des indicateurs qualité du rapport d’activité
demandé aux centres de coordination en cancérologie.
« L’organisation des RCP doit prévoir :
1. Des fiches pré-remplies pour gagner du temps (cf.
fiche expérimentée sur le dossier communiquant en cancérologie) ;
2. Une fréquence de réunions préétablie[2] ;
3. Un quorum de base pour chaque type d’organe,
prévoyant au minimum 3 spécialités différentes dont un oncologue, un chirurgien
et un radiologue.
Tous les membres de l'équipe médicale intervenant
auprès des patients atteints de cancer pris en charge par le titulaire de
l'autorisation participent régulièrement aux réunions de concertation
pluridisciplinaire. »
« Lorsque le praticien propose au patient de ne
pas appliquer l’avis de la RCP mais de recourir à un autre traitement, il doit
pouvoir le justifier et il est nécessaire de le mentionner dans le dossier. La
portée des décisions individuelles des médecins dans le cadre d’une prise en
charge pluridisciplinaire s’analyse au regard de l’article 64 du code de
déontologie médicale. »
Selon le
recrutement et les aptitudes de chacun, ces RCP peuvent être généralistes ou
spécialisées par organe, réservées aux seules tumeurs primitives ou aux formes
métastatiques. Il existe aussi des RCP de recours pour des cas particuliers soit
du fait du terrain, pédiatrie, gériatrie, ou du fait de la présentation de la
tumeur en particulier histologique tels les sarcomes. Leur place dans le
parcours de soins du malade dépend donc de la présentation de l’affection
cancéreuse.
Dès les
résultats de la biopsie ou en cas de forte suspicion, une RCP devrait s’imposer
pour proposer un plan thérapeutique, voire éventuellement, si nécessaire, une
démarche diagnostique. En cas de chirurgie première, l’équipe thérapeutique a
alors tous les éléments anatomo-pathologiques nécessaires à une décision
d’éventuel(s) traitement(s) complémentaire(s) : extension tumorale,
caractéristiques histologiques, grade histopronostique, données de
l’immunohistochimie etc. D’autre part l’enregistrement des décisions précises
est requis, ce qui devrait permettre à terme, d’intéressants étude sur la
pratique dans l’ensemble du territoire.
Notifié
sur une fiche, l’avis de la RCP ne s’impose pas, c’est une recommandation. La RCP n’a pas
de statut juridique et le législateur a prévu que la responsabilité médicale
relève du médecin qui applique le traitement et non de la RCP. En effet, il ne
faudrait en aucun cas considérer son avis comme un oukase évitant une réflexion
personnelle fondée essentiellement sur la clinique qui reste indispensable en
médecine. D’ailleurs, l’article 64 du code de
déontologie précise que le médecin est responsable des décisions qu’il prend
lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade,
chacun des praticiens assumant ses responsabilités personnelles.Le praticien ne
saurait en conséquence être tenu par les conclusions de sa concertation avec
ses confrères. Il devra cependant pouvoir en justifier le cas échéant.
Si
les RCP présentent des avantages (6)(7), en pratique elles peuvent comporter
des inconvénients. D'abord, le retard à l’information du malade sur
la nature et le déroulement de son traitement. On peut estimer que les délais
entre le 1er contact et la RCP sont en moyenne de 10 jours, ceux entre la RCP
et le 1er acte thérapeutique de 15 jours, ce qui semble raisonnable. Plus
grave, la composition de la RCP garantit-elle la qualité de son avis
souverain ? Mais, cette remarque peut s’appliquer aussi aux décisions
individuelles. D’autre part, c’est l’esprit même de la pluridisciplinarité qui
peut être compromis si une personnalité trop forte vient perturber l’équilibre
souvent fragile de la réunion, la RCP devenant un enjeu de pouvoir. Autre
défaut possible, la qualité de « l’avocat » du malade : la
pertinence de sa présentation sera d’autant plus crédible qu’il le connait pour
l’avoir pris en main à un moment de son parcours de soins. Bien que cela ne
soit pas souvent le cas, dans certaines situations la présence du patient serait
très souhaitable, voire indispensable, soit pour des raisons techniques (décider d’une voie d’abord chirurgicale pouvant
impacter la décision de la chirurgie elle-même ou d’une radiothérapie), soit
pour apprécier le contexte général du malade (physique, social) susceptible d'influencer
la décision d’une chimiothérapie, par exemple.
Malgré ces
insuffisances, la mise en place des RCP sur tout le territoire est un progrès. Elle a été
grandement aidée par l’existence de réseaux de cancérologie regroupant toutes
les institutions traitant des cancers quel que soit leur statut, public, privé
à but lucratif ou non, qui se sont mis en place pratiquement dans toute la
France, auxquels doit être associé le médecin traitant (5). Elle a permis
d’améliorer considérablement les rapports entre praticiens du privé et du
public.
9 ans après le
décret en fixant les modalités, quel bilan ?
En novembre
2015, il était toujours impossible d’avoir une liste exhaustive des RCP en
France. Beaucoup de problèmes pratiques ont été réglés au coup par coup et de
façon très hétérogène selon les structures et l’environnement sanitaire. Chacun s’est efforcé d’en optimiser le
déroulement en rendant la présentation des dossiers la plus claire possible,
mais on est loin d’une homogénéité des pratiques. Enfin, la prise en charge
financière de ces RCP est assurée indirectement par une subvention accordée aux
3C.
Bibliographie
1. Plan Cancer 2003-2007 www.plancancer.fr
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7.
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Réunions de Concertation pluridisciplinaire (RCP) Communication aux 37èmes
Journées de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire –
Bordeaux, novembre 2015.
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