La réalité des chiffres en France
En France, il a fallu attendre la loi du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception,
pour que le recours aux différentes méthodes de contraception définitive soit légalisé. Celles-ci répondent aux besoins
d’hommes et de femmes qui ne souhaitent plus ou pas avoir d’enfants. La contraception définitive permet ainsi à
ces couples d‘acquérir la liberté de ne plus y penser.
Trois techniques sont à leur disposition : la vasectomie pour les hommes, la ligature des trompes sous coelioscopie
ou bien la pose d’implants intra-tubaires sous hystéroscopie (méthode Essure®) pour les femmes. Cette dernière
méthode, introduite en France en 2002, constitue une véritable alternative : alors que la ligature des trompes
nécessite une hospitalisation et une anesthésie générale, la méthode Essure s’effectue en moins de dix minutes, ne
nécessite pas d’anesthésie générale et s’effectue en ambulatoire, dans un établissement de santé public ou privé.
Elle n’implique donc pas d’incision et permet à la plupart des femmes qui en bénéficient de reprendre leurs activités
le jour-même.
Le chirurgien gynécologue place des implants dans les trompes de Fallope en passant par les voies naturelles (vagin,
col de l’utérus, utérus). Dans les trois mois qui suivent, l’organisme forme une barrière naturelle autour de ces implants
intra-tubaires pour empêcher les spermatozoïdes d’atteindre l’ovule. Trois mois après l’intervention, un examen de
contrôle (radiographie ou échographie) permet de vérifier leur bon positionnement. Entre le moment de l’intervention
et jusqu’à la confirmation par le chirurgien gynécologue du succès de
la pose, il est donc indispensable d’utiliser une autre méthode de
contraception.
Aujourd’hui, les trois techniques de contraception définitive sont
intégralement remboursées par la Sécurité Sociale
(2).
Un décret paru au Journal officiel du 14 novembre dernier
(1) a réinstauré le
remboursement de l’acte de pose des implants intra-tubaires, suspendu
depuis la fin de l’année 2010, pour les femmes de moins de 40 ans.
La situation de la contraception définitive en France
En 2006, la méthode Essure représente 4 631 poses. Les ligatures par voie coelioscopique sont au nombre
de 19 546.
En 2009, les poses d’implants intra-tubaires (15 094) rejoignent quasiment les ligatures par voie coelioscopique
(15 537). Ainsi, en seulement quatre ans, la méthode Essure passe de 19% des actes de contraception définitive
à 49%. Dans le même temps, les ligatures par voie coelioscopique, qui représentaient 81% des actes de
contraception définitive, passent à 51%.
En 2010, la méthode Essure représente 18 000 poses, alors que les ligatures par voie coelioscopique ne
dépassent plus les 15 000.
■
Comment expliquer cette progression régulière ?
La légalisation de la contraception définitive du 4 juillet 2001 : avant cette loi, les femmes ne pouvaient pas avoir
recours « à la stérilisation » pour des besoins contraceptifs… elle était considérée alors comme une « mutilation au
corps ». La France est un des derniers pays européens à l’avoir légalisé. La Hollande, l’Angleterre et l’Espagne l’avaient
fait dans les années 70 et le Portugal au début des années 80.
La méthode Essure elle-même explique aussi, en grande partie, cette progression. En effet, jusqu’en 2002, les femmes
souhaitant recourir à une contraception définitive ne disposent que d’une méthode : la ligature des trompes (ou
ligature par voie coelioscopique). Or, celle-ci nécessite une intervention chirurgicale sous anesthésie, avec les risques,
et donc les réticences que cela suppose. « L’arrivée d’Essure change tout ! Il est désormais possible de bénéficier
d’une procédure rapide, sans anesthésie, sans cicatrice, en ambulatoire… » commente le Docteur Pierre Panel, chef
du service de gynécologie-obstétrique du Centre hospitalier de Versailles. « Je la compare en quelque sorte à la pose
d’un dispositif intra-utérin lors d’une consultation de ville ! La méthode Essure, lorsque la procédure est correctement
suivie du début à la fin, offre un confort et une tranquillité d’esprit particulièrement appréciés des femmes. »
■
Une efficacité rigoureusement évaluée en population générale.
Tel est l’objectif d’une étude d’envergure
(3), menée par le Professeur Hervé Fernandez, chef du service de gynécologie
obstétrique à l’hôpital du Kremlin Bicêtre et par le Docteur Pierre Panel, chef du service de gynécologie-obstétrique
du Centre hospitalier de Versailles. « Jusqu’à présent, nous ne disposions pas de données en population générale »
souligne le Professeur Hervé Fernandez.
Cette étude a collecté les données hospitalières dans la base du PMSI MCO (programme médicalisé des systèmes
d’informations en médecine chirurgie obstétrique) concernant les interventions tubaires entre 2006 et 2010. En tout,
ce sont donc plus de 109 000 actes de contraception définitive féminine, toutes techniques confondues, qui ont été
étudiés. Le critère d’efficacité retenu est le nombre de grossesses naturelles survenues après l’acte de contraception
Pour la méthode Essure
Sur l’ensemble des implants intra-tubaires (méthode Essure) posés sur les quatre années étudiées, soit 39 169, le
nombre de grossesses naturelles s’élève à 147, soit 0,38%. Un chiffre extrêmement faible.
Comment expliquer ces grossesses naturelles dans le cas de la technique Essure ? Le Professeur Hervé Fernandez
retient trois raisons susceptibles d’expliquer ces échecs :
>
L’absence de contrôle d’un bon positionnement des implants qui doit intervenir trois mois après la procédure.
Certaines femmes y échappent, par oubli ou par négligence…
>
La mauvaise interprétation des résultats des examens de contrôle pratiqués trois mois après la pose.
>
Le non recours à un contraceptif pendant la période de trois mois qui suit la pose des implants intra-tubaires,
laps de temps nécessaire au dispositif pour obturer de manière efficace les trompes de Fallope.
Comme le souligne le Professeur Hervé Fernandez, si la procédure est correctement respectée (contrôle du bon
positionnement des implants au bout de trois mois, prescription et utilisation d’un contraceptif pendant cette période
et interprétation correcte des résultats des examens de contrôle), « le taux de grossesse est proche de zéro ! »
Pour la ligature des trompes
Le nombre de grossesses naturelles est supérieur en cas de ligatures tubaires, puisqu’il est de 332, soit 0,47%. La
différence est statistiquement significative et d’autant plus intéressante à noter qu’elle se situe dans un contexte
d’augmentation régulière du recours à la méthode Essure.
■
Evaluation de la satisfaction
L’efficacité d’une méthode de contraception définitive se mesure également au taux de satisfaction des principales
intéressées. C’est l’un des objectifs de l’étude SUCCESS 2
(4), menée par le Docteur Pierre Panel, chef du service de
gynécologie-obstétrique du Centre hospitalier de Versailles. Cette étude multicentrique, menée auprès de 12 services
hospitaliers, publics et privés, concerne 2575 patientes ayant bénéficié de la méthode Essure. Elle a le mérite
d’intégrer, pour la première fois, les situations complexes (pose associée à l’ablation d’un fibrome, antécédent de
grossesse extra-utérine, trompes anormales, utérus modifié etc). C’est donc une véritable enquête observationnelle.
Dans cette étude, les patientes se déclarent satisfaites ou très satisfaites à 98%. Comme le souligne le Docteur Pierre
Panel, « peu de contraceptifs classiques, non définitif, n’atteignent un tel taux de satisfaction ! »
Un retour en arrière est-il possible ?
L’étude d’envergure, menée par le Professeur Hervé Fernandez et le Docteur Pierre Panel, apporte des informations
scientifiques inédites en population générale qui montrent à la fois l’efficacité des méthodes de contraception définitive
féminine, mais elle évalue aussi, pour la première fois, les changements d’avis qui peuvent survenir après une
intervention, du côté des patientes. C’est une question essentielle : en effet, en France, il existe encore des réticences
concernant la contraception définitive, de par son caractère irréversible. Les femmes ne risquent-elles pas de regretter
leur décision ? Une séparation, la rencontre d’un nouveau conjoint, une nouvelle vie ne sont-ils pas l’occasion de se
réinterroger sur son désir d’enfant ? Pour la première fois, cette étude répond à ces questions et permet de réviser
quelques idées reçues concernant les femmes !
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Les changements d’avis sont très faibles(5).
Dans tous les cas, les ordres de valeur sont très faibles, et c’est encore plus vrai avec la méthode Essure.
Méthode Essure : 0,025%
(10 /39169*100)
Ligature des trompes : 0,20%
(144 / 70108*100)
La littérature médicale montre également que si regret il y a, il est intimement lié à l’âge de la femme. C’est là
qu’intervient l’importance du dialogue entre la femme et son médecin. Que ce soit la ligature des trompes ou la
méthode Essure, la contraception définitive doit être présentée comme irréversible.
Or, en France, l’étude d’envergure le montre bien : les âges « moyen et médian » des femmes choisissant une contraception
définitive varient peu et se situent à 40 ans et 41 ans. Ce qui est beaucoup plus tardif que dans tous les
autres pays.
« En France et contrairement à beaucoup d’autres pays, explique le Docteur Pierre Panel, la loi prévoit un délai de
réflexion de 4 mois. Celles qui font ce choix ont donc eu le temps de peser le pour et le contre et de prendre leur
décision en toute connaissance de cause. »
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Les médecins le disent, les études le prouvent :
les femmes savent ce qu’elles veulent !
Certes, il est légitime de se poser la question de l’irréversibilité des méthodes de contraception définitive. Comme
le dit le Docteur Pierre Panel, « il existe une différence entre ne plus vouloir d’enfant et ne plus pouvoir. » Mais le
colloque singulier entre le médecin et sa patiente est justement là pour que toutes les questions puissent être abordées,
y compris les contradictions et les ambivalences liées à ce choix.
Pourtant, penser que les femmes ne sont pas capables d’assumer leur décision – même s’il y aura toujours un
pourcentage incompressible de changements d’avis – c’est faire peu de cas de leur capacité de réflexion et de leur
liberté d’action. C’est ce qui ressort de l’entretien ci-dessous, mené avec un médecin de terrain qui connaît bien les
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