ZOOM SUR :
Par le docteur Vladimir Mitz
Depuis une dizaine d'années de nouvelles approches ont été
proposées en matière de rhinoplastie ;
Cela aussi bien dans le domaine des rhinoplastie
médicales (c'est-à-dire par injection de produit volumateur tel le
remarquable acide hyaluronique) que dans les rhinoplasties chirurgicales.
1) les
rhinoplasties médicales modernes
Il existe deux grandes catégories de demande chez les
patients :
a)
Ceux qui, jamais opérés, présentent une
petite déformation du nez ; cela peut être le cas d'une petite bosse sur
le nez, d’une pointe nasale un peu plongeante, d’une petite déviation visible à
la surface du nez, ou d’une racine du nez un peu large.
Dans ces cas, une injection parfaitement calibrée d'acide
hyaluronique dense et à durée prolongée d'environ 18 mois donnera une solution
satisfaisante. Mais il s'agit d'une amélioration temporaire, qu'il faudra
répéter régulièrement, ou en cas de grande satisfaction, de prolonger par une
opération. C'en est fini des injections
terribles de vaseline ou de silicone qui ont donné des catastrophes tout au
long du 20e siècle.
b) ceux parmi les patients qui ont été opérés mais qui
présentent une insatisfaction avec une rhinoplastie chirurgicale imparfaite
à leurs yeux ; ici l'injection d'acide hyaluronique aura la vertu d'une
correction facile en cabinet médical ; cela peut suffire aux patients
concernés, mais un certain nombre d'entre eux demanderont néanmoins une
retouche chirurgicale définitive.
En somme, la rhinoplastie médicale peut servir comme une
ébauche transitoire d'un résultat souhaitable ; son caractère facile à
obtenir sera une démonstration de ce qu'il faudra réaliser par un geste
chirurgical- qui est en lui-même complexe, et peut imposer plusieurs retouches
avant l'obtention de la satisfaction finale. On mesure alors combien le geste
médical à d'importance, car c'est lui qui détermine l'horizon de ce qu'il faut
obtenir.
2) les rhinoplasties chirurgicales qui ont le vent en
poupe ;
a) la rhinoplastie avec utilisation de scies
piézo-électriques
C'est un chirurgien français (O.Gerbaut) qui a mis au point
et publié en 2016 une nouvelle technique de rhinoplastie avec instrumentation de petites scies électriques
qui coupent grâce à la puissance des ultrasons; ces instruments sont dérivés
des techniques utilisées en neurochirurgie; cette technique évite au
chirurgien de manipuler des petits ostéotomes fins frappés par un
marteau pour cisailler La Bosse excédentaire, où pratiquer les ostéotomies
latérales aux ciseaux à os, qui permettent de rapprocher les os du nez; mais ce
faisant, le chauffage de l'os par les ultrasons détruit environ 1 ou 2 mm
d’épaisseur osseuse, ce qui peut être un souci dans les 10 ans qui viennent;
une faible fraction des chirurgiens plasticiens pratiquant les rhinoplasties à
adopté cette méthode.
b)
la rhinoplastie avec préservation inventée en
1989 par le chirurgien ORL français Y .Saban et l’américain Rollin
Daniel :
Il s'agit d'une technique dont ou le but est
d'éviter les grandes ostéotomies ;
Ce concept a été déjà publié au 1898 aux Etats Unis par
le docteur Goodale, puis en 1914 par le docteur Loothrop; leurs résultats ont donné des suites plutôt médiocres
dans les années qui ont suivi, et leur technique a été abandonnée; mais il
existe en chirurgie esthétique la règle étrange et souvent vérifiée par les
faits, d’un cycle d'une dizaine d'années, qui voit les opérations considérées
comme non efficaces, être réinventées ou remises à la mode avec des
modifications par un autre chirurgien qui va en clamer la supériorité. Il
fallut attendre 1946 pour que le chirurgien américain Cottle de l'Illinois,
remette cette technique d'enfoncement du nez en profondeur à la mode, pour
traiter les bosses nasales plus simplement que la technique de l’allemand
Joseph, le père des rhinoplasties en vérité.
À nouveau cette technique de Cottle fut abandonnée pour des
résultats non satisfaisants,
Mais en 2018 l'Américano-canadien génial Rollin Daniel remit
à la mode ce concept en lui attribuant le nom formidable et très écologique de rhinoplastie
de préservation : L'ORL français Y.Saban a contribué à un livre fondamental
pour la propagation de cette technique en 2020.
Les techniques les plus modernes de rhinoplasties de
préservation ont été récemment exposées et illustrées par le docteur Toriumi
qui a publié en mai 2022 dans le journal plastic et reconstructive surgery,
(véritable bible des chirurgiens plasticiens) ces méthodes où le chirurgien
enlève un petit coin osseux sous la bosse inesthétique; il suffit alors
d'enfoncer la bosse en profondeur pour obtenir un nez rectiligne en ayant
pratiqué un minimum de gestes agressifs sur les autres structures nasales;
Bien d'autres petits gestes sont possibles au cours de cette
intervention, donc il faut encore attendre les preuves de parfaite stabilité
dans les 10 ans qui viennent.
Pour ma part je reproche à ces techniques l'impossibilité de
réaliser une profiloplastie avec ré inclusion d’une grande bosse excédentaire
dans un menton insuffisant. Enfin le parti pris de ne pas rétrécir l'arête
nasale reste un inconvénient car il est assez rare de rencontrer un
patient avec une petite bosse sur un nez globalement fin, pour lequel il y a
juste à râper un peu la bosse...
c) la rhinoplastie avec ré inclusion d’os ou de cartilage
autologue
Paradoxalement il y a dans le même numéro du journal plastic
et reconstructrice surgery un article du docteur texan N.Tanna exerçant à
Dallas, qui traite de toutes les possibilités actuellement connues de faire des
rhinoplastie d'augmentation pour insuffisance d'arête nasale...
On comprend donc l'importance de bien séparer ces deux
concepts, celui où l'on fait un petit geste d'enfoncement d'une bosse nasale,
et l'autre où il faut reconstruire ce qui a été enlevé par excès....
Les matériaux dont on peut se servir pour augmenter un nez
doivent venir du patient lui-même : Ce peut être de l'os (j’aime bien le
prélèvement osseux iliaque, ou une greffe d'une facette cubitale), du cartilage
de l'oreille (personnellement j'utilise le scapha plutôt que la conque), ou
bien encore une membrane épaisse tel le fascia temporal. On a complètement
abandonné le cartilage artificiel ou celui prélevé sur le veau, ou encore celui
dé-spécifié d'un autre humain- à cause des risques de transmission de virus.
c)
La rhinoplastie orientale
Chez les patients d'origine asiatique, il
existe le plus souvent une insuffisance structurelle d'arête ; nos confrères de
ces contrées ont l'habitude dans ces cas d'utiliser des implants en silicone en
forme de L, qui sont faciles à introduire, mais qui peuvent être rejetés dans 5
à 8 % des cas. D'autres matériaux synthétiques existent, chaque opérateur à sa
propre expérience.
e) la rhinoplastie ethnique
Il s'agit de patients de couleur qui ont souvent le nez
épaté, une racine large, les ailes du nez très écartées, une peau épaisse. Leur
demande concerne une apparence plus européenne ce qui implique des opérations
relativement complexes : Le chirurgien doit affiner le nez en réalisant des
ostéotomies latérales, rajouter une structure d'arête (au mieux en prélevant un
greffon osseux), rétrécir les ailes du nez en les réenroulant grâce à une cicatrice
cachée à l'intérieur des narines. Le plus difficile est d'affiner la peau du
nez car on risque de l'abîmer de façon définitive. Néanmoins un affinement de
la pointe du nez reste possible en insérant un petit piquet de cartilage pour
projeter la pointe, technique que nous appelons" un étai
columellaire".
Conclusion
Ces nouvelles techniques de rhinoplastie parvenues dans les
blocs opératoires n’ont pas encore fait toutes leurs preuves en matière de
durabilité dans le temps.
Si l'on pense que la rhinoplastie traditionnelle existe
depuis une centaine d'années, inventée par l'américain ROE et par le Berlinois
JACQUES JOSDEPH, il faut bien se rendre compte que les inconvénients de cette
technique ont mis des dizaines d'années avant d'être surmontées, et que les
solutions de chirurgie de retouche des nez ratés par ces techniques occupent
des livres entiers de recettes opératoires, regroupées en tant que chirurgie
secondaire du nez.
Il est donc encore un peu tôt pour affirmer la supériorité
des techniques avec piézoélectricité ou celles qui sont appelées rhinoplastie
de préservation.
Le conseil est donc pour les patients, même s'ils veulent un
petit geste chirurgical comme par exemple enlever une petite bosse sur le nez,
et rien que cela, de faire confiance à un chirurgien d'expérience quelle
que soit la technique qu'il va vous proposer: En effet il faut minimum
un recul de 10 ans avec l'utilisation d'une technique donnée pour pouvoir affirmer
une stabilité de résultat de 95 %; il semble que quelle que soit la technique
qui vous sera proposée, un taux de retouche de 5 % demeure inaltérable, à cause
des phénomènes non contrôlés de cicatrisation osseuse et fibreuse sous-cutanée.
Il faut voir dans ces nouvelles techniques de rhinoplastie
une tentative de faire des gestes chirurgicaux moins invasifs pour répondre à
la demande du public : Celui-ci souhaite de plus en plus des gestes
chirurgicaux simples, pratiques et si possible en ambulatoire, avec des coûts financiers plus que modérés.
C'EST À LIRE SUR "Mine d'infos":
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👉Ce qu’il faut savoir sur le Botox
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👉REGARDS DE SOIGNANTS : celui du Dr Vladimir Mitz
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