Les maisons et pôles de santé, du concept à la pratique

Compte-rendu :

 

 

 

Journée d’étude organisée le 3 octobre 2012 à l’Université Paris V Descartes sous l’égide de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS), avec le soutien des laboratoires Pfizer. 

 

Modérateur : Pr Jean-Michel Chabot.

 

 

Propos introductif

 

 

Pr Jean-Michel Chabot, Professeur à l’Université Paris V Descartes, conseiller médical auprès du Président et du directeur de la HAS.

 

Plusieurs éléments de contexte poussent au développement des maisons et pôles de santé pluridisciplinaires. Leur attractivité apparaît d’autant plus forte qu’ elles apportent des élements de réponses dans trois domaines distincts :

-          La sécurité, le confort et l intérêt de l’exercice : les jeunes professionnels aspirent à l’exercice regroupé et à la maîtrise de leur temps de travail.

-          L’accès aux soins : ces structures sont un moyen de mailler le territoire, ce qui est important pour les patients mais aussi pour les élus locaux.

-          La qualité des pratiques : les professionnels qui travaillent ensemble échangent continuellement sur leurs pratiques et ressentent le besoin de protocoler les prises en charge.

 

Par ailleurs, les malades sont devenus « savants », et les maladies chroniques. L’accès au savoir des patients et leur prise d’autonomie qui en résulte font qu’ils vont de plus en plus « exiger » un système de soins où les professionnels sont coordonnés entre eux, ce qui ne peut valablement se faire qu’à partir d’une réorganisation des modalités d’exercice, le travail en équipe se substituant à l’exercice isolé. Le fait que les maladies soient devenues chroniques, nécessitant sur de très longues périodes l’intervention de différents professionnels médico-sociaux, accélère encore ce mouvement vers l’équipe pluri professionnelle et l’émergence des maisons de santé. La comorbidité (voir la figure ci dessous) qui devient la règle au delà de 65 ans rend cette évolution encore plus impérative.

 

L’étude de  Barnett et coll. publiée en 2012 dans The Lancet, montre la progression du nombre de personnes vivant avec 1 à 8 pathologies dans les différentes tranches d’âge (exemple : environ 30% des personnes de 60 à 65 ans vivent avec deux pathologies chroniques)

 

 

Simultanément, la population vieillit (le nombre de centenaires s’accroît exponentiellement), et le nombre de patients poly pathologiques suit la même évolution. Les patients vieillissants ont besoin d’une prise en charge médicale et médico-sociale coordonnée au sein d’une équipe, et non plus d’interventions ponctuelles qui se succèdent comme l’indique très clairement l’Avis du HCAAM, publié le 22 mars 2012.

   

Dans ces conditions, les futurs professionnels s’engageant dans l’une ou l’autre des 18 filières conduisant à chacune des professions de santé, devraient être formés à la perspective de travailler ensemble. Cela pourrait être l’un des objectifs privilégiés de  la réforme Licence-Mastère-Doctorat (LMD) qui est mise en œuvre actuellement.

 

Enfin, la moitié des médecins généralistes actuellement en exercice aura cessé son activité dans les cinq ans à venir, ce qui implique un renouvellement des effectifs, de la conception des métiers de la santé  – et des pratiques - très important.

Parallèlement, la diversification des modes de rémunération (NMR) constituent l’autre grand enjeu du développement des structures d’exercice regroupé.  

 

 

Dr Pierre de Haas, Président de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS), généraliste dans la MSP de Pont d’Ain (Rhône-Alpes).

 

Selon le cahier des charges des maisons de santé défini avec la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS), une MSP regroupe des professionnels du premier recours (au minimum 2 médecins généralistes et un autre professionnel) qui travaillent ensemble de façon protocolée, ont un projet de santé facilitant l’accès aux soins et ciblant des objectifs de santé publique, et peuvent accueillir des jeunes en formation. Environ 450 maisons ou pôles de santé existent à ce jour, regroupés au sein de 18 fédérations régionales et représentés par une fédération nationale (FFMPS). Des partenariats sont noués par ces fédérations avec certaines agences régionales de santé, dans le but d’aider les équipes sur le terrain.

 

Si aujourd’hui 2 à 3% des professionnels de santé de premier recours exercent de façon regroupée, ils pourraient être 10% dans les deux ans et 25 à 30% dans cinq ans. Parmi les questions qui se posent à eux :

 

-          La gouvernance de la structure : c’est le plus souvent un médecin « leader » qui monte le projet puis prend les grandes décisions. Plusieurs structures juridiques sont possibles : association loi 1901, société civile de moyens (SCM), société d’exercice libéral (SEL) ou société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), opérationnelle depuis le décret du 23 mars 2012. Mais ce ne sont pas des outils de gouvernance. Certaines structures, comme des mutuelles ou des réseaux, commencent par ailleurs à proposer aux professionnels des projets de MSP « clés en main ».

 

-          Le partage de l’information : la loi Fourcade du 10 août 2011 autorise le partage des données médicales au sein de la MSP si le patient donne son consentement exprès, ce qui va révolutionner les pratiques. En réponse aux nouveaux besoins des professionnels, l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé)  va labelliser des éditeurs de logiciels informatiques. Début 2013, au moins deux logiciels adaptés (développés par Cegedim et ICT) pourront être partagés entre médecins, infirmiers, pharmaciens…  

 

-          L’exercice protocolé : deux années de travail entre la FFMPS,  la Fédération nationale des centres de santé et la Haute Autorité de santé (HAS) ont abouti à l’élaboration de sept premiers protocoles pluriprofessionnels de soins de premier recours (AVK, bronchiolite, diabète de type 2, HTA, lombalgie, plaies chroniques, vaccinations). Ces protocoles suscitent pour le moment des réticences chez les professionnels, qui craignent de « robotiser la médecine ». Un travail d’explication est nécessaire. 

 

-          Les nouveaux modes de rémunération (NMR). Une centaine de pôles et maisons de santé et une cinquantaine de centres de santé les expérimentent au titre de la coordination des soins (module 1) et pour certaines de l’éducation thérapeutique du patient (module 2). Ces forfaits proportionnels au nombre de patients de la structure (entre 50 000 et 60 000 euros par an au titre du module 1 pour une MSP moyenne) sont versés à l’équipe, et réinvestis dans le projet de santé. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2013 prévoit une extension fin 2013 de ces forfaits. La FFMPS souhaite que leur montant dépende non seulement du nombre de patients pris en charge, mais aussi d’une grille d’analyse du fonctionnement de l’équipe (niveaux d’accessibilité aux soins, degrés de performance du système d’information…) qui sera élaborée avec la HAS début 2013.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Table ronde 1 : Une évolution en marche

 

Divers acteurs du monde de la santé témoignent de l’évolution progressive de l’organisation du premier recours. 

 

Dr Richard Guédon, Direction Santé Individuelle de Groupama.

 

Groupama et la Mutualité sociale agricole (MSA) mènent depuis deux ans l’expérimentation « Pays de santé » : dans deux zones à densité médicale fragile du nord de la Dordogne et des Ardennes, une douzaine de médecins généralistes bénéficient gratuitement des services d’une conseillère « Pays de santé ». Infirmière de formation, chaque conseillère leur propose des interventions de prévention et de dépistage, une coordination médico-sociale, une aide dans la gestion du cabinet et dans les coopérations entre professionnels. Le dispositif donne lieu à une double évaluation, organisationnelle (par le cabinet Cemka Eval) et économique (par la caisse centrale de la MSA, en cours). L’évaluation organisationnelle met en lumière des effets positifs sur l’organisation des soins et la charge de travail des médecins, ce d’autant qu’ils exercent déjà en groupe. Pour pérenniser le dispositif, son financement (environ 80 000 euros par an et par site) doit être assuré par les différents régimes des assurés des bassins concernés.

 

 

Martial Fraysse, Président du Conseil régional des pharmaciens d'Ile-de-France.

 

Selon une étude de l’ordre national des pharmaciens, 500 pharmacies rurales (sur les 23 800 officines existantes) vont bientôt fermer car leur titulaire est âgé de plus de 55 ans, le médecin de la commune également ou il n’y a plus de médecin. La création d’une MSP dans une commune peut ainsi faire disparaître une pharmacie dans la commune désertée, au détriment de l’accès aux soins. Il est donc important de repenser l’implantation de ces maisons de santé dans des territoires homogènes, avec un projet de santé empêchant le compérage et prévoyant la coordination avec le pharmacien voisin. Certains pharmaciens sont inclus dans des MSP, avec des lacunes persistantes notamment en matière de partage d’information. Dans les zones à forte densité médicale, les MSP ne semblent pas nécessaires.

Concernant la coopération effective avec le médecin traitant, nous en sommes aux prémices. Le décret du 5 avril 2011 autorise la délégation au pharmacien par le médecin traitant pour l’accompagnement de maladies chroniques. La dernière convention pharmaceutique prévoit une rémunération pour des consultations de suivi de malades chroniques, et des ARS mènent des expérimentations localisées. 

 

 

Jean-Luc Plavis, Représentant des Usagers et Alain Olympie, directeur général de l’Association François Aupetit (maladies de l’intestin). 

 

Jean-Luc Plavis a découvert sa maladie de Crohn il y a 25 ans et évoque un « parcours du combattant » relatif au manque de coordination entre ville et hôpital, et à l’absence d’éducation du patient sur ses droits entre autres. Devenu malade expert et responsable des usagers de l’hôpital Foch à Suresnes et de Santé Service (HAD), il est Vice-Président en charge de la coordination des projets patients d’une MSP Universitaire dans le quartier proche de l’hôpital (1 seul généraliste pour 7000 habitants, grande mixité sociale). Projet allant au-delà du parcours de soins ou de santé, puisqu’il s’inscrit dans un parcours de vie du malade. Point novateur, l’accès aux droits sera facilité par la mise en place d’un Point Information

 

Usagers, il a rencontré et obtenu le soutien de l’ARS, de la Mission Usagers du Ministère de

la Santé, du directeur de l’hôpital Foch pour un partenariat avec les services dans la future MSP, du Directeur de Santé Service, du Conseiller santé du Défenseur des droits, des associations de malades pour former des binômes professionnel – malade expert en Education Thérapeutique des patients de la ville pour une coordination avec les services … Il espère une ouverture d’ici un an.  

 

Alain Olympie rappelle que les maladies de l’intestin touchent 200 000 personnes en France. Les associations participent à la reconnaissance du patient comme acteur de sa santé et promeuvent les patients experts, sélectionnés et formés. Dans une maison de santé, qui mieux que le malade expert peut participer à l’éducation thérapeutique et transmettre un message sur la qualité de vie ? Le libre choix de pouvoir s’adresser à une association doit être proposé aux patients. Les malades doivent être des acteurs actifs au sein des MSP, lesquelles ne doivent pas être focalisées sur les seuls médecins ; ce sont des partenaires à rechercher. 

 

 

Dr Alain Trébucq, directeur des publications de Global Média Santé et Président du SPEPS, Syndicat de la Presse et de l’Edition des Professions de Santé.

 

Le changement d’appellation du Syndicat National de la Presse Médicale (SNPM), devenu en 2010 le Syndicat de la Presse et de l'Edition des Professions de Santé (SPEPS), témoigne de sa volonté de contribuer à la réflexion sur l’évolution de l’organisation des soins et sur l’articulation des parcours de soins des patients chroniques. Il regroupe pas moins de 240 revues « papier » et 140 publications web. Parmi elles, Le Concours médical, édité par Global Média Santé, a fait le choix de l’interprofessionnalité et se fait l’écho chaque mois du foisonnement d’initiatives sur le terrain, afin d’en favoriser l’essaimage. Et dès ce prochain mois de décembre, chaque dossier thématique, consacré à une pathologie chronique, sera construit en suivant la logique du parcours de soin.

 

 

Regards d’élus

 

 

Marc Le Fur, député des côtes d’Armor, vice-président de l’Assemblée nationale. 

 

Dans les circonscriptions rurales, la crainte de ne plus avoir de soignant dans 5 à 10 ans, la situation des médecins accablés de travail et les aspirations des nouveaux diplômés, majoritairement des femmes, constituent des préoccupations majeures. Les incitations financières à l’installation s’avèrent inefficaces, et le recrutement de médecins étrangers s’opère au détriment de leur pays d’origine. La collectivité finance la formation des médecins et les rémunère sur les fonds publics ; il serait logique qu’elle ait un droit de regard sur leur installation.

Concernant les MSP, les élus peuvent d’ores et déjà stimuler des projets en subventionnant l’immobilier, avec parfois des échecs lorsque les murs restent vides. Certaines initiatives privées sont des réussites, comme cette maison de santé ouverte 6 jours/7, dans laquelle deux jeunes femmes exercent chacune 4 jours par semaine. Les MSP permettent le travail en équipe, d’avoir des cabinets secondaires de spécialistes quand l’ordre des médecins l’accepte, de coopérer avec l’hôpital local, de recevoir de stagiaires… Les conditions de la réussite sont ainsi : l’engagement des collectivités locales, ce qui demande un certain courage politique car

les médecins ne sont pas perçus comme étant dans le besoin ; la présence d’un leader parmi les médecins pour fédérer un collectif organisé ; une moyenne d’âge des médecins pas trop élevée, avec une « espérance de vie » minimale dans la MSP de 5 ou 6 ans.  

Pour éviter une concurrence néfaste entre communes, il importe que les élus d’un même territoire se concertent sur l’implantation de la MSP. Mais c’est toujours un déchirement pour la commune qui ne l’obtient pas.

 

 

Solange Ménival, vice-présidente du Conseil régional d'Aquitaine.  

 

Certains constats ne sont pas encore partagés : 80% des maladies sont aujourd’hui chroniques, ce qui implique un changement de paradigme ; la France déplore 205 décès prématurés/100 000 habitants contre une moyenne de 180 dans les pays riches. Ce sont ainsi 13 000 décès que nous devrions éviter en rejoignant la moyenne européenne. Les hospitalisations évitables représentent par ailleurs 2 milliards d’euros par an selon le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), ce qui démontre l’ampleur des lacunes dans l’organisation des soins.

Les maisons de santé ne disposent pas aujourd’hui des outils et de l’environnement pour être le plus efficaces possibles. Au-delà des stratégies à court terme, c’est toute l’efficacité et l’efficience du système de soins qu’il faut repenser. Le patient peut être activé pour devenir acteur et expert. Les parcours de soins peuvent être vraiment encouragés en englobant la prévention primaire (lutte contre la sédentarité et la mauvaise alimentation…), la gestion précoce de la maladie, sa gestion aigue et jusqu’à la réhabilitation (retour à domicile et suites). Et ce, à l’échelle d’un territoire. Le médecin a besoin de l’assistance d’acteurs sociaux pour gérer ces parcours, et les pouvoirs publics doivent fournir les outils nécessaires. Pour ramener les populations les plus fragiles vers les soins, des systèmes informatiques de rappels de consultation sont par exemple nécessaires. Le dossier médical partagé est source d’un gain de vies !    

Dans les MSP, la rencontre entre les professionnels et les élus, puis le projet de soins sont fondateurs du projet. Les zones urbaines ne sont pas encore en recherche de solution car la désertification est masquée par le recours à l’hôpital, mais la situation est explosive avec les départs en retraite imminents.

Aucune autorité ne garantit aujourd’hui la pertinence des projets de MSP, faute de schéma régional d’accès aux soins. Le conseil régional, qui finance notamment les formations sanitaires et sociales et élabore le schéma régional d’aménagement durable du territoire, a la légitimité de promouvoir des MSP. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Table ronde 2 : Les Territoires

 

La discussion tourne autour du pilotage des diverses initiatives.

 

 

Norbert NABET, directeur adjoint de l’agence régionale de santé de PACA.

 

La synergie des différents acteurs avec leurs faibles moyens respectifs, et une gouvernance sans hégémonie sont importantes pour la promotion des initiatives de terrain.

Aucune zone déficitaire pour la démographie médicale n’a été définie en PACA lors du zonage de 2005. L’ARS a néanmoins mis en place une commission de coordination pour l’offre de soins de proximité, qui a identifié 20 zones à risque, examine les dossiers qui lui sont soumis et accompagne les projets.

Le patient à son domicile doit être le centre de gravité de la dynamique de parcours : le sanitaire, le médico-social et le social doivent s’organiser autour de lui.  

Afin de promouvoir des éléments d’infrastructure dans les territoires, l’Ars décline sa commission de coordination au niveau local – sous l’égide de la mairie, de l’hôpital local ou de l’Ehpad. Peu importe qui anime, l’essentiel étant de mutualiser les diagnostics, les idées et les financements.

Le répertoire opérationnel des ressources va par ailleurs élargir son activité à l’ensemble de l’offre sanitaire et sociale, afin de savoir qui fait quoi. 

 

 

Dr Christine Bara, conseiller médical de la Fédération hospitalière de France (FHF).  

 

Pour promouvoir la coordination entre la ville et l’hôpital, la FHF travaille à l’élaboration d’une charte avec MG France (syndicat de médecins généralistes) et l’USPO (syndicat de pharmaciens d’officine). Prête fin 2012, cette charte comprendra trois axes : une meilleure organisation des hospitalisations pour réduire le recours aux urgences, l’anticipation et la préparation des sorties d’hôpital, et le développement d’une information partagée (incluant une délégation possible de suivis post-opératoires aux médecins traitants). Elle sera ensuite mise en œuvre dans deux ou trois régions, en collaboration avec les ARS et les professionnels. 

Par ailleurs, la FHF encourage la création de MSP adossées aux hôpitaux locaux, quand cela est possible, ainsi que leur inscription dans les contrats locaux de santé (CLS).

 

 

Dr Florence Maréchaux, chef de projet évaluation et amélioration des pratiques à la Haute autorité de santé (HAS).

 

Les actuelles recommandations pour patients monopathologiques, documents peu utilisables en consultation, ne sont pas adaptés à la prise en charge pluriprofessionnelle. C’est pourquoi la HAS encourage les professionnels à élaborer des protocoles pluriprofessionnels et partagés pour les situations cliniques pouvant poser problème. En pratique, l’équipe se réunit autour d’un thème donné (personne diabétique, personne âgée en rupture sociale…) et se met d’accord : qui fait quoi, quand et où ? Quel discours commun doit-on adopter ?

Chaque protocole doit donner lieu à un document simple, intégré au système informatique et consultable en cours de consultation. Un suivi d’indicateurs (processus et résultats cliniques) doit amener sa réévaluation régulière.

Ces protocoles fluidifient les parcours de soins et rendent possible la désignation d’un coordonnateur (infirmière, assistante sociale, médecin…) selon chaque situation. 

 

 

Dr Michel Varroud-Vial, diabétologue.

 

Un parcours de soins comprend plusieurs étapes clés requérant des outils spécifiques : le repérage/diagnostic des patients, le traitement de fond (plan personnalisé de soins, protocoles, coopérations), la gestion des situations de crise (coordination d’appui pour éviter des hospitalisations), la transition hôpital-domicile et les soins palliatifs le cas échéant.

Le médecin traitant ne peut gérer seul la complexité psycho-sociale : son rôle est celui de la synthèse médicale, la coordination doit être confiée à un autre professionnel proche du patient. 

Dans le cas d’une insuffisance cardiaque, par exemple, les patients ont 25 à 30% de risque de décompenser dans les trois mois suivant la première hospitalisation. Eviter ces réhospitalisations implique l’organisation d’un suivi à domicile : c’est le rôle de la coordination d’appui. Celle-ci intervient en soutien au médecin isolé mais aussi, dans certains cas, aux maisons et pôles de santé. 

Le projet de MSP est totalement privé (copropriété) et occupera 2000 m2 sur deux niveaux. La structure comprendra plusieurs pôles : soins primaires, radiologie, biologie, orthodontie.

 

 Dr Nicolas Sainmont, promoteur de la maison médicale de Deauville-Côte Fleurie.

 

Plusieurs obstacles se dressent face à un promoteur libéral de MSP : le temps nécessaire, l’environnement sanitaire, la culture des médecins qui n’est pas entrepreneuriale, les compétences non maîtrisées, l’environnement politique à l’échelon local. Etre généraliste de premier recours, c’est un nouveau métier qui inclut la formation (maître de stage), la recherche, l’éducation thérapeutique, l’éducation sanitaire et environnementale, la prise en charge sociétale. D’où des incompréhensions avec les généralistes « traditionnels ».

Notre projet de MSP est totalement privé (copropriété) et occupera 2000 m2 sur deux niveaux. La structure comprendra plusieurs pôles : soins primaires, radiologie, biologie, (mais aussi des médecins spécialistes), orthodontie.

La naissance du projet remonte à 2008 : rencontre avec le maire de Deauville, et grâce à l’expertise de la structure gestionnaire de la polyclinique du Parc. Un premier projet trop onéreux de 8,3 millions d’euros a été ramené à 5,5 millions d’euros. Pour le pôle MSP primaire une société civile immobilière (SCI) est créée par deux médecins initiateurs va apporter 1,2 million d’euros (fonds propres et prêt). Dans le pôle des médecins spécialistes des lots sont encore disponibles dans la future MSP. Malheureusement, le maire de Trouville, commune voisine, veut ouvrir sa propre maison médicale avec des généralistes, au dépit du bon sens.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusion

 

Dr Luc Duquesnel, généraliste en Mayenne dans un pôle de santé libéral de 65 professionnels, secrétaire général de l’Union régionale des professionnels de santé (URPS Médecins) des Pays-de-la-Loire.  

 

La contrainte à l’installation souhaitée par le député Marc Le Fur constitue un sujet d’irritation. La réalité est différente de ce que pensent nombre d’élus. Le rebond démographique des médecins pourrait arriver plus tôt que prévu, notamment grâce aux médecins étrangers, et peut-être aura-t-on bientôt « trop » de généralistes. La féminisation de la médecine ne saurait par ailleurs être considérée comme la source de tous les maux : à âge égal, elles travaillent une heure de moins que les hommes par semaine, mais prennent une semaine de congés en moins par an. Par ailleurs, les mesures incitatives régionales portent leurs fruits.  

 

Les professionnels de santé ne sont pas des ingénieurs, ni des managers : les ARS et les URPS ont donc un rôle à jouer pour les accompagner dans leurs projets. Attention aux projets d’élus déconnectés des professionnels : ils aboutissent à des murs vides ou à du salariat de médecins. Les usagers doivent aussi être acteurs de ces regroupements.

Concernant le financement des nouvelles missions des pôles et maisons de santé : les transferts de l’hôpital vers les libéraux impliquent aussi des transferts d’enveloppes budgétaires.

Enfin, ces structures regroupées doivent intégrer le principe d’une évaluation pour démontrer leur efficience, réalisable avec des systèmes d’information performants et des financements adéquats.