mardi 21 juin 2016

Etienne Caniard : « On a gagné la bataille des idées. Reste à gagner la bataille des acteurs »

Étienne Caniard, président de la Mutualité Française.
Évolution du paysage mutualiste, relation avec les pouvoirs publics, rôle de la Fédération : entretien-bilan Étienne Caniard qui quittera la présidence de la Mutualité Française le jeudi 23 juin.
Tout au long de votre mandat, vous avez placé votre engagement au service de l'accès aux soins pour tous. Quel bilan en tirez-vous aujourd'hui?

Etienne Caniard – Force est de constater que les taux affichés de prise en charge ne permettent pas un accès aux soins équitable pour tous, en raison de la disparité de l'offre et des tarifs. On déplore toujours des dépassements d'honoraires anarchiques et leurs conséquences en restes à charge, mais les pouvoirs publics n'encouragent toujours pas les outils de régulation les plus efficaces comme la contractualisation.

A la Mutualité, nous ne nous sommes pas arc-boutés dans une posture idéologique. Nous avons accepté d'envisager des tarifs supérieurs aux tarifs opposables. Mais il faut qu'ils aient une contrepartie, définie dans un contrat avec les professionnels de santé.

L'adoption de la loi Le Roux, grâce à laquelle nous avons conquis le droit aux réseaux de soins dans les domaines où le financement des complémentaires est majoritaire (comme l'optique), est une avancée importante. Elle permet de démontrer l'intérêt de la contractualisation dans la réduction des restes à charge et la recherche de la qualité. Mais il faut désormais l'adapter à tous les professionnels de santé !

De la même façon, le tiers payant ne sera pleinement efficace que lorsqu'il sera appliqué sur la totalité de la rémunération et donc que les tarifs seront négociés, acceptés et définis à l'avance, par les professionnels et les financeurs.


Hausse des taxes sur les mutuelles, généralisation de la complémentaire santé, tiers payant : votre dialogue avec les pouvoirs publics a été parfois très tendu…

Etienne Caniard – Quand on regarde les sujets de fond abordés par la Mutualité ces cinq dernières années – la régulation, la contractualisation, le rôle des complémentaires –, nous constatons que nous avons beaucoup avancé, souvent convaincus, nous pouvons dire que nous avons "gagné la bataille des idées" chez les spécialistes du secteur. Les pouvoirs publics, eux-mêmes, ont enfin reconnu que les mutuelles étaient devenues indispensables dans le système de protection sociale. Pourtant, ils n'en ont pas tiré toutes les conséquences, c'est-à-dire une vraie généralisation de la complémentaire santé, dirigée vers les publics les plus fragiles et les plus précaires, notamment les personnes âgées, les chômeurs ou les jeunes.

Au-delà, la vision du système de protection sociale reste trop financière et fondée sur la solvabilisation des dépenses, pas assez sur l'organisation, le parcours de soins. Les mutuelles sont particulièrement légitimes sur ces sujets, grâce à la relation de confiance qu'elles entretiennent avec leurs adhérents et leur expérience dans l'offre des soins.  Il faut leur laisser leur place dans la gestion du risque. J'ai l'impression que de plus en plus nombreux sont ceux qui en sont convaincus,  mais que la traduction dans les faits s'est heurtée aux conservatismes, aux jeux d'acteurs qui ont privilégié les solutions de court terme, afin d'éviter tout mécontentement. Après la bataille des idées, il nous reste à gagner la bataille des acteurs.

C'est pourquoi le raidissement des syndicats de professionnels de santé est, pour moi, un sujet de déception. L'écart me semble de plus en plus grand entre l'attitude, les espoirs et les attentes des professionnels de santé, d'un côté, et les postures syndicales, de l'autre. De nombreux exemples le montrent comme l'adhésion au paiement à la performance ou l'émergence de nouveaux modes d'exercice et de rémunération, souvent rejetées par les syndicats mais plébiscitées par les médecins.


Durant votre mandat, les mutuelles ont connu de multiples bouleversements. Fiscalité, Ani, Solvabilité 2 : comment la Fédération a-t-elle accompagné ces mutations ?

Etienne Caniard – Ce sont bien sûr les mesures ponctuelles qui posent problème mais surtout leur accumulation : augmentation de la fiscalité, contraintes prudentielles, diminution des marges techniques liée à une concurrence accrue, et surtout des taux d'intérêt à un niveau historiquement bas. Aujourd'hui, tous ces éléments pénalisent les mutuelles. Il est important que la Fédération joue son rôle de syndicat professionnel en luttant contre ces obstacles. Nous avons obtenu une prise de position très claire de l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) sur le risque de dumping et de sous-tarification des contrats séniors. On ne peut pas imposer à un acteur des règles économiques qui le défavorisent par rapport à ses concurrents et le pénalisent doublement quand il fait preuve de solidarité et de mutualisation !

Si on ne régule pas le marché de la complémentaire santé, on multipliera les exclusions des populations les plus fragiles. Et la conséquence en sera le développement des filets de sécurité qui coûtent très cher à la collectivité.


La banalisation de l'offre des complémentaires santé pèse-t-elle comme une menace sur le modèle mutualiste ?

Etienne Caniard – Nous sommes exposés à une double menace entre des offres qui se banalisent sous l’effet de la concurrence et l'absence de régulation des pouvoirs publics, qui n'ont de cesse de prendre des mesures qui segmentent le marché. Les deux effets cumulés peuvent conduire à une situation catastrophique, moins pour les mutuelles que pour la protection sociale dans son ensemble.
Si, demain, les services d'accompagnement proposés par les complémentaires santé viennent compléter les prestations financières, les mutuelles auront une longueur d'avance. En effet, elles ont noué des relations de confiance fortes et anciennes avec leurs adhérents. Mais pour aller dans cette direction, il faut que l'Etat fixe des objectifs clairs et mette en place des dispositifs incitatifs pour ne pas pénaliser les acteurs les plus vertueux.


Depuis votre arrivée à la FNMF, le paysage des complémentaires santé, marqué par de nombreux regroupements de mutuelles, a considérablement évolué. De quelle façon l'action de la Fédération en a-t-elle été impactée ?

Etienne Caniard – Les regroupements sous toutes leurs formes impactent le rôle et le fonctionnement de la Fédération, qui doit se transformer pour rendre à ses adhérents les services qu'ils attendent. Il revient aussi à la Fédération de promouvoir des valeurs, d'assurer l'unité, de dépasser les logiques d'entreprise pas toujours en phase avec l'intérêt général et les valeurs mutualistes. C'est la dimension "mouvement". Mais cette dimension n'a de sens dans la durée que si les entreprises mutualistes y adhèrent et sont viables économiquement.

La Fédération, et c'est le vœu de l'ensemble des grandes mutuelles, doit être aussi au service des petites mutuelles, qui constituent un tissu très important. Nos modes de gouvernance prennent en compte cette réalité.

Par ailleurs, les "mutuelles 45 indépendantes" ne représentent que les deux-tiers des adhérents de la Mutualité Française. Un tiers de nos adhérents sont désormais des mutuelles qui dépendent de groupes de protection sociale ou des mutuelles d'assurance. Ce ne sera pas sans conséquence sur le périmètre de la Fédération, avec une adaptation des règles d'adhésion et de nouveaux services à destination des acteurs pour lesquels l'assurance santé n'est pas l'activité dominante. La Mutualité Française va devoir procéder à une reconstruction de son identité et s'adapter aux évolutions de son environnement dans le respect de ses valeurs.


Le chantier du service social rendu, que vous avez initié durant votre mandat, n'a pas totalement abouti. Est-ce un regret ?

Etienne Caniard – C'est un regret au sens où j'aurais voulu rendre cet élément plus visible. Mais c'est un échec relatif car notre valeur ajoutée est une réalité. Notre discours pour promouvoir la Mutualité n'a cessé de s'appuyer dessus. Nous n'avons certes pas pu formellement mener ce projet à son terme mais la réalité s'impose : les mutuelles rendent un service social plus important que les autres complémentaires santé et nous le démontrons tous les jours.

Je pense par exemple aux cotisations individuelles rapportées à l'âge (92% des contrats des mutuelles ne progressent pas plus vite que l'âge) qui ont été mises en évidence dans une étude de la Drees. C'est une preuve incontestable du service social rendu, probablement faut-il le rendre tout simplement mieux perceptible.

Propos recueillis par Sophie Lecerf © Agence fédérale d’information mutualiste (Afim)

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